医保DRG政策下数据分析与挖掘助力医院精细化管理
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该矩阵根据超支结余和病组RW值（以2.0为原点）进行分析，按照病组所处的象限提供具体管理措施。
03-重点病组超支结余情况
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DRG分 组
DRG分组名称
RW
基准点 数
差异系 数
病例数
次均费用 (元)
地费区(均元)平院均天住数地均区天住平数院高倍占率比低倍占率比
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
2021-03-05 2021-03-11 BX29 颅神经/周围神经疾患 内科
2021-03-05 2021-03-09 2021-06-06 2021-06-13
BX29 颅神经/周围神经疾患 内科
NZ13
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
0.6146 61.46 1.1437
208 13,350 8,708
14.0
9.19 11.06% 25.96% 14.17%
0.76%
-5,400
-112.32
37.98%
康复医学科 , 脑病中心(神经 外科) , 儿科
BR21
脑缺血性疾患，伴严重并发 1.1161 111.61 1.2363
症与合并症
规模扩张型 粗放管理 投资医院发展建设
规范化、精细化、科学化
质量效益型 精细管理 扩大分配，提高待遇
01
建立现代医院 管理体系
02
以质量和创新 为基础的学科 管理
03
突显公益性的 运营管理体系
04
信息化、系统 性和连续性的 流程管理
05
建立高质量的 内涵文化管理
精细化运营管理多棱镜
学科、病种、日间手术、 基础病组……
BR23
脑缺血性疾患，伴一般并发 症与合并症
0.7204
72.04 1.2156
293 15,382 10,208
16.1
16.54
6.48%
5.46% 24.20%
1.78%
-4,443
-130.17
37.54%
脑病中心(神经内科) , 老年 病科9F , 老年病科11F
XT39 其他影响健康状态的因素
-1,789
结核病诊疗中心5F , 结核病
-77.81 2.07% 诊疗中心3F , 结核病诊疗中
心2F
超支前10病组（不含AH19、LL11和LL13病组）次均费用均高于地区均费，费用水平偏高。 大部分病组高低倍率占比较高，病例类型结构欠佳。 大部分病组15日再入院率偏高。 病组超支科室分布较集中。 AH19病组超支最高，超支金额为392.88万元，超支主要分布在结核ICU、ICU（重症医学科）和急诊医学科。
0.7717
77.17 1.2425
552 15,170 10,934
13.3
8.32
0.00%
0.18% 28.49% 16.80%
-2,927
-161.57
0.18%
肛肠外科 疝)
,
普通外科(胃肠、
IB21
脊柱融合手术，伴严重并发 症与合并症
6.2462 624.62 1.1497
82 114,252 88,507 37.7 29.75 18.29% 0.00% 14.14% 40.97% -17,949 -147.18 0.00% 骨 科 , 结 核 ICU
03-病例类型超支结余情况
我院主要超支病例类型为高倍率病例，占比2.25%，共计超支1433.22万元，次均超支22641.64元。 与20年相比，我院正常病例结余增加了554.97万元，并且高倍率病例超支减少了683.94万元，但低倍率病例超支增加了约60万元。
03-科室发展矩阵
02-超支前10的科室
193 23,625 15,815
19.4 21.55 16.58% 2.07% 29.47% 4.28% -4,979
脑病中心(神经内科) , 脑病
-96.09 47.67%中心(神经外科) , 心血管内
科
GF15
肛管、肛门及肛周手术，不 伴并发症与合并症
0.6878
68.78 1.2425
193 15,098 9,746
NZ13 NZ13 NZ13 NZ13 NZ13 NZ13 NZ13
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
-176.21
68.37%
康复医学科 , 脑病中心(神经 内科) , 脑病中心(神经外科)
呼吸与危重症医学科 , 呼吸
10.96 4.25% 3.93% 25.71% 3.65% -2,740 -174.23 7.70%与危重症医学科（2-8区） ,
结核病诊疗中心2F
GF13
肛管、肛门及肛周手术，伴 一般并发症与合并症
——《关于启动南平市DRG付费试点模拟试运行的通知》发布时间：2020年10月29日
二、医院精细化管理的挑战
医院管理面临的新挑战
病源之争
统筹区扩大导致异地竞争 同病同价导致不同等级间竞争 同一统筹区的病源流转缺乏数
