事件调查记录表
交通事故调查报告表(样表)
交通事故调查报告表(样表)
背景
本报告表用于记录交通事故的调查结果。
通过填写此表格，可以整理、总结和呈报与事故相关的信息。
信息填写
请按照以下要求填写表格中的各项信息：
1.事故信息：
事故时间：填写事故发生的具体日期和时间。
事故地点：填写事故发生的地点，包括具体位置和道路名称。
受伤人数：填写事故中受伤的人数。
死亡人数：填写事故中死亡的人数。
2.当事人信息：
车辆信息：填写涉及事故的车辆信息，包括车牌号码、车辆类型和所有人姓名等。
驾驶员信息：填写涉事车辆的驾驶员信息，包括姓名、驾驶证
号码和驾驶员电话等。
目击证人：填写现场目击事故的证人信息，包括姓名、联系方
式等。
3.事故描述：
事故原因：简要描述导致事故发生的原因。
事故经过：详细描述事故发生的经过，包括相关细节和事件顺序。
4.现场调查：
现场照片：可以附加现场事故照片以作为参考。
天气状况：填写事故发生时的天气情况，如晴天、雨天等。
路况状况：填写事故发生时的道路状况，如干燥、湿滑等。
结论和建议
根据调查结果，总结出事故的原因和经过，并提出相应的建议，以预防类似事故的再次发生。
注意事项
1.填写时请确保信息的准确性和完整性。
2.归档前请确认所有必填信息已填写完毕。
3.如有需要，可以附加其他相关证据和资料，例如事故记录、警察报告等。
食物中毒事件报告登记表
食物中毒事件报告登记表需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
案件来源登记表．食 2016 号）食药监〕案源〔（□上级交办举报案件来源：□监督检查□投诉/ □其他□移送□下级报请□监督抽验当事人：邮编：地址::: 联系电话法定代表人（负责人）/自然人/自然人身份证号码：法定代表人（负责人）分时2016 登记时间：年月日基本情况介绍：位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、xx科当天收治XX接xx医院报告，该院腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。
接到报告后，我局当即致电区食安办，并饭店就餐后，陆续日中午在XX年名住院患者XXXX月XX前往调查。
经查，XX出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。
执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。
医院报告记录；XX 件：1、附、现场检查笔录 2餐馆《营业执照》复印件3、XX 记录人：月日年2016处理意见：会同卫生部门依法调查处理。
请XX、XX负责人：月日年2016食品药品行政处罚文书询问调查笔录 21页,页第共案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案调查地点：XX地点XX饭店被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：联系方式：地址：调查人：记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分，执法证件的执法人员、我们是大庆市萨尔图区市场监督管理局，请你过目。
名称、编号是：《行政执法证》答：你们的执法证我看过了，没有疑义。
问：你是否看清楚？有关问题进行调查，请予配合。
依照法律规定，对于调你单位疑似食物中毒我们依法就）系当事人或当事人的近亲属；（1查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
2）与本案有直接利害关系；（（答：不申请回避。
问：你是否申请调查人员回避？如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？问：你有如实接受调查的法律义务，答：明白，我会如实回答调查询问。
大学生跳楼事件调查表
