医院核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、制度概述旨在明确医院的18项核心制度的执行情况考核细则，以保障医院的正常运营和提高医疗服务质量。
二、考核内容1. 院务管理制度的执行情况考核2. 财务管理制度的执行情况考核3. 人事管理制度的执行情况考核4. 医疗质量管理制度的执行情况考核5. 安全管理制度的执行情况考核6. 设备管理制度的执行情况考核7. 基础建设管理制度的执行情况考核8. 行政效能管理制度的执行情况考核9. 科研管理制度的执行情况考核10. 信息化管理制度的执行情况考核11. 药品管理制度的执行情况考核12. 护理管理制度的执行情况考核13. 门诊管理制度的执行情况考核14. 住院管理制度的执行情况考核15. 急诊管理制度的执行情况考核16. 手术室管理制度的执行情况考核17. 感染管理制度的执行情况考核18. 医患关系管理制度的执行情况考核三、考核方法1. 现场检查2. 文件核对3. 数据统计4. 随机抽查四、考核标准根据医院各项制度的规定和相关法律法规要求，制定相应的考核标准，并按照考核结果进行评定和排名。
五、考核结果处理根据考核结果，对每个制度的执行情况进行评分，每个制度的评分计入最终的考核结果，从而评估医院18项核心制度的整体执行情况。
附件：1. 院务管理制度执行情况检查表2. 财务管理制度执行情况检查表3. 人事管理制度执行情况检查表4. 医疗质量管理制度执行情况检查表5. 安全管理制度执行情况检查表6. 设备管理制度执行情况检查表7. 基础建设管理制度执行情况检查表8. 行政效能管理制度执行情况检查表9. 科研管理制度执行情况检查表10. 信息化管理制度执行情况检查表11. 药品管理制度执行情况检查表12. 护理管理制度执行情况检查表13. 门诊管理制度执行情况检查表14. 住院管理制度执行情况检查表15. 急诊管理制度执行情况检查表16. 手术室管理制度执行情况检查表17. 感染管理制度执行情况检查表18. 医患关系管理制度执行情况检查表法律名词及注释：1. 医疗法：指中华人民共和国《医疗法》。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的旨在对医院18项核心制度的执行情况进行全面评估和考核，确保医院各项制度得到有效贯彻和执行，提高医疗质量和管理水平。
2. 考核范围考核范围包括18项医院核心制度的执行情况，主要涵盖以下方面：- 权责清晰指南及工作规范的制定与落实- 司法制度改革相关政策的贯彻执行- 人事管理制度的落实情况- 文化建设和教育培训的开展情况- 医疗工作的质量控制与评估3. 考核指标根据各项核心制度的具体要求，制定相应的考核指标，将其分为定性和定量指标，以确保考核的客观性和公正性。
4. 考核程序（1）制定考核计划：根据年度工作计划，制定医院18项核心制度执行情况考核计划，明确考核时间、考核人员和考核方式等。
（2）数据收集和整理：组织相关部门和人员收集与考核指标相关的数据和资料，进行整理和归档，确保数据的准确性和完整性。
（3）考核实施：由专门的考核小组按照考核计划进行现场考核和文件审查等工作，以评估医院18项核心制度的执行情况。
（4）考核报告编写：将考核结果进行汇总和分析，撰写考核报告，明确存在的问题和改进措施。
（5）考核结果反馈：将考核结果及时反馈给相关工作单位和人员，对不同情况进行分类和分析，提出改进意见和建议。
5. 考核评价标准根据考核指标和各项核心制度的要求，制定相应的评价标准，将其分为优秀、良好、一般和不合格四个等级，以便对医院的综合执行情况进行评价和排名。
6. 考核结果发布和整改跟踪将考核结果及时发布，确保全院员工了解考核结果，同时建立健全的整改跟踪机制，对存在的问题进行整改，并进行跟踪检查，确保问题的解决和改进措施的执行。
【附件】所涉及附件如下：附件1：权责清晰指南及工作规范附件2：司法制度改革相关政策附件3：人事管理制度附件4：文化建设和教育培训相关资料附件5：医疗工作质量控制与评估资料【法律名词及注释】所涉及的法律名词及其注释如下：1. 司法制度改革：指根据现行法律法规和司法实践情况进行的司法体制改革，旨在提高司法效率和司法公正性。
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医院核心制度执行情况考核细则.doc 医院核心制度执行情况考核细则前言本文件全面概括了医院核心制度执行情况考核的细则。
医院的核心制度对于医院管理非常重要，在执行上进行考核能够保证医院制度的有效执行。
本文档详细介绍了医院核心制度执行情况考核的标准、流程和要求，以及支持和维护医院核心制度的法律规定。
1.考核标准1.1 制度执行情况医院核心制度执行情况考核主要关注医院内部各项制度的执行情况，包括但不限于：- 执业医师管理制度- 护理管理制度- 诊疗管理制度- 财务管理制度- 信息化管理制度- 医疗保障管理制度1.2 质量指标医院核心制度执行情况考核包括质量指标的把控，主要关注医疗服务质量，包括：- 诊疗准确率- 医疗服务态度- 医院环境卫生- 疾病控制- 不良事件发生率- 患者满意度2.考核流程医院核心制度执行情况考核主要分为两个阶段，具体流程如下：2.1 豫备阶段考核前，应当通知医院，并要求医院开展自我评价，评价内容包括：- 医院核心制度的完整性- 医院运营状况- 质量指标的把控情况2.2 正式考核阶段正式考核阶段，主要是根据医院开展的自我评价和实地检查，确认医院核心制度的执行情况和质量指标的把控情况，并给出评分。
3.考核要求3.1 保证考核客观性在考核过程中，应保证客观公正，避免因主观因素影响评分。
3.2 健全考核机制医院应建立健全考核机制，不断完善考核标准、流程和要求，以适应医院的发展变化。
3.3 及时纠正问题在发现问题时，医院应当及时纠正，确保医院核心制度的执行情况和质量指标的把控情况可以得到改善。
4.法律规定医院核心制度的执行情况考核必须遵守相关法律规定，具体涉及到的法律名词和注释如下：- 医疗机构执业许可证：医院必须持有该证书才干够进行医疗服务。
- 医疗质量管理条例：明确了医院应当遵守的质量管理要求。
- 医疗纠纷处理条例：明确了医院在医疗服务中应当注意的事项。
结束语本文档详细介绍了医院核心制度执行情况考核的细则，基于医院核心制度的执行情况和质量指标的把控，以及医院必须遵守的法律规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则第一章总则第一条为了加强医院的管理，提高医院的治理水平，确保医院各项制度的有效执行，特制定此细则。