据参考
学科发展再评估
重点和优势学科应结合DRG 指标评价才更有核心竞争力
随着医疗技术升级和消费升 级，我们的新优势在哪里？
超支结余原因分析
医院 科室 病组
病例类型分析
DRG病组高、低倍率、正常病例分布，及对 超支结余的影响
分
费用结构分析
医院、科室、病组费用结构分析及各费用项 对超支的影响
析 维
医疗效率分析
费用效率、时间效率、资源效率对超支结余 的影响
度
病组组合分析
病组结构的选择对医院、科室及医疗组超支 结余的影响
临床路径分析
临床路径的优化影响诊疗效率、质量，进而 影响超支结余
其 他
病案质量、分组规则等
病案质量、分组规则直接影响病例DRG 分组，进而影响医院超支结余
08-超支病例有主手术分入内科组
序号
病案号
11 00886217 12 00899410 13 00902715 14 00902966 15 00896171 16 00904700 17 00906313 18 00880919 19 00880899 20 00896903
商保蛋糕怎么获得？
超支结余的病理分析
超支结余是良性还是恶性？ 超支病组的问题靶点？ 能否有最佳实践可以参考？ 如何与绩效挂钩？
医保监管高压常态化
监管规则变化快如何适应？ 医保风控如何智能化？
绩效DRG&医保DRG
两套体系有什么不同？ 面子和里子哪个重要？ 临床如何执行？
高质量发展运营理念
药占比
耗占比
次均超 支结余
(元)
超支结余 (万元)
15日再 入院率
主要超支科室
ES13
呼吸系统结核，伴一般并发 症与合并症
0.8424
84.24 1.0960
1346 12,830 11,936
结核病诊疗中心2F , 结核病
12.3 13.80 2.08% 10.77% 27.42% 3.38% -1,778 -239.32 1.34%诊疗中心3F , 结核病诊疗中
医保DRG政策下， 数据分析与挖掘助力医院 精细化管理
目录
一、DRG医保支付政策的影响
二、医院精细化管理的挑战 三、DRG运营分析数据案例
1. 医院整体运营分析 2. 医保超支原因分析 3. DRG标杆值及其应用 4. 学科发展分析
四、Research：探索、应用、赋能
一、DRG医保支付政策的影响
入院时间 出院时间 DRG分组
DRG分组名称
病组类型 病例类型
主诊断
主手术
住院天数
医疗总费用 (元)
手术费 (元)
超支结余 金额(元)
2021-04-07 2021-04-14 2021-06-21 2021-06-27 2021-07-07 2021-07-13 2021-07-11 2021-07-18 2021-06-06 2021-06-14 2021-07-18 2021-07-24 2021-07-26 2021-08-02
5、南平市医保DRG政策推进
试点医院：南平市第一医院、建阳第一医院、邵武市立医院、武夷山市立医院、建瓯市立医院（5家） 时间及范围：2020年11月1日起5家试点医院实施模拟试运行 预算方式：总额预算 分组方案：CHS-DRG分组，组数：618组 付费方式：费率法 另行支付：住院天数≥60天不纳入DRG付费管理。 病例类型：正常入组病例、费用极高病例、费用极低病例。 处罚：分解住院、诊断升级、低标准入院、院外购药、减少服务、不合理使用药品耗材等违规行为。 其他方面：
1.将入组率、三四级手术率、重症病人比例、次均费用、实际报销比、以及医疗服务质量、合理用药、参保人员满 意度、举报投诉等方面的情况纳入考核指标体系。 2. 鼓励发展核心技术，以提高系数方式在权重上予以倾斜。 3. 将编码准确率作为考核指标，体现在月度结算和年度风险金清算中，对于故意错编、提高诊断的，要按照骗保予 以严肃处理。
除结核病诊疗中心5F和结核病诊疗中心2F外，超支科室费用消耗指数较高。 超支科室高低倍率占比较高，病例类型结构不合理。 大部分科室15日再入院率较高。 结核病诊疗中心5F和结核病诊疗中心2F虽然费用水平不高，但低倍率病例占比较高，拉低费用水平的同时降低了拨付金额，最终还是超支。
02-DRG病组发展矩阵
数据精准分析，提升数据价值，给决策提供科学理性依据，提升医院经营决策效率 多层次多样化分析模型，为医院战略发展提供决策支撑
不同政策阶段数据分析能力
政策初期
数据准确性
分组器准 病案规则准
结算初期
数据服务能力
系统专业的数据分析报告 和医院日常管理紧密联系
平稳运行期
数据研究能力
临床路径和资源配置类结构性 数据深度专题分析或者研究课题
组织管理和制度建设：5分 病案质量与目录管理：27分 服务能力：6分 行为规范：22分 质量管理：10分 资源使用效率：10分 费用控制：10分 指令性任务：10分
01-医院DRG运营概况
02-DRG医保超支结余变化趋势
我院2021年01~09月，总结余406.41万元，次均结余144.33元；从趋势来看，我院2021年01-04月均为结余状态；但从05月后，有一定的超 支，直至09月略有结余，这与5月份点值下降有一定的关联。
