打印病历授权书模板

授权人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
性别：（性别）
年龄：（年龄）
住址：（住址）
联系电话：（联系电话）
受权人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
性别：（性别）
年龄：（年龄）
住址：（住址）
联系电话：（联系电话）
鉴于授权人因工作、学习或其他原因需要打印本人病历，为保障授权人权益，现授权受权人打印本人病历，具体如下：
一、授权事项
1. 受权人有权在授权人同意的情况下，打印本人病历。

2. 受权人打印病历时，需出示本人身份证原件及复印件，并填写《打印病历授权书》。

3. 受权人打印病历时，应遵守国家相关法律法规，不得泄露授权人隐私。

二、授权范围
1. 受权人打印的病历范围包括但不限于：门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等。

2. 受权人打印病历时，应按照医院规定，不得擅自更改病历内容。

三、授权期限
1. 本授权书自签字之日起生效，有效期为【】，期满后自动失效。

2. 如需续签，授权人应在期满前【】日内与受权人协商，重新签订授权书。

四、授权撤销
1. 在授权期限内，如授权人认为受权人存在违规行为，可随时撤销授权。

2. 授权人撤销授权时，应书面通知受权人，并要求其立即停止打印病历。

五、其他事项
1. 本授权书一式两份，授权人、受权人各执一份，具有同等法律效力。

2. 如因授权人原因导致病历打印出现错误，由授权人承担相应责任。

3. 如因受权人原因导致病历泄露，由受权人承担相应责任。

4. 本授权书未尽事宜，可由授权人、受权人另行协商解决。

授权人（签字）：
受权人（签字）：
签订日期：____年____月____日
附件：
1. 身份证复印件
2. 病历复印件
注：本模板仅供参考，具体授权事项及范围可根据实际情况进行调整。