第二条本细则适用于医院各级各类相关部门和人员。
第二章考核内容第三条医院18项核心制度的执行情况考核包括以下内容：1. 尊重和保护患者权益的制度执行情况；2. 医疗质量管理制度执行情况；3. 安全防范措施执行情况；4. 医院费用管理制度执行情况；5. 人力资源管理制度执行情况；6. 学术研究管理制度执行情况；7. 知识产权保护制度执行情况；8. 紧急医疗救援制度执行情况；9. 医疗纠纷处理制度执行情况；10. 网络信息安全制度执行情况；11. 突发公共卫生事件应急处理制度执行情况；12. 医疗废物管理制度执行情况；13. 实习医生管理制度执行情况；14. 感染控制管理制度执行情况；15. 医疗设备管理制度执行情况；16. 科研机构管理制度执行情况；17. 医学伦理委员会管理制度执行情况；18. 行风建设和廉洁治理制度执行情况。
第四条考核内容应从制度执行的全过程进行评估，包括制定、宣传、执行、监督等环节。
第三章考核方法第五条考核应采取定期考核和突击考核相结合的方式进行。
第六条定期考核应由医院内部或委托第三方机构进行，不少于一年一次。
第七条突击考核由医院内部组织，可以组织督导检查组随机对部分制度进行抽查。
第八条考核应以问卷调查、实地检查、档案查阅、访谈等方式进行。
第四章考核结果处理第九条考核结果根据得分进行评定，按照得分高低分为6个等级，即优秀、良好、合格、基本合格、基本不合格和不合格。
第十条考核结果作为医院管理的重要参考依据，对不同等级的考核结果，分别制定不同的管理措施和奖惩办法。
第五章附件所涉及附件如下：1. 医院18项核心制度的执行情况考核表；2. 医院考核结果统计表。
第六章法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1. 医疗纠纷处理制度：医院内部关于处理医疗纠纷的有关规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 引言旨在对医院18项核心制度的执行情况进行考核，以确保医院运作的规范和高效。
考核细则根据各项制度的具体要求进行规定，包括制度执行责任、实施情况、问题发现和解决等方面。
2. 制度执行责任每个医院部门都应明确相关制度的执行责任人，确保制度的有效实施。
责任人需要了解制度的具体要求，并负责制度的日常监督和改进工作。
3. 制度执行情况针对每一项核心制度，以下列出具体执行情况的考核要点：3.1 制度- 负责人的任命和职责是否明确；- 制度的宣贯情况和员工的理解程度；- 制度的执行过程是否符合要求；- 制度执行的效果和问题反馈。
- 负责人的任命和职责是否明确；- 制度的宣贯情况和员工的理解程度；- 制度的执行过程是否符合要求；- 制度执行的效果和问题反馈。
......（按照18项核心制度逐一考核要点）4. 问题发现和解决在制度执行过程中，可能会遇到各种问题，包括但不限于：- 员工对制度的理解存在偏差；- 制度执行过程中出现的困难或障碍；- 制度执行效果不如预期的问题。
对于这些问题，可采取以下解决办法：- 做好制度的宣贯工作，确保员工对制度的理解准确；- 组织培训和交流，增强员工的执行能力；- 设立反馈机制，及时收集和解决问题。
5. 附件所涉及的附件包括但不限于：- 制度执行情况记录表- 制度改进意见收集表6. 法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：- 法律名词：注释说明- YY法律名词：注释说明7. 困难及解决办法在实际执行过程中，可能会遇到以下困难：- 员工对制度执行要求的反感或抵触；- 制度与实际情况不符而难以执行。
解决办法包括但不限于：- 加强与员工的沟通，解释制度执行的必要性和好处；- 针对制度与实际情况的不符，及时进行改进和调整。
为医院18项核心制度执行情况考核的细则，旨在确保医院的正常运营和规范管理。
各部门负责人应按照本细则的要求，严格执行相应制度，并对执行情况进行定期考核和改进。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则考核目的：本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，为医院管理层及相关人员提供改进和优化管理的依据，确保医院各项制度的有效执行和落地。
一、管理与运营制度1.1 组织架构制度考核指标：- 组织架构是否健全，各部门职责明确，层级关系清晰- 是否存在组织架构调整情况，是否及时更新和沟通1.2 人员管理制度考核指标：- 是否有人员管理制度文件，并在实际操作中得到执行- 人事招聘、培训、晋升和离职流程是否符合制度要求- 是否建立和执行绩效评估体系二、质量与安全制度2.1 临床质量管理制度考核指标：- 是否建立和执行临床病历书写、核查和归档制度- 是否建立和执行手术安全及手术风险预防制度- 是否建立和执行医疗器械管理制度2.2 医疗安全管理制度考核指标：- 是否建立和执行不良事件报告和处理制度- 是否建立和执行药品和疫苗不良反应监测和处理制度- 是否建立和执行医疗事故报告和处理制度三、费用与收费制度3.1 费用管理制度考核指标：- 是否建立和执行医疗费用预算和控制制度- 是否建立和执行药品和耗材采购及使用管理制度- 是否建立和执行住院费用结算和催款制度3.2 收费管理制度- 是否建立和执行医疗服务价格制度- 是否建立和执行医疗服务计价和结算制度- 是否建立和执行分级诊疗收费管理制度四、行政管理制度4.1 行政办公制度考核指标：- 是否建立和执行文件管理制度- 是否建立和执行会议管理制度- 是否建立和执行信息系统管理和维护制度4.2 审计与监督制度考核指标：- 是否建立和执行内部审计制度- 是否建立和执行不正之风和腐败行为防控制度- 是否建立和执行法律法规遵从制度五、人才激励与发展制度5.1 岗位设置与评价制度- 是否建立和执行岗位分类和设置制度- 是否建立和执行岗位职责和职级评价制度- 是否建立和执行薪酬和福利管理制度5.2 人才培养与发展制度考核指标：- 是否建立和执行员工培训与发展制度- 是否建立和执行继续教育和学术积分管理制度- 是否建立和执行人才选拔和晋升制度附件：1、组织架构图2、人员管理制度文件3、临床质量管理制度文件4、医疗安全管理制度文件5、费用管理制度文件6、收费管理制度文件7、行政办公制度文件8、审计与监督制度文件9、人才激励与发展制度文件法律名词及注释：1、《中华人民共和国卫生法》：是中华人民共和国主要卫生法律之一，规定了卫生和医疗行业的基本法律原则和规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的：旨在对医院的18项核心制度执行情况进行考核，以评估医院的管理水平和制度执行效果，促进医院高质量发展。
