胃肠道间质瘤的临床诊断与外科治疗

胃肠道间质瘤的临床诊断与外科治疗
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2002年7月-2009年2月经手术后病理诊断证实的48例胃肠道间质瘤(GIST)患者的临床和病理资料进行分析。

本组男性29例,女性19例,平均年龄55.2岁(18-73岁)。

病灶发生于多处部位,以胃部、小肠最多见,本组患者包括胃26例(54.1%)、小肠13例(27.0%)、大肠7例(14.5%)、肠系膜2例(4.1%)。

将GIST 各参数之间的关系进行统计分析。

1.2 临床表现
48例GIST患者从出现症状到来院就诊时间为2天~2年,其中1个月者6例,1~6个月者22例,6个月~2年者20例,发病时症状和体征主要有腹痛16例、贫血12例、黑便9例、腹部肿块7例、腹胀5例,乏力、恶心、呕吐各4例,厌食、便秘各3例,腹泻、腹水、进食困难各1例。

1.3 术前辅助检查
48例中,腹部B超检查48例;超声内镜检查32例;胃肠钡剂造影33例;MRI检查8例;36例行CT检查。

1.4 病理检查
GIST良、恶性判别采用Lewin的标准:即将GIST的恶性指标
分为肯定恶性指标和潜在恶性指标,从而将GIST分为良性间质瘤(无恶性指标)、潜在恶性间质瘤(仅具备1项潜在恶性指标)、恶性间质瘤(具备1项肯定恶性指标或2项以上潜在恶性指标)。

肯定恶性指标为:①远处转移(经病理证实);②浸润邻近脏器。

潜在恶性指标包括:①胃间质瘤 5.5cm,肠间质瘤②胃间质瘤核分裂数5/50HPF,肠间质瘤只要出现核分裂,就具有潜在恶性;③肿瘤坏死明显;④核异性大;⑤细胞密度大;⑥镜下可见粘膜固有层或血管浸润;⑦上皮样间质瘤中出现腺泡状结构或细胞球结构。

有研究结果认为,GIST的良性、交界性及恶性病例的分布与部位有关,GIST 发生在胃或肿瘤直径5cm者常为良性,发生于小肠、体积大的多为恶性。

由此看来,肿瘤发生部位与良恶性性质密切相关。

2 胃肠道间质瘤的临床特点
GIST占消化道恶性肿瘤的2. 2%,年发病率为百万分之二十,主要发患者群在40-75岁,中位年龄58岁,男性稍多于女性。

多发于胃和小肠;其中发生于胃52%～58%,小肠25%～35%,结直肠2.5%～11%,食管0～5%。

GIST的临床表现缺乏特异性。

最多见的症状为不明原因的腹部不适、隐痛或可扪及腹部肿块,其次是由肿瘤引起的消化道出血或仅表现为贫血。

其它少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹泻、便秘和肠梗阻等。

十二指肠的GIST 能引起梗阻性黄疸。

有的患者以远处转移为首发症状。

约近1/3的患者没有临床症状,多在作常规体格检查、内镜检查、影像学检
查,甚至是因其它疾病手术而发现的。

GIST肿瘤一般在消化道内呈腔内生长,肿瘤的直径1～40cm不等。

直径较大的肿瘤临床上可表现为坏死、出血及类似溃疡的症状;直径较小的临床上一般很少有症状,因而容易被误认为是良性肿瘤。

GIST的复发率极高,通常复发的部位在局部或肝脏,但周围淋巴结的转移很少见。

3 诊断
肠道间质瘤,特征性表现少,诊断较困难,往往因腹部或直肠包块,手术探查时明确诊断,或术后病理报告才能明确诊断。

术前易误诊为小肠梗阻,腹部包块,直肠癌,混合痔等。

诊断GIST的方法主要借助于器械检查和病理诊断。

螺旋CT 扫描是GIST最有意义的检查方法之一,不仅定位快速、准确,而且密度分辨率高,可以三维重建及CAT检查,能清楚显示瘤体及其与邻近结构的关系,为手术方案的制定提供必要的影像信息,尤其对向胃肠道外生长或同时向腔内外生长的GISTs 更有意义,因为此时消化道造影及内镜检查均不能或不能完整显示肿瘤。