09年4月28日中央民族大学1女生心理问题研究生09年4月14日中国传媒大学1男1女感情问题1研究生1本科09年3月30日华中科技大学1男1女感情问题1研究生1本科09年3月7日广东工业大学1男生心理问题研究生09年3月7日清华大学1男生不详研究生09年2月16日广东河源市连平县附城中学1男生心理问题高中生09年2月15日广东工业大学1男生学习问题本科大一09年2月15日广东工业大学1男生感情问题本科大三08年11月17日清华大学1女生不详2008-1-6 暨南大学男生跳楼身亡2008-3-9 湛江某高校一大学女生跳楼身亡2008-3-20 北京语言大学大四女生跳楼身亡2008-3-20 海洋大学大四女生跳楼身亡2008-3-22 澳门科技大学一名山东女生跳楼身亡2008-3-25 香港浸会大学一内地生情绪失控企图跳楼2008-3-25 安庆一女大学毕业生跳楼自杀2008-3-26 中南林业大学一自考生跳楼身亡2008-4-6 中山大学一女博士跳楼身亡：我在这里祭奠我自己2008-4-10 长沙一大学男生因家长阻止恋爱而跳楼瘫痪2008-5-14 南方医科大学一男子跳楼身亡2008-7-14 昆明理工大学学生跳楼身亡疑因留级压力过大2008-9-17 大学男生掐死相恋女生后跳楼自杀2008-11-14 上海一大学宿舍发生火灾4名学生慌不择路跳楼身亡2008-11-15 清华大学20岁女生跳楼身亡同学猜测是感情原因2008-11-20 梅州嘉应大学一女生跳楼身亡疑因失恋而轻生2008-11-20 快讯:重庆工商大学一女大学生跳楼身亡2008-12-13 西北政法大学一女研究生跳楼身亡2007年5月13日清华大学一女生跳楼2007年5月14日中国农业大学一男生跳楼2007年5月16日中国人民大学一女博士坠楼身亡2007年5月17日武大女生跳楼2006年2月至3月，一周内华南农业大学发生四起跳楼事件。
网站安全案事件调查处置情况记录单模板
4.渗透测试的频率为:□每年多次□每年一次 □仅一次 □从不；
网络防护
1.网站接入网络带宽：_______；
2.是否部署CDN加速：□是□否；
3.是否部署双链路:□是□否；
4.是否部署防拒绝服务攻击设备: □是□否；
5.防火墙针对网站系统是否制定了有效的防攻击策略: □是□否；
网站安全案事件调查处置情况记录单
一、网站管理基础信息
网站中文名
IP地址
. . . .
网址
服务器地址
xx机房或xx云平台
网站责任单位
网站运行单位
网站责任单位负责人及职务
联系电话
网站运行安全责任人及职务
联系电话
网站责任单位
所在地
域名注册商
域名注册时间
工信部ICP备案号
国际联网备案号（京公网安备）
信息系统应用范围
如中间件具有远程管理接口，是否使用默认管理口令：□是□否□无远程管理接口；
□Websphere，版本：，
如中间件具有远程管理接口，是否使用默认管理口令：□是□否□无远程管理接口；
□Weblogic，版本：，
如中间件具有远程管理接口，是否使用默认管理口令：□是□否□无远程管理接口；
□其它，版本：，
如中间件具有远程管理接口，是否使用默认管理口令：□是□否□无远程管理接口；
6.是否定期对防攻击设备进行日志审计: □是□否；
7.是否在同一网络上部署其他系统: □是□否；
四、网站存在安全漏洞
安全事件类型
□传播病毒木马□入侵控制□窃取、篡改数据□攻击□其他
网站存在的安全漏洞
□木马□攻击痕迹检测□跨站脚本□目录遍历□危险端口（数据库、远程桌面、telnet等）开放□信息泄露□文件上传□默认配置文件□冗余文件□CVE风险漏洞□暗链□恶意修改□SQL注入
案例分析-食物中毒事件调查
对部分病例和值班医生访谈如何进行病例定 义？可分几级？
• 病例定义基本框架 流行病学标准（时间+地点+人物等）+ 疾病识别指标（症状、体征、 实验室结果等） 。 目的 统一标准（纳入和排除标准），用于搜索病例并核实人数 病例定义制定的参考原则 1、采用某些可以包含大多数或所有病例的特征； 2、使用在某些病例中所见的更加特异的临床特征； 3、避免大多数疾病可出现的常见、非特异的症状； 4、最好用简单、容易应用和客观的方法，易于判断，以便得到公众配 合； 5、病例定义要适度（结合灵敏度和特异度），或者分层次确定病例定 义； 6、确定病例定义要灵活，随着调查深入适时修改病例定义（初期病例 定义，最终病例定义）； 7、尽可能以客观指标为主，提高科学性（注意排除心因性）。