2. 考核范围：本次考核针对医院的18项核心制度进行评估，包括但不限于以下方面：（1）医疗行为规范：严格执行医疗行为规范，保障医疗质量和安全。
（2）纪律管理制度：落实医院纪律管理制度，维护医院内部秩序。
（3）患者权益保护：保障患者的知情权、隐私权及其他合法权益。
（4）医务人员考核制度：建立科学合理的医务人员考核制度，提高医务人员积极性和能力水平。
（5）危急重症救治规范：规范危急重症患者的救治流程和操作规范，提高抢救成功率。
（6）医疗事故处理制度：建立健全医疗事故处理制度，及时处理医疗事故并降低损失。
（7）药品管理制度：加强药品管理，保证药品的质量和安全使用。
（8）人员培训与发展：加强医务人员培训，提升医务人员的专业技能和管理能力。
（9）质量管理制度：建立健全医院质量管理制度，持续改进医疗质量。
（10）医疗收费制度：建立合理的医疗收费制度，保证医疗费用的合理性和透明度。
（11）信息安全管理制度：保障医院信息系统的安全和稳定运行。
（12）医疗器械管理制度：加强医疗器械的采购、管理和使用。
（13）护理管理制度：加强护理质量管理，提高护理服务水平。
（14）感染管理制度：严格执行感染管理制度，控制医院感染的发生和传播。
（15）医院安全管理制度：优化医院安全管理制度，保障医院人员和患者的安全。
（16）医院环境卫生管理制度：加强医院环境卫生管理，提供良好的治疗环境。
（17）医患沟通与投诉处理制度：建立良好的医患沟通机制，及时处理投诉和纠纷。
（18）医疗质量评价制度：建立医疗质量评价制度，定期评估医院的综合医疗质量。
3. 考核指标及打分细则：具体指标及打分细则将另行制定，由考核专员进行评分。
4. 考核频次：本次考核将每年进行一次，具体时间另行通知。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核范畴主要对医院的18项核心制度执行情况进行考核，包括但不限于以下方面：1) 医院管理制度的执行情况；2) 医疗质量管理制度的执行情况；3) 医院设备设施管理制度的执行情况；4) 医院人员管理制度的执行情况；5) 医院安全管理制度的执行情况；6) 医院信息管理制度的执行情况；7) 医院资金管理制度的执行情况；8) 医院绩效考核制度的执行情况；9) 医院疫情防控制度的执行情况；10) 医疗纠纷处理制度的执行情况；11) 医院病案管理制度的执行情况；12) 医院感染控制制度的执行情况；13) 医院医疗仪器设备维护管理制度的执行情况；14) 医院药品管理制度的执行情况；15) 医院消防安全管理制度的执行情况；16) 医院突发事件应急管理制度的执行情况；17) 医院环境卫生管理制度的执行情况；18) 医院队伍建设和培训制度的执行情况。
2. 考核标准2.1 医院各项制度是否建立并定期修订，制度内容是否明确、完善；2.2 医院各级管理、科室、岗位是否熟悉和执行相关制度；2.3 医院制度是否能够有效规范医疗、管理行为；2.4 医院制度在实践中的执行效果是否达到预期。
3. 考核方法通过以下方法对医院的18项核心制度执行情况进行考核：3.1 文件资料审查：对医院相关制度文档进行审核，包括制度的建立、修订、发布、宣传等情况；3.2 现场检查：对医院各级管理、科室、岗位进行实地考察，观察是否按照相关制度执行；3.3 访谈调查：与医院相关人员进行面谈，了解制度执行情况和存在的问题。
4. 考核结果评定根据考核方法，综合考核结果，对医院的18项核心制度执行情况进行评定。
5. 附件所涉及的附件如下：1) 医院管理制度；2) 医疗质量管理制度；3) 医院设备设施管理制度；4) 医院人员管理制度；5) 医院安全管理制度；6) 医院信息管理制度；7) 医院资金管理制度；8) 医院绩效考核制度；9) 医院疫情防控制度；10) 医疗纠纷处理制度；11) 医院病案管理制度；12) 医院感染控制制度；13) 医院医疗仪器设备维护管理制度；14) 医院药品管理制度；15) 医院消防安全管理制度；16) 医院突发事件应急管理制度；17) 医院环境卫生管理制度；18) 医院队伍建设和培训制度。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、规章制度1. 医院章程a. 确保章程符合国家法律法规和医疗行业的相关规定b. 确保章程内容完整、有效，并及时更新2. 人事制度a. 完善人事制度，包括招聘、录用、聘任、晋升、奖惩等方面的规定b. 确保人事制度的执行与相关法规一致，公平公正3. 财务制度a. 建立完善的财务管理制度，包括预算编制、资金管理、会计核算等方面的规定b. 确保财务制度的合规性和透明度4. 安全管理制度a. 建立健全的安全管理制度，包括医疗安全、设备安全、信息安全等方面的规定b. 确保安全管理制度的有效实施，预防事故和其他安全风险的发生5. 医疗质量管理制度a. 建立完善的医疗质量管理制度，包括临床路径、绩效考核、不良事件报告等方面的规定b. 确保医疗质量管理制度的贯彻执行，提高医疗服务质量和安全水平二、工作流程6. 门诊就诊流程a. 规范门诊就诊流程，包括挂号、分诊、就诊、处方开具等环节的规定b. 提高门诊工作效率和患者就诊体验7. 住院管理流程a. 规范住院管理流程，包括入院手续、病案管理、出院办理等环节的规定b. 提高住院服务质量和效率，确保患者安全和权益8. 检验检测流程a. 规范检验检测流程，包括标本采集、送检、结果审核等环节的规定b. 确保检验检测结果的准确性和及时性9. 手术管理流程a. 规范手术管理流程，包括手术安排、术前准备、手术操作、术后护理等环节的规定b. 提高手术安全和手术质量，减少手术风险和并发症10. 药品管理流程a. 规范药品管理流程，包括采购、存储、配置、配送、使用和监测等环节的规定b. 确保药品管理的规范性和安全性三、专业技术11. 临床操作规范a. 制定和执行临床操作规范，包括手术、护理、治疗等方面的规定b. 提高临床操作的安全性和有效性12. 医疗技术质量控制a. 建立医疗技术质量控制制度，包括医学影像、实验室、超声、放射等方面的规定b. 提高医疗技术的准确性和可靠性四、绩效考核13. 医务人员绩效考核a. 建立医务人员绩效考核制度，包括临床工作、科研教学、学术交流等方面的评估指标b. 