正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例
子宫颈上皮内瘤变 腹腔镜下子宫改 III级[CINIII级] 良广泛性切除术
子宫多发性平滑肌 腹腔镜子宫病损
瘤
切除术
子宫颈上皮内瘤变 腹腔镜下子宫改 III级[CINIII级] 良广泛性切除术
病组管理
费用管理
药耗控制、费用结构、 高值耗材、 麻醉费用……
临床路径、诊疗流程、 预约管理、术前检查……
流程管理
资源管理
床位分配、手术室排程、 护士排班、资源效率……
构建数字化运营体系
“加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的 监测体系”
——支付改革三年行动计划
管理模式：流程驱动——数据驱动
心5F
XR29 ES23
其他康复治疗
呼吸系统感染/炎症，伴一 般并发症与合并症
1.3955 139.55 1.1223 0.6052 60.52 1.1617
294 25,381 19,774 636 12,014 8,576
21.5 9.3
36.98
9.18%
6.12% 17.72%
2.75%
-5,994
抓扩面、建机制、打基础、推协同
国家医保局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知
1、抓扩面——实现四个全面覆盖
局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展
2、建机制——推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展
3、打基础——夯实基础，确保支付方式改革行稳致远
4、推协同——推进医疗机构协同改革
13.3 6.96 0.00% 0.00% 28.47%17.56% -4,135 -79.与合并症
1.2501 125.01 1.0766
435 19,718 17,713 16.3 16.78 11.03% 10.11% 33.84% 3.92%
三、DRG运营分析数据案例
多维度分析模 块
数据分析（月度、季度、半年、年度）
01
超支结余分析（全院、 科室、病组和患者类型）
02
不同病例类型的超支结 余分析(高低倍率病例）
03
超支结余的原因分析
04
基于DRG预付费的学科 发展分析
05
重点学科和病组分析
06
病组在院科际间的标杆 分析
2021年9月24日下发《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法 （试行）》的通知
03-重点病组超支结余情况
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DRG分 组
DRG分组名称
RW
基准点 数
差异系 数
病例数
次均费用 (元)
地费区(均元)平院均天住数地均区天住平数院高倍占率比低倍占率比
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
2021-03-05 2021-03-11 BX29 颅神经/周围神经疾患 内科
2021-03-05 2021-03-09 2021-06-06 2021-06-13
BX29 颅神经/周围神经疾患 内科
NZ13
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
0.6146 61.46 1.1437
208 13,350 8,708
14.0
9.19 11.06% 25.96% 14.17%
0.76%
-5,400
-112.32
37.98%
康复医学科 , 脑病中心(神经 外科) , 儿科
BR21
脑缺血性疾患，伴严重并发 1.1161 111.61 1.2363
症与合并症
规模扩张型 粗放管理 投资医院发展建设
规范化、精细化、科学化
质量效益型 精细管理 扩大分配，提高待遇
01
建立现代医院 管理体系
02
以质量和创新 为基础的学科 管理
03
突显公益性的 运营管理体系
04
信息化、系统 性和连续性的 流程管理
05
建立高质量的 内涵文化管理
精细化运营管理多棱镜
学科、病种、日间手术、 基础病组……
BR23
脑缺血性疾患，伴一般并发 症与合并症
0.7204
72.04 1.2156
293 15,382 10,208
16.1
16.54
6.48%
5.46% 24.20%
1.78%
-4,443
-130.17
37.54%
脑病中心(神经内科) , 老年 病科9F , 老年病科11F
XT39 其他影响健康状态的因素
-1,789
结核病诊疗中心5F , 结核病
-77.81 2.07% 诊疗中心3F , 结核病诊疗中
心2F
超支前10病组（不含AH19、LL11和LL13病组）次均费用均高于地区均费，费用水平偏高。 大部分病组高低倍率占比较高，病例类型结构欠佳。 大部分病组15日再入院率偏高。 病组超支科室分布较集中。 AH19病组超支最高，超支金额为392.88万元，超支主要分布在结核ICU、ICU（重症医学科）和急诊医学科。
