临床不合理用药分析医学知识讲座培训课件

临床不合理用药分析医学知识讲座
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药物相互拮抗
案例4-5
停用卡托普利，改为硝苯地平缓释片 20mg ，口服，每日2次。
用药 ①卡托普利25毫克，口服，每天3次， ②布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。
或停用布洛芬缓释胶囊，改为风湿骨 痛胶囊
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消化系统疾病联合用药不合理
第一部分 概述
临床不合理用药危害 临床不合理用药现状
临床上，不合理用药时有发生，轻者疗 效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情 加重或导致药源性疾病，以致死亡，不 合理用药已成为威胁患者健康的杀手。
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第一部分 概述
临床不合理用药危害
临床不合理用药现状
世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3是死
分析 患者为老年男性，需考虑到其肝肾功能
和病理情况。改为山莨菪碱 10mg prn 诺氟沙星 0.2g 每日2次
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老年人用药特殊性
案例2-2
患者，男，63岁，就诊时血压190/120mmHg， 心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿 蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。 患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m2。
断为风湿性关节炎，高血压。
用药
①卡托普利25毫克，口服，每天3次， ②布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。治 疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控 制不好。
分析
非甾体抗炎药布洛芬通过抑制前列腺素的
合成发挥治疗作用，ACEI类药物通过促进
前列腺素的合成与释放发挥降压作用，二
者联用可相互拮抗。
用药 ①倍他乐克25mg，口服，每日两次； ②氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次； 用药后患者血压仍在150/100mmHg左右； 1周后空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，
LDL3.40 mmol/L，均有升高。
β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代
谢的影响；ARB类降压药的应用。停用
于不合理用药，而不是疾病的本身。国内不合理
用药也相当严重，占用药患者的12%～30%，药
疗事故占医疗事故的30%，美国有人统计死亡病
例中有30%以上是由药疗事故造成的。2011年4
月，国家食品药品监管局发布2010年药品不良反
应年度报告，共有69万起，呈逐年增加趋势。
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次，口服；
②双氯芬酸钠栓 50mg×12粒，每次1粒，每日
2次，塞入肛门；
不必使用
③扶他林 15g×1支，适量涂于患处，每日3～4
次，外用。
分析
处方使用药物通用名；双氯芬酸钠栓 和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸， 属重复用药。
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配伍不当
配伍禁忌
溶媒选用不当
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分析
奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成 硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去
长效缓释作用。停用奥美拉唑改为枸橼酸铋 钾冲剂 110mg ，口服，每日4次。
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女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有
高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊
药物相互拮抗
案例4-5
用药
①美托洛尔50mg，口服，每日两次；
②厄贝沙坦150mg，口服，每日1次；
③呋噻米片20mg，口服，每日两次。
尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍150-
160/90-分95析mmHg，控制不理想。
肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；β受
体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨
氯地平5mg 每日1次 或卡维地洛 25mg 每日1
泮托拉唑、奥美拉唑选用5%葡萄糖注射液 500 ml稀释而产生淡红色沉淀反应。
配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。红霉 素1.0 g + 5%葡萄糖注射液100 ml静滴，浓度过 大，易造成静脉炎。
此外，中药注射剂成分复杂，宜根据说明书选 择合适的溶媒,否则容易导致不良反应增加。
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配伍不当
配伍禁忌
维生素C与维生素K1， 维生素C与胰岛素， 地塞米松与葡萄糖酸钙， 地塞米松与维生素B6注射液， 6-氨基酸注射液-848与止血敏注射液 脂肪乳与氯化钾注射液
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配伍不当
溶媒选用不当
培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用0.9%氯 化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物；
改为每日1次 或加用卡托普利或缬沙坦
分析
左旋氨氯地平为长效制剂，每天用药一次即
可，如单用疗效不佳，可与ACEI或ARB类合用。
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用法用量不合理
案例3-3
患者，女，72岁，诊断为高胆固醇血症、 单纯性肥胖症。 改为4mg 或10mg 规格
用药
①洛伐他汀胶囊 20mg×12粒×2盒，每日1粒， 口服； ②消胆胺散 4g×12袋×2盒，每次1袋，每日3 次，口服。
用药
改为枸橼酸铋钾或硫糖铝。
①奥美拉唑，20mg，bid
②琥珀酸亚铁，0.2g，tid
分析 胃酸可增加铁剂溶解度助于其吸收，与
抑酸剂合用会降低疗效。对于合并贫血的 患者，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。
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其他不合理联用
抗生素+微生态制剂 抗生素+柳氮磺胺吡啶 抗生素+思密达 思密达+微生态制剂 西沙必利+抗抑郁药
如：感冒发热用药、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去 甲万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类
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老年人用药特殊性
案例2-1
王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊断 为急性胃肠炎。
用药 ①阿托品 0.3 mg×10 用法：0.6 mg 口服 3次/d ②诺氟沙星 0.2g×24 用法：0.4 g /次 口服 2次/d
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药物配伍不当
案例4-3
某女，40岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。
用药
青霉素钠注射剂 800万U 5%碳酸氢钠注射液 100 ml ×2 10%葡萄糖注射液 250 ml 用法：静滴，1次 / d
青霉素钠注射剂 800万U
生理盐水
250ml
5%碳酸氢钠注射液 100 ml
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药物配伍不当
案例4-3
某女，40岁，发热数日，伴代谢性酸中毒。
用药