激励医务人员提高工作质量和效率，促进医院发展14. 部门绩效考核a. 建立部门绩效考核制度，包括各科室、医技科室、护理部等方面的考核指标b. 提高各部门的工作效益和质量水平，优化资源配置五、沟通协调15. 内部沟通协调a. 建立内部沟通协调机制，确保各部门之间的信息共享和协同工作b. 提高内部沟通效率和工作协作能力16. 外部合作协调a. 加强与其他医疗机构、卫生部门、患者团体等的合作与沟通b. 促进医院与社会、行业的良好互动和合作关系六、法律法规17. 《医疗机构管理条例》a. 对医疗机构的依法管理和监督进行规定和解释b. 保障医院按照法律法规要求开展工作，维护医患关系稳定18. 《医疗纠纷处理办法》a. 对医疗纠纷的处理程序和方式进行规定和解释b. 帮助医院处理医疗纠纷，维护医院声誉和社会公信力附件：1. 医院章程2. 人事制度文件3. 财务制度文件4. 安全管理制度文件5. 医疗质量管理制度文件6. 门诊就诊流程文件7. 住院管理流程文件8. 检验检测流程文件9. 手术管理流程文件10. 药品管理流程文件11. 临床操作规范文件12. 医疗技术质量控制文件13. 医务人员绩效考核指标文件14. 部门绩效考核指标文件15. 内部沟通协调机制文件16. 外部合作协调文件17. 《医疗机构管理条例》文件18. 《医疗纠纷处理办法》文件法律名词及注释：1. 医疗机构管理条例：中华人民共和国国家卫生健康委员会对医疗机构依法管理的条例。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则一、目的及依据：为了全面评价医院的规章制度的执行情况，规范工作流程，提高医院管理水平，特制定本考核细则。
二、考核内容：1.从医院管理、医疗质量、患者安全等方面，对医院的18项核心制度进行考核。
2.具体的考核内容如下：（1）制度内容及执行情况：医院是否建立了相应的制度，并对制度内容是否符合实际需求进行评估。
（2）责任人和责任到岗情况：医院是否明确制度的责任人，并对责任人是否到岗履责进行评估。
（3）制度的推行、执行和效果：医院是否制定了相应的推行和执行计划，并对制度的执行情况和效果进行评估。
（4）制度宣贯和操作流程：医院是否进行了相应的宣贯活动，是否制定了操作流程，并对其质量进行评估。
（5）相关岗位人员的培训和考核：医院是否对相关岗位人员进行了培训和考核，并对培训和考核的效果进行评估。
三、考核方式：1.定期组织相关部门对18项核心制度进行现场考核，并结合相关材料，对考核结果进行记录和评估。
2.进一步开展员工满意度调查，了解员工对18项核心制度执行情况的反馈情况。
3.定期召开医院领导会议，对考核结果进行汇报和讨论，并制定相应的改进措施。
四、考核评估：1.根据考核结果，对医院的执行情况进行评估，并进行分级评定。
2.按照评定结果，对医院进行奖惩措施，引导医院各部门改善制度执行情况。
3.将考核结果作为医院绩效考核的重要依据，对成绩突出的单位和个人进行表彰和奖励。
五、考核结果运用：1.考核结果可以作为医院对外宣传的依据，突出医院规章制度执行良好的形象。
2.考核结果也可以作为医院内部完善管理制度、优化工作流程的重要参考。
六、持续改进：1.根据考核结果，及时制定改进计划，推动医院的规章制度不断优化和完善。
2.定期开展考核，对考核细则进行修订和更新，以适应医院管理工作的需要。
以上为医院18项核心制度执行情况考核细则，希望能够对医院规章制度的执行情况进行全面评估和改进提供参考。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的：医院18项核心制度是保证医院管理科学化、规范化的基本依据，本考核细则旨在评估医院各项核心制度的执行情况，发现问题，提出改进建议，进一步提升医院管理水平和服务质量。
2. 考核内容：（1）制度执行情况1. 是否将核心制度纳入日常管理工作中2. 制度的执行是否达标，是否存在个别制度明显执行不到位的情况3. 制度执行的过程中是否存在违规行为和纪律问题（2）制度落地情况1. 制度的宣传和培训是否覆盖所有员工2. 制度的内容是否清晰明确，易于理解和操作3. 制度在实际工作中的应用情况，是否能够解决实际问题（3）制度执行效果评估1. 制度执行的效果是否达到预期目标2. 制度执行的结果是否能够有效提升医院管理水平和服务质量3. 考核方法：（1）文件调阅：查阅制度文件，了解制度的内容和要求（2）实地检查：随机抽查各部门制度执行情况，观察实际操作（3）相关数据分析：分析制度执行过程中的数据，如违规行为次数、员工满意度调查结果等4. 考核评分标准：（1）制度执行情况：高于90%执行到位得4分，80%~90%执行到位得3分，70%~80%执行到位得2分，低于70%执行到位得1分（2）制度落地情况：宣传和培训覆盖100%得3分，90%~100%得2分，80%~90%得1分，低于80%得0分（3）制度执行效果评估：达到预期目标得2分，部分达到预期目标得1分，未达到预期目标得0分5. 考核周期：每年进行一次全面考核，每季度进行一次部分考核，及时发现问题并提出改进建议。
6. 附件：所涉及附件如下：（1）医院《制度执行情况考核表》（2）医院《核心制度列表》7. 法律名词及注释：所涉及的法律名词及注释如下：（1）医院管理相关法规：包括《医疗机构管理条例》、《医务人员管理条例》等（2）劳动法相关条款：包括《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》等8. 实际执行中可能遇到的困难及解决办法：（1）困难：部分员工对制度理解不清，执行不到位解决办法：加强培训，明确制度的内容和要求，提升员工对制度的理解和执行能力（2）困难：部分部门重视程度不一，制度执行不均衡解决办法：加强对各部门的监督和指导，落实责任到位，确保制度能够得到全面贯彻（3）困难：制度执行效果评估难以量化解决办法：建立有效的评估指标和评估方法，及时收集相关数据进行定量分析评估以上是医院18项核心制度执行情况考核细则的内容要点，通过准确地执行和评估，将为医院管理和服务质量的提升提供有力支持。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、引言旨在明确医院的18项核心制度的执行情况考核细则，确保医院运行的规范性和高效性。
涵盖了医院的制度执行考核的各个方面，包括制度的建立、制度的执行、违规处理等。
通过对医院18项核心制度的执行情况进行全面考核，能够发现问题、改进不足，进一步提升医院管理水平，为医院发展提供有力支持。