有报道MRI对肝转移灶的诊断优于CT检查,但是对于肠系膜的肿瘤,CT 检查敏感性更好。

对于肠道肿瘤,内镜检查是主要的手段,可检查到向腔内生长的肿瘤大小及肿瘤表面是否有溃疡、出血等。

超声内镜可以清晰地显示消化道壁的结构层次及壁外的结构,根据这些层次结构的改变来诊断消化道黏膜下的肿瘤具有很高的敏感性和可靠性,同
时对判断肿瘤的生物学行为也有很好的参考价值。

目前,在国内小肠镜得到了一定程度的应用,也显示出了其独特的诊疗价值,但是价格昂贵,还未普及。

而B超对腹腔、盆腔内肿块仍有较高的诊断价值。

消化道钡餐可以间接反映肿瘤的占位,特别是对于食管、胃肿瘤比较适用。

辅助检查的表现不能将GIST与平滑肌源性肿瘤和神经源性肿瘤鉴别,但是可以明确有无肿瘤,肿瘤的部位、大小,与周围组织的关系,以及有无转移等,确诊还有赖于病理学及免疫组化检查。

因此,可以在术前对肿瘤进行细针穿刺活检,对于病理诊断,一般通过HE染色作组织学检查及免疫组化(CD117、CD34、Desmin及SMA等)就可以诊断GIST,但也有少数较难确诊的病例,可借助电子显微镜加以鉴别。

4 治疗
GIST的首次治疗非常重要,如果采取合理的首次治疗,疗效将会明显提高。

但是,在伊马替尼用于GIST治疗前,GIST治疗方案的选择一直受到限制,主要是以手术为主。

手术方式根据不同部位不同肿瘤分级等因素来定。

肿瘤的完整切除是影响患者生存时间的一个很重要的因素,完全切除术患者的生存时间明显高于不完全切除术患者的生存时间。

4.1 特异性靶向治疗
伊马替尼是第一个有效的、系统治疗GIST的药物,用于不可切除的或已转移的恶性GIST,有效率可达81%。

尽管该药能有效
地治疗GIST,但仍有部分患者对其产生耐药或不能耐受该药的副作用(水肿、腹泻、肌肉骨骼痛等),且有转移性的晚期患者很少获得完全缓解。

而且,即使此前患者可能曾对该药有很好的疗效,但随着使用时间的延长可能产生耐药性。

4.2 手术治疗
外科手术至今仍是GIST主要的治疗手段。

近年来有较多的学者提倡以腹腔镜手术切除胃和小肠间质瘤。

Iwahashi等主张腹腔镜手术应选择瘤体直径在5cm以下,主要为了避免手术中肿瘤的意外破溃与脱落。

手术切除的范围要广,但淋巴结的清扫不作为常规,因为GIST的淋巴结转移非常少见。

对术前已有多处转移或难以完整切除的GIST,可以先用伊马替尼治疗,寻求手术机会;恶性潜能高的GIST可于术后以伊马替尼辅助治疗,姑息切除后的GIST应长期服用伊马替尼;在伊马替尼治疗下的患者,如重获手术机会,应该手术切除肿瘤。

本院通过对48例GIST的治疗分析指出,86%的患者可以完整切除肿瘤,3%的局部复发患者也可以采用外科手术完整切除,一般切除肿瘤边缘外2~3cm即可,原发肿瘤完整切除的患者中位生存时间为66个月,而肿瘤不完全切除的患者中位生存时间只有22个月。

肿瘤的完整切除取决于很多因素,比如肿瘤大小、有无远处转移或腹腔内种植、是否浸润周围组织及器官等,肿瘤的大小与可切除性有显著的相关性,直径5cm的肿瘤都可完整切除。

5 展望
随着分子生物学技术的不断进展,人们对GIST的认识将得到不断深入,许多问题也将得到解决,特别是在肿瘤的组织起源、分子遗传学的发病机制及治疗等方面。

伊马替尼治疗GISTs所取得的成功,开创了分子靶向治疗肿瘤的可行模式,有望在今后将这一治疗模式运用到其它的肿瘤治疗。