我国常用护理诊断(无相关因素)

我国常用20余个护理诊断/问题

一、知识缺乏

定义：个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识

诊断依据：(1) 主诉缺之有关知识和技能，并寻求信息；

(2) 表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；

(3) 没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；

(4) 不能正确地对待各项检查、化验结果；

(5) 表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、

愤怒、激动、躁狂等。

相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺之信息；

(2) 知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；

(3) 学习积极性差，对获取信息缺之兴趣；

(4) 不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；

(5) 文化和语言障碍，影响信息的获取。

护理措施：介绍疾病知识

二、疼痛

定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。

依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。护理措施：

1. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2. 遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。

3. 调整舒适的体位。

4. 局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5. 指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

6. 精神安慰和心理疏导。

7. 指导病人应用松驰疗法。

三、焦虑

定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。依据：

1. 情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感，

不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他

人等。

2. 认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意

面对现实等。

3. 生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱

感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出

现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。

护理措施：

1. 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度

做出评价。

2. 理解病人，耐心倾听病人的诉说。

3. 允许病人来回踱步苛哭泣。

4. 当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。

5. 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系

6. 创造安静、无刺激的环境。

7. 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。

8. 向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不

9. 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。

10. 帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。

11. 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

四、活动无耐力

定义：个体无足够的能量耐受或完成日常生活。依据：

1. 自诉疲乏或软弱无力。

2. 活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难

3. 心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；

(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响

护理措施：

1. 评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。

2. 合理安排活动计划。

3. 监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。⑴测量休息时的脉搏。

⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。

⑶活动后3 分钟测脉搏。⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。

A活动中脉搏增快：脉率＞112次/分，脉搏不规律。

B活动后3分钟的脉率比休息时脉率快6次以上，呼吸困难，胸痛、心悸，感到活动后疲劳。

五有感染的危险

定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态

诊断依据有下述危险因素存在：

(1) 第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异

常；(2) 第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少；(3) 免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；(4) 营养不良；

(5) 慢性疾病；创伤性检查或治疗；(7) 药物因素；预防知识缺乏。相关因素：同诊

断中危险因素。

护理措施：

1 .环境清洁干燥，保持适宜的温度和湿度，每日通风2次。定期空气消毒。

2. 去除病因：积极治疗原发病，贫血者补血，白细胞减少者予以升白细胞，肝

功能障碍者输白蛋白等。

3. 加强营养，根据病情给与营养饮食。

4. 定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现感染征象。

5. 加强皮肤、口腔、会阴、肛周护理，保持皮肤清洁。

六、恐惧

定义：是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。依据：

1. 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2. 有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。

3. 活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。

4. 躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高，呼吸短

促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等。

护理措施：

1. 对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。

2. 减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。

3. 充分地介绍与病人有关的医护人员、卫生员及病友的情况。

4. 尽量避免患者接触到抢救或危重病人。

5. 家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，适当的按

摩等。

6. 儿童患者可请父母适当陪伴。

7. 根据病人兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松驰的活动，如呼吸练习、气

功、太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。

8. 鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。

9. 对患者的进步及时给予肯定和鼓励。注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比

较具体的，如手术、野兽动物黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了，而焦虑则是对于一个人的信念和保障威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感，恐惧和焦虑能产生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退，从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕性增高，可采取逃避或进攻来降低威胁的危险性，但焦虑者则表现为全身不

安、失眠、无助感和对情景的模糊感，并且不容易躲避和主动出击。

七、生活自理缺陷

(一)沐浴或卫生自理缺陷

(二)穿着或修饰自理缺陷

(三)入厕自理缺陷

(四)生活自理缺陷

(一)沐浴或卫生自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。

诊断依据：(1) 不能清洗身体或身体的一些部分；(2) 不能得到水；(3) 不能调节温度