二、执行情况考核细则1. 制度建立（1）制度名称、立项依据、适用范围等要求是否明确；（2）制度的主要内容是否明确、完整；（3）制度的修订、废止是否有相应的程序和控制措施；（4）制度的法律法规及相关政策依据是否符合要求。
2. 制度执行（1）制度的宣传和培训是否到位；（2）责任部门和责任人是否明确；（3）执行措施和工作流程是否规范；（4）关键要求的落实情况是否有效监控。
3. 违规处理（1）制度违规的稽查和发现情况；（2）对违规行为的处理措施和程序是否合规；（3）是否建立健全的举报机制及保护员工举报的制度；（4）监督部门对核查结果的跟踪和评估。
4. 制度的执行效果（1）制度的执行情况是否符合要求；（2）制度执行中的问题和隐患是否得到及时解决；（3）制度的持续改进和完善情况；（4）制度执行对医院整体管理的推动作用。
三、所涉及附件1. 医院18项核心制度文字版；2. 医院18项核心制度宣传海报；3. 医院18项核心制度执行情况报告。
四、所涉及的法律名词及注释（1）法律名词1：注释1；（2）法律名词2：注释2；（3）法律名词3：注释3。
五、执行过程中可能遇到的困难及解决办法1. 困难1：制度执行人员配备不足。
解决办法：加大人员招聘力度，合理分配任务。
2. 困难2：制度宣传不到位，员工理解不深入。
解决办法：加强制度宣传力度，提供培训和解答疑惑的机会。
3. 困难3：部分责任人对制度执行不积极。
解决办法：加强责任人的培训和督查，明确责任和考核机制。
4. 困难4：制度执行中的问题难以发现和纠正。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、考核目的本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，促进医院各项制度的规范运行，提高医院管理水平和服务质量。
二、考核内容和标准1. 制度执行情况1.1 定期召开制度宣贯会议，全员参与，宣传制度内容和执行要求。
1.2 设立专门岗位或委员会负责各项制度的日常执行和监督工作。
1.3 制定具体的制度执行流程和操作规范，确保制度的全面落地和执行效果。
1.4 建立健全的数据录入和统计机制，及时提供相关制度执行数据。
2. 制度执行效果2.1 对核心制度进行监测和评估，确保制度的有效执行。
2.2 制度执行结果达到预期目标，提高医院管理效能。
2.3 经过制度执行的相关数据指标有明显改善，符合法律规定和行业标准。
3. 制度执行情况考核细则：3.1 行政机构及人员编制管理制度执行考核3.2 人事管理制度执行考核3.3 财务管理制度执行考核3.4 院内医疗技术质量和安全管理制度执行考核3.5 临床路径管理制度执行考核3.6 健康教育和宣传制度执行考核3.7 药学管理制度执行考核3.8 医疗设备管理制度执行考核3.9 感染管理制度执行考核3.10 医疗纠纷管理制度执行考核3.11 医患关系管理制度执行考核3.12 医生执业管理制度执行考核3.13 护理服务管理制度执行考核3.14 妇女儿童保健管理制度执行考核3.15 病案管理制度执行考核3.16 知识产权管理制度执行考核3.17 信息安全管理制度执行考核3.18 突发事件应急管理制度执行考核四、涉及附件如下：1. 医院18项核心制度全文2. 制度执行评估表3. 制度执行监测报告4. 制度执行情况考核汇总表五、涉及的法律名词及注释：1. 《中华人民共和国医疗机构管理法》：指对医疗机构的设立、登记、执业、质量和安全监督管理等进行规范的法律。
2. 《医疗机构等级评审办法》：指对医疗机构等级评审的具体细则和规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、目的医院18项核心制度的执行情况考核旨在评估医院在制度执行方面的情况，促进规范管理，提高医院的绩效。
二、考核内容1. 人事管理制度执行情况考核1.1 招聘与录用制度执行情况考核1.2 岗位设置与人员编制制度执行情况考核1.3 绩效考核制度执行情况考核1.4 培训与发展制度执行情况考核1.5 劳动用工制度执行情况考核1.6 薪酬管理制度执行情况考核1.7 人事信息管理制度执行情况考核2. 财务管理制度执行情况考核2.1 收费与医保结算制度执行情况考核2.2 预算与成本控制制度执行情况考核2.3 财务资产管理制度执行情况考核2.4 财务报告与分析制度执行情况考核3. 采购与物资管理制度执行情况考核3.1 供应商管理制度执行情况考核3.2 采购管理制度执行情况考核3.3 物资管理制度执行情况考核4. 医疗服务管理制度执行情况考核4.1 门诊服务管理制度执行情况考核4.2 住院服务管理制度执行情况考核4.3 检验检查服务管理制度执行情况考核4.4 手术与麻醉服务管理制度执行情况考核4.5 护理服务管理制度执行情况考核4.6 抢救与急救服务管理制度执行情况考核4.7 医疗质量管理制度执行情况考核4.8 不良事件报告与处理制度执行情况考核4.9 医疗纠纷处理制度执行情况考核5. 设备设施管理制度执行情况考核5.1 设备管理制度执行情况考核5.2 设施管理制度执行情况考核6. 信息管理制度执行情况考核6.1 信息安全管理制度执行情况考核6.2 电子病历管理制度执行情况考核6.3 医学影像管理制度执行情况考核6.4 网络与信息系统管理制度执行情况考核7. 科研与教育管理制度执行情况考核7.1 科研项目管理制度执行情况考核7.2 学术会议与出版管理制度执行情况考核7.3 教育培训管理制度执行情况考核8. 医院安全管理制度执行情况考核8.1 医疗安全管理制度执行情况考核8.2 环境与职业健康安全管理制度执行情况考核8.3 应急管理制度执行情况考核9. 合规管理制度执行情况考核9.1 法律法规遵守制度执行情况考核9.2 风险防控与合规培训制度执行情况考核三、附件所涉及附件如下：附件1：人事管理制度相关文件附件2：财务管理制度相关文件附件3：采购与物资管理制度相关文件附件4：医疗服务管理制度相关文件附件5：设备设施管理制度相关文件附件6：信息管理制度相关文件附件7：科研与教育管理制度相关文件附件8：医院安全管理制度相关文件附件9：合规管理制度相关文件四、法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1.劳动用工制度：按照《劳动法》规定，对于招聘、录用、福利待遇及劳动关系的管理等规定具体操作要求。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则第一条：总则为规范医院内部管理，促进各项制度的顺利实施，特制定本考核细则。