0.7717
77.17 1.2425
552 15,170 10,934
13.3
8.32
0.00%
0.18% 28.49% 16.80%
-2,927
-161.57
0.18%
肛肠外科 疝)
,
普通外科(胃肠、
IB21
脊柱融合手术，伴严重并发 症与合并症
6.2462 624.62 1.1497
82 114,252 88,507 37.7 29.75 18.29% 0.00% 14.14% 40.97% -17,949 -147.18 0.00% 骨 科 , 结 核 ICU
03-病例类型超支结余情况
我院主要超支病例类型为高倍率病例，占比2.25%，共计超支1433.22万元，次均超支22641.64元。 与20年相比，我院正常病例结余增加了554.97万元，并且高倍率病例超支减少了683.94万元，但低倍率病例超支增加了约60万元。
03-科室发展矩阵
02-超支前10的科室
193 23,625 15,815
19.4 21.55 16.58% 2.07% 29.47% 4.28% -4,979
脑病中心(神经内科) , 脑病
-96.09 47.67%中心(神经外科) , 心血管内
科
GF15
肛管、肛门及肛周手术，不 伴并发症与合并症
0.6878
68.78 1.2425
193 15,098 9,746
NZ13 NZ13 NZ13 NZ13 NZ13 NZ13 NZ13
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
内科
女性生殖系统其他疾患， 伴并发症或合并症
-176.21
68.37%
康复医学科 , 脑病中心(神经 内科) , 脑病中心(神经外科)
呼吸与危重症医学科 , 呼吸
10.96 4.25% 3.93% 25.71% 3.65% -2,740 -174.23 7.70%与危重症医学科（2-8区） ,
结核病诊疗中心2F
GF13
肛管、肛门及肛周手术，伴 一般并发症与合并症
——《关于启动南平市DRG付费试点模拟试运行的通知》发布时间：2020年10月29日
二、医院精细化管理的挑战
医院管理面临的新挑战
病源之争
统筹区扩大导致异地竞争 同病同价导致不同等级间竞争 同一统筹区的病源流转缺乏数
据参考
学科发展再评估
重点和优势学科应结合DRG 指标评价才更有核心竞争力
随着医疗技术升级和消费升 级，我们的新优势在哪里？
超支结余原因分析
医院 科室 病组
病例类型分析
DRG病组高、低倍率、正常病例分布，及对 超支结余的影响
分
费用结构分析
医院、科室、病组费用结构分析及各费用项 对超支的影响
析 维
医疗效率分析
费用效率、时间效率、资源效率对超支结余 的影响
度
病组组合分析
病组结构的选择对医院、科室及医疗组超支 结余的影响
临床路径分析
临床路径的优化影响诊疗效率、质量，进而 影响超支结余
其 他
病案质量、分组规则等
病案质量、分组规则直接影响病例DRG 分组，进而影响医院超支结余
08-超支病例有主手术分入内科组
序号
病案号
11 00886217 12 00899410 13 00902715 14 00902966 15 00896171 16 00904700 17 00906313 18 00880919 19 00880899 20 00896903
商保蛋糕怎么获得？
超支结余的病理分析
超支结余是良性还是恶性？ 超支病组的问题靶点？ 能否有最佳实践可以参考？ 如何与绩效挂钩？
医保监管高压常态化
监管规则变化快如何适应？ 医保风控如何智能化？
绩效DRG&医保DRG
两套体系有什么不同？ 面子和里子哪个重要？ 临床如何执行？
高质量发展运营理念
药占比
耗占比
次均超 支结余
(元)
超支结余 (万元)
15日再 入院率
主要超支科室
ES13
呼吸系统结核，伴一般并发 症与合并症
0.8424
84.24 1.0960
1346 12,830 11,936
结核病诊疗中心2F , 结核病
12.3 13.80 2.08% 10.77% 27.42% 3.38% -1,778 -239.32 1.34%诊疗中心3F , 结核病诊疗中
医保DRG政策下， 数据分析与挖掘助力医院 精细化管理
目录
一、DRG医保支付政策的影响
二、医院精细化管理的挑战 三、DRG运营分析数据案例
1. 医院整体运营分析 2. 医保超支原因分析 3. DRG标杆值及其应用 4. 学科发展分析
四、Research：探索、应用、赋能
一、DRG医保支付政策的影响
入院时间 出院时间 DRG分组
DRG分组名称
病组类型 病例类型
主诊断
主手术
住院天数
医疗总费用 (元)
手术费 (元)
超支结余 金额(元)
2021-04-07 2021-04-14 2021-06-21 2021-06-27 2021-07-07 2021-07-13 2021-07-11 2021-07-18 2021-06-06 2021-06-14 2021-07-18 2021-07-24 2021-07-26 2021-08-02
