发热的辨证论治ppt课件

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也因为桂枝汤主要功能在于调和营卫，故经 过加味以后如小建中汤等，并可以治疗虚弱 症候，这是突出的一点。
对偏阳气虚弱，平时畏冷，疲劳后微有低热 的患者，依据“劳者温之”的治则，常用桂 枝汤酌减桂枝用量，加入党参或黄芪或当归 之类，效果良好。
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外感发热，汗出不解，病邪传里，症见：壮 热不恶寒，反恶热，伴口渴引饮，汗出，舌 苔薄黄，脉数等，这时候不能再用发汗，汗 后有阳亢阴竭的危险；也不可早用养阴，防 止阴遏阳伏之变。
热皆解。
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石膏：大辛大寒清泄气热，因势利导，透 热外达；
知母：苦寒而性润，配合石膏，增强清热 止渴除烦之力；
生甘草：泻火解毒，调和诸药，配粳米保 养胃气。
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白虎汤虽然不是解表剂，服后自然地汗液 畅泄，热随汗解。本方一方面使热邪从肌 表缓缓透泄，一方面保存津液。
发汗法应用时，一方面应掌握适当剂量， 一方面必须考虑患者的体质。
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《医学心悟》论汗法，提出了对当汗不汗, 不当汗而汗，当汗不可汗，以及汗不得法 等见解，说得相当具体，可资参考。
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二、调和营卫退热法
调和营卫是《伤寒论》治疗伤风发热的一种 方法。
卫表受了风邪，症见发热、鼻塞、自汗出等, 形成卫强营弱的现象。在这种情况下，必须 把发病的主因风邪祛除，才能营卫和谐，所 以调和营卫的目的实际上也是在于解表。
至于热邪夹湿、内蕴肠腑，症见脘腹胀满、 大便溏而不爽、苔腻脉缓，则需要轻法频下 的治法，方选枳实导滞汤。
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前人有“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”之 说。温病易于伤阴，传变迅速，祛邪为第一 要务,要趁正气未虚攻下逐邪，借通下给邪 热以出路。事实上，不论那一性质的邪气入 中焦以后，都能化热伤津，致使便秘，因便 秘而热势更盛，故都以通便泄热为主要治法。
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1、辛散表邪
辛温发汗剂：如麻黄汤、香苏饮； 辛凉发汗剂：如银翘散、桑菊饮； 在温病中，运用这类方剂并非单纯用辛温
或辛凉性质的发汗药，而是配合宣肺、疏 泄、清头目等药物在内。
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辛温发汗法：具有辛味发汗作用的且其性 属温的药物组成的方剂，取其发汗中有祛 寒的功效，以祛除风寒邪气的解表法。
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一、发汗退热法
发汗退热法适用于外感邪气所致的发热， 即治疗病在表的发热(称为表热)。
通过发汗来疏散表热，又称为 “疏表法” 或 “解表法”，是临床上最为常用退热法。
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外邪种类不一，性质不同，不同邪气导致 的发热，应用发汗解表的方法不同。
也就是说，发汗仅是一个基本法则，具体 应用上必须诊断是哪一种外邪，然后选用 哪一类方剂。
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5、辛凉解表合清热解毒
因温邪变化最多，常郁而化毒，热毒壅结， 能引起多种伴有发热的病证，如痄腮（耳前 耳后漫肿疼痛)、乳蛾(咽喉红肿、咽饮梗痛)、 赤眼（目红、迎风流泪)、牙痈(牙龈肿痛化 脓)等，都有不同程度的发热。
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温毒初起，治疗常采用辛凉解表配合清热解 毒的方法来表里双解内郁的热毒。
发热的辨证论治
福建中医药大学 陈锦芳
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发热的原因很多，临床上一般分为感染性 发热和非感染性发热两大类。
临床上以感染性发热为多见，如各种病原 体所致的急、慢性全身性感染，或急、慢 性局部感染。非感染性发热诊断有时比较 困难，常伴见于各种疾病。
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发热常以持续的时间、发热的缓急、热势的 变化(热型)和伴随症状（如恶寒、皮疹、淋 巴结肿大、感染部位的炎症……）等作为诊 断的重要依据。
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栀子：清三焦邪热； 淡豆豉：宣发郁热、透邪外达、兼以除烦，
使内郁之邪热外透而热解。
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2、辛寒清气
代表方剂：白虎汤