第二条：考核对象本考核适用于医院内所有科室、岗位及员工，具体包括但不限于医务人员、护理人员、行政人员等。
第三条：考核内容本考核主要依据医院现行的18项核心制度进行评估，考核内容可分为以下几个方面：1.文件编写合规性考核2.流程管理执行情况考核3.岗位责任落实情况考核4.培训教育开展情况考核5.纪律管理执行情况考核第四条：考核办法1. 采取定期检查与抽查相结合的方式，对各项制度的实施情况进行检查。
2. 采取问卷调查的方式，对医务人员、护理人员、行政人员等进行普查，了解各项制度实施情况。
3. 重点检查医疗质量管理、药品管理与使用、器材设备管理、安全管理、文明服务等方面的工作。
4. 对于考核结果不符合规范要求的科室、岗位及员工，将严格按照有关制度进行问责。
第五条：考核标准1.文件编写合规性考核（1）制定的各项制度应符合国家法律法规和医院实际情况要求。
（2）制定的各项制度应经过科学合理的审查与批准程序。
2.流程管理执行情况考核（1）各科室或部门在日常工作中应按照相应流程管理制度进行办理。
（2）流程管理制度应能够保证工作的顺畅进行。
3.岗位责任落实情况考核（1）各岗位职责应明确，并有相应的岗位职责清单。
（2）各岗位职责能够清晰地与临床医师或其他部门的工作相关联。
4.培训教育开展情况考核（1）医院应定期开展相关制度与政策的培训，并组织相应的考试。
（2）各类人员应按时参加各项培训与考试。
5.纪律管理执行情况考核（1）医院应建立完善的纪律管理制度，对违反规定的人员进行相应处理。
（2）各岗位职责能够清晰地与纪律管理制度相关联。
第六条：考核结果1.优秀：得分在90分及以上。
2.称职：得分在70分至89分之间。
3.基本称职：得分在50分至69分之间。
4.不称职：得分在50分以下。
第七条：考核应急预案医院应建立相应的考核应急预案，对检查出的问题进行处理，并将改进措施及时落实。
医疗核心制度执行情况考核细则
医疗核心制度执行情况考核细则一、考核目的与原则医疗核心制度是指为了提高医疗机构管理水平和服务质量，规范医疗行为，保障患者权益而制定的一系列规章制度。
考核医疗核心制度的执行情况，旨在评估医疗机构的运行效率和服务满意度，为相关部门提供决策参考，促进医疗体系的优化与改进。
考核原则如下：1. 依法合规原则：医疗机构应按照法律法规、政策规定执行医疗核心制度。
2. 客观公正原则：考核应客观公正，根据事实、数据进行评价，避免主观臆断和人为干预。
3. 综合评价原则：通过对多个医疗核心制度的执行情况进行综合考核，全面了解医疗机构的管理水平和服务质量。
二、考核内容1. 内容范围：考核内容包括但不限于以下方面：1.1. 医疗质量管理制度的执行情况：包括临床路径管理、院感管理、医疗质量事件管理等。
1.2. 医疗人员管理与培训情况：包括人员编制管理、医师执业管理、继续教育培训等。
1.3. 患者权益保护制度的执行情况：包括知情同意、医患合同、投诉处理等。
1.4. 医疗费用管理制度的执行情况：包括医保结算、费用明细、费用公示等。
1.5. 医疗设备管理与维护情况：包括设备采购、设备维修、质量控制等。
1.6. 系统建设与信息化应用情况：包括医院信息系统、电子病历、病案管理等。
2. 考核方法：考核可采取定量和定性相结合的方式，包括但不限于以下方法：2.1. 统计分析法：根据医疗机构提供的数据，对医疗核心制度的执行情况进行统计和分析，评估指标包括制度执行率、指标达标率、质量指标等。
2.2. 现场检查法：对医疗机构进行实地检查，通过查看相关记录、询问医务人员和患者，了解医疗核心制度的实际执行情况。
2.3. 反馈调查法：针对医疗机构的患者和医务人员进行问卷调查，以了解他们对医疗核心制度执行情况的感受和评价。
三、考核结果与应对措施1. 考核结果反馈：根据考核结果，将对医疗机构的执行情况进行评价和排名。
考核结果应当向医疗机构进行反馈，以便他们了解自身的问题和不足。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则第一章总则第一条：为了规范医院18项核心制度的执行情况，提高医院管理效能，根据相关法律法规及医务管理规定，制定本考核细则。
第二条：本考核细则适用于医院全体员工，在考核过程中应严格按照本细则的要求进行自查和整改，并接受上级部门的监督和考核。
第三条：医院18项核心制度包括但不限于以下内容：1、制度；2、制度；3、制度；4、制度；5、制度；6、制度；7、制度；8、制度；9、制度；10、制度；11、制度；12、制度；13、制度；14、制度；15、制度；16、制度；17、制度；18、制度。
第二章考核标准第四条：医院18项核心制度执行情况的考核包括以下几个方面：1. 制度的完整性：医院制定的18项核心制度是否一致、完整，并与相关法律法规相符。
2. 制度的宣传与培训：医院是否及时向全体员工宣传、培训18项核心制度，并确保员工理解并熟知相关内容。
3. 制度的执行情况：医院是否严格按照相关制度的要求进行执行，并落实到各个管理环节。
4. 制度的监督和评估：医院是否建立健全了制度执行的监督和评估机制，并如何进行监督和评估。
5. 制度的改进和优化：医院是否及时总结制度执行的情况，进行改进和优化，完善制度的管理和执行。
第三章考核方法第五条：医院18项核心制度执行情况的考核方法如下：1. 自查和整改：医院全体员工应按照规定的时间和要求，进行自查和整改，并填写相应的报告。
2. 部门考核：医院各部门应按照自查和整改的情况，对自己的部门进行考核，并填写相应的报告。
3. 上级审核：医院上级部门对各部门的考核结果进行审核，给予评价和反馈。
4. 考核记录：医院将对自查和整改、部门考核、上级审核的结果进行记录，形成考核报告。
第四章附件所涉及附件如下：1、18项核心制度自查和整改报告表2、部门考核报告表3、上级审核评价报告表第五章法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1、《法》：法是指的法律法规文件。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、总则为了规范医院内部管理制度，提高医院服务水平，保证患者权益，特制定本考核细则，对医院18项核心制度执行情况进行考核。