青霉素钠注射剂 800万U 5%碳酸氢钠注射液 100 ml ×2 10%葡萄糖注射液 250 ml 用法：静滴，1次 / d
分析 青霉素钠在水溶液PH 6-6.5时最稳定，如
果低于5或超过8时极易分解。与5%碳酸氢 钠混合使用，混合可分解失活，应分别注射。
10%葡萄糖注射液 250 ml
用法：静滴，1次 / d
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药物相互拮抗
常见原因
两种药物作用在同一作用部位 或 受体上发生竞争。 体内过程相互影响 药物效应拮抗
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药物相互拮抗
案例4-4
男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。
用药
①奥美拉唑20毫克，口服，每日两次； ②硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。 患者用药后血压波动，控制不好。
倍他乐克改为氯沙坦 50mg 每日1次氢
氯噻嗪 12.5mg，口服，每日2次
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用法、用量不合理
l 剂型使用不正确 • 阿司匹林肠溶片 、康泰克 胶囊、甲硝唑片剂用作栓 剂、含化片口服、多酶片 嚼服
l 用药剂量不合理 • 如多西环素 、氟康唑胶囊
l 给药时间不合理 • 如调血脂药辛伐他汀
分析 黏膜保护剂硫糖铝需要在酸性环境中才能
发挥药效。而抑酸剂会影响其药效。如果确 需合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小 时或后1 小时用药。
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抑酸剂+铁剂
案例4-8
患者，男，35岁，腹痛1个月，因近3日排黑
便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB）
97g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。
第二部分 原因及具体案例分析
选药不恰当
未严格掌握药物适应证，是选药不当 的主要原因。
如上呼吸道感染、痛风性关节炎
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患者，女，28岁，2日前受凉后出现鼻塞、 流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3℃，诊断为 感冒。
选药不恰当
案例1-1
用药
①头孢噻肟钠2g + 生理盐水250ml，每日2次， 静脉滴注；
次
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忽视老年人和儿童用药的特殊性
l 老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退， 对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药 不当易发生不良反应。
如：抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药
l 儿童：机体各组织器官发育不完善，生理功能尚未成 熟，解毒功能较差，对药物耐受力差。
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其他不合理联用
抗生素+微生态制剂
原则上任何1种微生态制剂都不宜与抗生素同时 服用,如须同时应用,可错开给药时间,或首先应 用抗生素控制感染后,再选用微生态制剂调节菌 群失调。
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其他不合理联用
抗生素+柳氮磺胺吡啶
柳氮磺吡啶与抗生素同时应用, 会使 肠道细菌量减少,影响其分解产生5-氨基 水杨酸 ，降低疗效，不宜同服。
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联合用药不合理
l 重复用药 l 药物配伍不当
包括配伍禁忌和溶媒选用不当
l 药物间相互拮抗 l 药物联用加重副作用 l 不合理的中西药联用
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重复用药
案例4-1
男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。 检验尿蛋白（+）。
处方 ①硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次； ②卡托普利25毫克，口服，每日3次； 不必使用 ③缬沙坦80毫克，口服，每日1次。
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用法用量不合理
案例3-1
男性患者，49岁，高血压。 用药
将20mg硝苯地平缓释片掰开，分成10mg， 口服，3次/日。
硝苯地平缓释片 10mg 每日2次
分析 注意硝苯地平缓释制剂的用法和用量。
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用法用量不合理
案例3-2
女性患者，62岁，高血压。 用药 左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日两次。
③双氢克尿噻12.5mg，口服，每日两次。 用药3天后患者呼吸困难加重。
分析
β受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高
血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛
尔为缬沙坦 80mg，口服，每日1次
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选药不恰当
案例1-3
女性患者，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血 压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮 15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐 350mmol/L。
分析
ห้องสมุดไป่ตู้
钙拮抗剂硝苯地平与ACEI类药物合用
可增强降压效果；ACEI与ARB合用均作用
于血管紧张素-醛固酮系统，虽可使血压进
一步降低，但也可明显增加不良反应事件
（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。
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重复用药
案例4-2
患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。
处方
①醋酸强的松片 5mg×30片，每次2片，每日3
分析 洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，
降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需 注意用量和用药时间。
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联合用药不合理
随着药学事业的发展，研制出的新药不断推向临床， 临床用药的处方更趋复杂，联合用药为常见的给药方 式。
联合用药要考虑到各种药物的理化性质，配伍是否恰 当；否则，会造成血药浓度的波动高于或低于有效的 血药浓度范围，降效或未达到预期的治疗目的。另外， 因各种药物都有其固有的独特作用，联合用药可产生 协同作用、拮抗作用，所以作为药师除了熟悉常用药 物的作用、用法、适应症，也要熟悉药物的不良反和 禁忌证。
②酚麻美敏片12片×1盒，每次1片，每日3次， 口服。
分析 感冒多为病毒感染，一般不主张使用抗生
素；对症用药。改为
复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 1粒 bid 口服
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选药不恰当
案例1-2
患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢 性阻塞性肺气肿（COPD）。
用药
①地高辛0.125mg，口服，每日1次； ②美托洛尔（倍他乐克）50mg，口服，每日 两次；
消化系统疾病为常见病和多发病，以消化系统 疾病用药为例，分析一下常见的药物相互拮抗 致药效降低的案例。
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抑酸剂+黏膜保护剂
案例4-6
患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院。 胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2期）。 用药 ①法莫替丁，20mg，bid ②硫糖铝混悬液，10ml，tid