适用于里热炽盛，蒸迫内外，病邪有外达之 势者，症见壮热、烦渴、大汗、脉洪大者，
以大辛大寒之品大清气分亢盛邪热，既直折
阳明无形大热，又宣透里热于外，使肺胃邪
者宜润”的原则。
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综上所述，外邪中风热、暑热、湿热、燥 热、风寒等均可引起发热，虽然邪之性质 和临床表现不同，用药有所区别，因其同 属表证发热，故治疗原则仍为解表发汗为 法；
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注意：温病表证之汗解，是指疏泄腠理， 解除在表的郁滞，以不发汗的方法达到汗 解的目的；具体用药均不离开辛温和辛凉 两大法则的“随证变法”。
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用增液汤者有明显的阴液亏虚，机体失养 的表现，无腹部痞满硬痛的现象。若有腹 硬满疼痛，又见唇焦口燥等阴伤甚者，用 增液承气汤。
《温病条辨》五加减承气汤：宣白承气汤、 导赤承气汤、牛黄承气汤、新加黄龙汤、 增液承气汤，体现了通腑泄热的灵活应用。
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吴氏以大黄、枳实、芒硝、厚朴、生地、 玄参、麦冬为基本药，结合黄连、半夏、 瓜蒌、丹皮、知母、当归、牛黄丸，随机 应变，给予后人很大的启发。
不同时期的发热机理，往往是疾病的主要病
理，历代医家在认识和治疗外感热病中积累
了丰富的临床经验。
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中医治疗发热的方法，绝大部分以温病的治 法为指导，根据疾病的不同病因、病性、病 程阶段，选择相应的治疗方法。
有许多临床报道，运用温病的辨证论治理论 治疗各种西医所谓的原因不明的发热证，包 括新病和久病，均取得明显的效果。
泄热，给里湿以出路；
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4、疏卫润燥
代表方剂：桑杏汤 燥热病邪伤于肺卫，症见发热、咳嗽少痰、
咽干喉痛、鼻干唇燥、头痛、舌边尖红、苔 薄白欠润等，以辛宣凉润之品，解除卫表燥 热之邪。
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桑叶、豆豉：轻宣透热解表； 杏仁、贝母：宣肺止咳； 栀皮：清上焦邪热； 沙参、梨皮：生津润燥； 共奏疏表润燥之效，符合“温者宜凉、燥
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四、通便退热法
通便退热法主要用于热结肠腑者。 外邪传入中焦，胃中热盛势必消耗津液，导
致肠中干燥，大便秘结。此时非但发热不退, 而且热势蒸蒸，有增无减，日晡更甚，严重 者出现烦躁不宁，神昏谵语，舌苔黄糙或生 芒刺，治宜下法通便，以大承气汤为主方。
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《温病条辨》引用了大、小承气和调胃承气 汤外，特别订立了增液汤，认为阴液大虚不 能用承气汤的时候，当寓泻于补，急予增水 以行舟。并指出阳明病下证有3法：①热结 液干，用大承气汤；②热结旁流，用调胃承 气汤；③液干热少，用增液汤。
若湿邪较甚者，可加藿香、佩兰等；若暑热 较甚者，可加荷叶、青蒿、西瓜翠衣等。
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3、宣表化湿
代表方剂：藿朴夏苓汤 湿热病邪侵袭卫表，症见恶寒微热、头重如
裹、身重肢倦、胸脘痞闷、苔白腻等，以芳 香辛散、燥湿理气药物来疏表透卫、宣化表 里湿邪。
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藿香、淡豆豉辛散疏表； 蔻仁、厚朴、半夏芳香化浊、燥湿理气； 杏仁宣肺疏表，“气化湿亦化”； 配以猪苓、赤苓、薏苡仁、泽泻淡渗利湿
如果对一般伤风发热证，放弃发汗而强调调 和营卫，也是不恰当的。
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正因为桂枝汤的祛风退热不同于一般的发汗 剂，所以不适应于外感无汗的表实证，同时 用量也要适当配合。
桂枝汤原方桂枝和白芍的分量相等，假使桂 枝重于白芍或白芍重于桂枝，便成为桂枝加 桂汤及桂枝加芍药汤，均能变更其作用。
如，痄腮治以普济消毒饮加减，乳蛾治以甘 桔射干汤加减，赤眼、牙痈治以翘荷汤、泻 黄散加减等。
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于此可见，治疗外感热病初起，掌握发汗 退热的原则，再根据具体病情灵活加减运 用，是一个重点解决的问题。
假如见到感冒不分风寒和风热，选择方剂 也不分辛温和辛凉，或者把某些成药当作 特效药，显然是不对的。
白虎汤能清泄肺胃热炽，在伤寒和温病过 程中，这种退热法是最常见。
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3、清热泻火
代表方剂：黄芩汤、黄连解毒汤 适用于邪热内蕴、郁而化火，症见身热口渴、
烦躁不安、口渴咽干、小便黄赤、舌红苔黄, 脉数，以苦寒清热解毒之品直清三焦里热， 泻火解毒。
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黄芩：苦寒泻火、直清里热; 芍药、甘草：酸甘化阴以生津液，使清热