二、考核内容1.医院门诊制度执行情况；2.医院住院制度执行情况；3.医院护理制度执行情况；4.医院药品管理制度执行情况；5.医院质量管理制度执行情况；6.医院安全管理制度执行情况；7.医院医疗器械管理制度执行情况；8.医院医疗纠纷处理制度执行情况；9.医院感染管理制度执行情况；10.医院内部沟通制度执行情况；11.医院科研管理制度执行情况；12.医院医疗诊疗制度执行情况；13.医院信息化管理制度执行情况；14.医院医疗ETHICS制度执行情况；15.医院人力资源管理制度执行情况；16.医院财务管理制度执行情况；17.医院院感监测制度执行情况；18.医院突发事件应急预案执行情况。
三、考核方法1.采用随机抽查的方式，选择医院不同科室、不同岗位的员工进行考核；2.采用现场检查及文件核对的方式，对医院18项核心制度的执行情况进行考核；3.对存在问题的制度，逐一进行整改，并在下一次考核中进行复查。
四、考核标准1.制度得以有效落实，执行情况符合法律法规和医院规定；2.有足够的制度记录，以便加以审查；3.制度运作过程中准确、完整无误地记录了相关的信息；4.制度缺陷得到纠正，并采取措施，以确保类似问题不再出现；5.上述标准最终解释权由医院管理层所有。
附件如下：1.医院门诊制度2.医院住院制度3.医院护理制度4.医院药品管理制度5.医院质量管理制度6.医院安全管理制度7.医院医疗器械管理制度8.医院医疗纠纷处理制度9.医院感染管理制度10.医院内部沟通制度11.医院科研管理制度12.医院医疗诊疗制度13.医院信息化管理制度14.医院医疗ETHICS制度15.医院人力资源管理制度16.医院财务管理制度17.医院院感监测制度18.医院突发事件应急预案法律名词及注释：1.《医疗机构管理条例》：国务院发布的医疗机构管理法规；2.《医疗机构分类管理办法》：国家卫生计生委发布的规定医疗机构分类管理的文件；3.《医疗纠纷调解工作规定》：卫生行政部门发布的文件，规定了医疗纠纷的调解方法；4.《药品管理法》：国家食品药品监督管理局发布的法律，规定了药品管理方面的基本原则；5.《医务人员职业道德规范》：卫生行政部颁布，旨在规范医务人员的职业道德。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目标本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，并提供指导和改进建议，以确保医院内部制度的规范性和有效性。
2. 考核内容2.1 医院18项核心制度的执行情况2.1.1 制度目标的理解和认同情况2.1.2 制度的宣传和推广情况2.1.3 制度实施的规范性和完整性2.1.4 制度执行的效果和成效2.1.5 制度改进的反馈和调整情况2.2 相关部门的配合和支持情况2.2.1 不同部门对制度的理解和支持度2.2.2 部门间协同配合的情况2.2.3 部门主管的领导和支持力度3. 考核方法3.1 文件审查通过对医院18项核心制度相关文件的审查，评估制度的制定、修改和实施情况。
3.2 现场检查通过对相关部门和岗位的实地走访和观察，评估制度的执行情况以及部门间的协同配合情况。
3.3 问卷调查通过向相关人员发放问卷，收集他们对制度执行情况的认知和评价，作为辅助考核的一项依据。
4. 考核指标4.1 制度目标的理解和认同情况4.1.1 相关人员对制度目标的理解程度和认同度4.1.2 相关人员对制度目标的操作方法的理解程度4.1.3 相关人员对制度目标实施所需的资源和支持的认知程度4.2 制度的宣传和推广情况4.2.1 制度宣传的频次和方式4.2.2 相关部门对制度宣传的支持程度4.2.3 制度在医院内部的知名度和影响力4.3 制度实施的规范性和完整性4.3.1 相关人员对制度具体要求的理解程度4.3.2 制度的实施过程中是否存在违规现象4.3.3 制度执行的完整性和一致性4.4 制度执行的效果和成效4.4.1 制度执行对工作效率的影响4.4.2 制度执行对工作质量的影响4.4.3 制度执行对员工积极性和满意度的影响4.5 制度改进的反馈和调整情况4.5.1 制度执行中所收集到的问题和建议4.5.2 医院对问题和建议的回应和解决情况4.5.3 制度改进的成效和效果5. 考核结果根据以上考核内容和指标的评估，对每项核心制度进行综合评价，给出对应的评级和改进建议。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、综述为了加强医院管理，提升服务质量，特制定此《医院18项核心制度执行情况考核细则》（下文简称“细则”）。
该细则旨在对医院18项核心制度的执行情况进行考核，全面评估医院的运营状况和管理水平。
二、考核内容1. 建立和完善医院管理制度的执行情况1.1 建立和履行职责制度1.2 建立和执行质量管理制度1.3 建立和推进安全管理制度1.4 建立和落实人力资源管理制度1.5 建立和执行财务管理制度1.6 建立和完善信息化管理制度2. 执行医疗质量管理制度的情况2.1 执行医疗质量控制制度2.2 执行医疗事故报告与处理制度 2.3 执行医疗纠纷处理制度2.4 执行医疗安全管理制度3. 执行科研与教育管理制度的情况3.1 执行科研项目管理制度3.2 执行医学教育管理制度3.3 执行学术交流与合作制度4. 执行财务预算与费用管理制度的情况 4.1 执行财务决算制度4.2 执行收费管理制度4.3 执行采购管理制度4.4 执行资产管理制度5. 其他制度的执行情况5.1 执行医疗设备管理制度5.2 执行环境与设施管理制度5.3 执行医疗废物管理制度三、考核指标及评分标准1. 考核指标：1.1 制度是否建立及是否完善1.2 制度的贯彻执行情况1.3 制度的实际运行效果2. 评分标准：2.1 优秀：指标得分达到90分及以上 2.2 良好：指标得分达到80-89分2.3 合格：指标得分达到60-79分2.4 不合格：指标得分低于60分四、附件1. 所涉及附件如下：1.1 职责制度附件1.2 质量管理制度附件1.3 安全管理制度附件1.4 人力资源管理制度附件1.5 财务管理制度附件1.6 信息化管理制度附件1.7 医疗质量控制制度附件1.8 医疗事故报告与处理制度附件 1.9 医疗纠纷处理制度附件1.10 医疗安全管理制度附件1.11 科研项目管理制度附件1.12 医学教育管理制度附件1.13 学术交流与合作制度附件1.14 财务决算制度附件1.15 收费管理制度附件1.16 采购管理制度附件1.17 资产管理制度附件1.18 医疗设备管理制度附件1.19 环境与设施管理制度附件1.20 医疗废物管理制度附件五、法律名词及注释1. 指标得分：对各项考核指标进行综合评估后所得到的分数。