5、南平市医保DRG政策推进
试点医院：南平市第一医院、建阳第一医院、邵武市立医院、武夷山市立医院、建瓯市立医院（5家） 时间及范围：2020年11月1日起5家试点医院实施模拟试运行 预算方式：总额预算 分组方案：CHS-DRG分组，组数：618组 付费方式：费率法 另行支付：住院天数≥60天不纳入DRG付费管理。 病例类型：正常入组病例、费用极高病例、费用极低病例。 处罚：分解住院、诊断升级、低标准入院、院外购药、减少服务、不合理使用药品耗材等违规行为。 其他方面：
1.将入组率、三四级手术率、重症病人比例、次均费用、实际报销比、以及医疗服务质量、合理用药、参保人员满 意度、举报投诉等方面的情况纳入考核指标体系。 2. 鼓励发展核心技术，以提高系数方式在权重上予以倾斜。 3. 将编码准确率作为考核指标，体现在月度结算和年度风险金清算中，对于故意错编、提高诊断的，要按照骗保予 以严肃处理。
除结核病诊疗中心5F和结核病诊疗中心2F外，超支科室费用消耗指数较高。 超支科室高低倍率占比较高，病例类型结构不合理。 大部分科室15日再入院率较高。 结核病诊疗中心5F和结核病诊疗中心2F虽然费用水平不高，但低倍率病例占比较高，拉低费用水平的同时降低了拨付金额，最终还是超支。
02-DRG病组发展矩阵
数据精准分析，提升数据价值，给决策提供科学理性依据，提升医院经营决策效率 多层次多样化分析模型，为医院战略发展提供决策支撑
不同政策阶段数据分析能力
政策初期
数据准确性
分组器准 病案规则准
结算初期
数据服务能力
系统专业的数据分析报告 和医院日常管理紧密联系
平稳运行期
数据研究能力
临床路径和资源配置类结构性 数据深度专题分析或者研究课题
组织管理和制度建设：5分 病案质量与目录管理：27分 服务能力：6分 行为规范：22分 质量管理：10分 资源使用效率：10分 费用控制：10分 指令性任务：10分
01-医院DRG运营概况
02-DRG医保超支结余变化趋势
我院2021年01~09月，总结余406.41万元，次均结余144.33元；从趋势来看，我院2021年01-04月均为结余状态；但从05月后，有一定的超 支，直至09月略有结余，这与5月份点值下降有一定的关联。
正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例 正常病例
子宫颈上皮内瘤变 腹腔镜下子宫改 III级[CINIII级] 良广泛性切除术
子宫多发性平滑肌 腹腔镜子宫病损
瘤
切除术
子宫颈上皮内瘤变 腹腔镜下子宫改 III级[CINIII级] 良广泛性切除术
病组管理
费用管理
药耗控制、费用结构、 高值耗材、 麻醉费用……
临床路径、诊疗流程、 预约管理、术前检查……
流程管理
资源管理
床位分配、手术室排程、 护士排班、资源效率……
构建数字化运营体系
“加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的 监测体系”
——支付改革三年行动计划
管理模式：流程驱动——数据驱动
心5F
XR29 ES23
其他康复治疗
呼吸系统感染/炎症，伴一 般并发症与合并症
1.3955 139.55 1.1223 0.6052 60.52 1.1617
294 25,381 19,774 636 12,014 8,576
21.5 9.3
36.98
9.18%
6.12% 17.72%
2.75%
-5,994
抓扩面、建机制、打基础、推协同
国家医保局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知
1、抓扩面——实现四个全面覆盖
局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展
2、建机制——推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展
3、打基础——夯实基础，确保支付方式改革行稳致远
4、推协同——推进医疗机构协同改革
13.3 6.96 0.00% 0.00% 28.47%17.56% -4,135 -79.与合并症
1.2501 125.01 1.0766
435 19,718 17,713 16.3 16.78 11.03% 10.11% 33.84% 3.92%
三、DRG运营分析数据案例
多维度分析模 块
数据分析（月度、季度、半年、年度）
01
超支结余分析（全院、 科室、病组和患者类型）
02
不同病例类型的超支结 余分析(高低倍率病例）
03
超支结余的原因分析
04
基于DRG预付费的学科 发展分析
05
重点学科和病组分析
06
病组在院科际间的标杆 分析
2021年9月24日下发《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法 （试行）》的通知