辛凉发汗法：具有辛味疏泄作用的且其性 属凉性的药物组成的方剂，取其发汗中有 清热的功效，以祛除风热邪气的解表法。
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叶天士称“辛胜则汗”，微微汗出，以疏通 表气，促使“邪随汗并”而外解 。
温病初起，在辛散表邪的同时，常配合解毒、 和胃的药物，针对温邪“从口鼻入”，肺胃 受邪的特点，一方面能及时清解热毒，另一 方面能调和胃肠功能，以减少胃肠道的不良 反应。
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凡是外邪引起的发热表证，初起均有恶寒， 即使热势甚炽，仍然怕见风寒，不欲揭去衣 被，此时治以发汗为主。
临床上不可见热就清热；邪在表时，如果用 清凉抑遏，反使表邪不易透达而传里。
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《内经》曰：“体若燔炭，汗出而散”。 必须注意,发汗能损伤津液，并且过分发汗 能使汗出不止，造成亡阳等不良后果。
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五、和解退热法
所谓和解，是和其里而解其表，和其里不使 邪再内犯，解其表仍使邪从外出，含有安内 攘外的意义，目的还在于祛邪。
中医对发热的辨证施治有着丰富的经验，从 发热的不同证型，判断其病之浅深、病情之 轻重、预后之好坏、等等。
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发热恶寒并见：邪在肺卫的征象。 寒热往来：邪郁半表半里。 壮热不恶寒反恶热：邪正剧争，里热炽盛。 日晡潮热：热结肠腑、下焦蓄血。 身热不扬：湿热内郁，湿蕴热蒸的表现。
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身热肢厥：见于热陷心包证。 发热夜甚：为热灼营阴，或热瘀胶结证。 夜热早凉：为余邪留伏阴分的征象。 低热或手足心热甚于手足背：为肝肾阴虚，
邪少虚多，多见于温病后期。
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中医认为，发热是人体正气驱邪的表现。在 病变的不同阶段，人体正气(气血津液阴阳) 的耗损是不同的，祛邪的能力不同,也就有不 同的临床表现。
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代表方剂：桂枝汤
《伤寒论》强调，服药后须喝热稀粥和盖被 安卧，助其出汗祛邪，适宜于体弱邪轻的太 阳中风之证。
桂枝祛风，白芍和血，生姜发表，红枣补中, 攻补两两结合，与发汗剂的专仗发汗退热显 然不同，是用调和营卫增强机体机能来祛邪 外出。
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《难经》曰：“心者血，肺者气，血为营， 气为卫，相随上下，谓之营卫，通行经络， 营周于外。”营卫调和，腠理疏达，表气调 达，表邪亦解。
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三、清气退热法
清气退法主要运用于里热炽盛者。 由于气分无形邪热所在的部位、病势浅深、
病邪性质各有不同，清气法又可分为轻清宣 气、辛寒清气、清热泻火的不同。
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1、轻清宣气
代表方剂：栀子豉汤 适用于温邪初入气分，或里热渐退而余热内
扰，热势不甚而气失宣畅者，症见身热微渴、 心中懊侬不舒、舌苔薄黄、脉数，以性质轻 清之品宣畅气机，透热外达。
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2、解表清暑
代表方剂：新加香薷饮 夏月感受暑湿蕴阻于内，复感寒邪袭表，症
见恶寒发热、头痛、身形拘急、无汗、口渴、 心烦等表寒里热证，以辛温芳化清凉之品， 外解肌表之寒束，清化在里之暑湿。
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香薷辛温发汗以散寒、芳化表湿、并能宽中 理气；扁豆花健脾利湿、涤暑透邪；厚朴苦 温燥湿；银花、连翘辛凉清解、轻清泄热。
解毒而不伤阴； 临床上，加黄连加强清热解毒的力量，加
玄参养阴解毒，淡豆豉发郁热，透邪外达。
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甘寒和苦寒的性质的药物作用不同，所以使 用时必须分辨，尤其在发热初期，不宜早用 芩、连之类。
甘寒能使邪从汗解，苦寒则使邪从下泄； 甘寒主清肺胃之热，苦寒则泻三焦之火； 甘寒能生津，苦寒反从燥化行液。
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通便是退热的重要治法之一，在一般发热证 上，可以结合其他治法使用。
临床上最常用凉膈散，因其具有清热和通便
双重作用，对一般比较严重的发热兼便秘患
者，有相当疗效。轻浅的表邪传里的发热证,
见到大便困难，也应考虑到后果，先与瓜蒌
之类润肠，可以减少热盛伤阴。
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发热证用通便法，目的是使通便后退热，给 邪热以出路，同时还兼有清热、解毒、护阴、 生津等作用，与一般通便不同，应慎重选用。