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2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
5分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
8
手术分级管理制度
5分
1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；
2、超范围手术要申报审批。
1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣1分；
2、其它不符合规定每项扣2分。
9
查对制度
5分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；
4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。
5
危重患者抢救制度
5分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
10
分级护理制度
5分
1、护理等级符合规范要求
2、执行医嘱准确及时
抽查可是病历5份，一份不合格扣1分
11
病历书写基本规范与管理制度
5分
1、科室有病历质控小组与质控制度；
2、严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；
3、病历的归档管理符合要求
2、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可执行工作流程
2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规数量
2
首诊负责制度
5分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、抽查门急诊首诊病历5份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
2、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，扣5分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
13
临床用血管理制度
5分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
3、无转诊制度和规定，扣2分。
4、其它每项不合格扣2分。
5、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级医师查房制度
5分
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院7天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
2、查输血病，缺输血知情同意书扣5分；
3、查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣2分。
14
会诊制度
5分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
7
死亡病例讨论制度
5分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。
17
危急值管理制度
5分
1、查看各科室危急值登记本登记情况
2、查看病历是否有相应的处理记录
1、无登记不得分，漏登一例扣2分
2、登记本登记了危急值，但病程记录无危急值处理记录扣3分
18
信息安全管理制度
5分
计算机安全管理符合相关规定
网络人员行为规范
查看各项制度，不合格不得分
19
抗菌药物分级管理制度
5分
1、建立抗菌药物遴选和定期评估制度
医院核心制度执行情况考核细则
科室： 检查日期：检查人：总分：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
得分
整改措施
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查临床医生、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；
2、每名管床医生抽查1份病历，书写不规范每份扣1分；
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份乙级病历扣5分。
12
值班与交接班制度
5分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。
4
术前病例讨论制度
5分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、三级以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；
2、抽查三级以上手术病历2份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。
15
新技术准入管理制度
5分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有登记；
4、新技术开展有总结分析。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣5分。
3、无登记扣3分。
4、无总结分析扣3分；
16
知情同意制度
5分
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。
3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。
1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.
2.一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。
4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。
3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。