16 14 报 12 告 病 10 例 8 数 6 例 4 2 0 12:00 16:00 20:00 12:00 16:00 20:00 12:00 16:00 20:00 8:00 0:00 4:00 8:00 0:00 4:00 8:00 发病时间 可疑暴露餐次
晚 餐
夜 宵
（ ）
2014‐7‐14
• 在进行可疑餐次和可疑食品判断时，最常采用方法的 是根据OR及其可信区间进行判断。 • OR即比值比，即病例组接触某因素的比值，与对照组 接触某因素比值的比值 • OR的含义为接触某因素导致发病的风险是不接触该因 素的倍数。按照α=0.05标准， • OR值大于1，且其95%可信区间不包含1，其为发病的 危险因素； • OR值小于1，且其95%可信区间不包含1，其为发病的 保护因素。
• • • • • 主要的症状和体征 潜伏期 症状的持续时间 可疑食物 粪便、血液、呕吐物等的实验室检查
调查记录表(范)
询问 记录 被询问人签名： 被询问人 部门 职务 询问时间 询问地点 在场与否 询问事项
询问 记录 被询问人签名： 调查时间 调查处理意见 调查人
调查记录表
事件名称 事 件 概 况 当事人 发生时间 发生地点 事件起因 被询问人 部门 职务 询问时间 询问地点 在场与否 询问事项
询问 记录 被询问人签名： 被询问人 部门 职务 询问时间 询问地查 询 问 记 录 被询问人 部门 职务 询问 记录 被询问人签名： 询问时间 询问地点 在场与否 询问事项 被询问人 部门 职务 被询问人签名： 询问时间 询问地点 在场与否 询问事项
事故调查报告样表
事故调查报告样表时间：2020年08月02日编稿：作者三第一篇：事故调查报告样表××××××××公司（厂）“00.00”××××事故调查报告一、事故概况发生事故单位：发生事故时光：20×年×月×日×时×分。
发生事故地点：事故类别：事故伤亡情况：轻伤一人，伤者，×××，男（女），××族，××岁，身份证号×××，×××村人，工种：××，工龄：×年。
经济损失：直接经济损失××余元。
二、事故单位基本情况事故单位名称：事故单位地址：法定代表人：×××，身份证号：×××。
营业执照号：组织机构代码：单位类型：经营范围：×××公司（厂）始建于×××年××月，公司（厂）设有×××科、×××科等，主要从事×××生产和销售。
现有职工××人，×××为分管安全的负责人，×××为安全员。
三、事故经过及救援情况2010年×月×日×时×分，×××公司（厂）×××车间×××工人开始上班，×××负责×××，×××负责×××，到×时×分时，…………。
火灾事故调查登记表
火灾事故调查登记表火灾事故是人类社会中常见的重大安全事故，常常导致财产损失、生命伤亡等问题。
针对火灾事故，为了全面了解情况、快速处置和预防再次发生类似事故，制定了火灾事故调查登记表。
本文将从调查登记表的定义、使用、填写等方面展开阐述。
一、调查登记表的定义火灾事故调查登记表是指针对发生与预防火灾事故而建立的一套信息收集与管理系统。
火灾事故调查登记表按照一定的格式和规范收集相关的信息，包括火灾原因、损失情况、现场情况等，与此同时，通过填表提高工作人员的事故意识，促进预防和处理措施的制定和落实，从而更好地保障人民群众和社会财产的安全。
二、调查登记表的使用火灾事故调查登记表的使用是非常重要，如果使用不当，那么可能会对调查结果产生重大影响。
通常来说，火灾事故调查登记表应该在发生事故后的24小时内完成填写工作，并应该由负责此次火灾事故处理工作的相关人员共同填写。
填写时要注意以下几点：1、严谨认真：火灾事故调查登记表的逐项认真填写有助于尽早采集有关信息，为加快事故处理速度做好准备，以及为下一次调查工作提供依据。
2、精准描述：填写火灾事故调查登记表时，应该尽量描述得象、准确，编辑材料要详实，文字清晰易懂，并注明量化指标，切实反映火灾现场的各个方面和各个环节的情况，为日后防范类似事件奠定坚实的基础。
3、做好保密：火灾事故调查登记表所涉及到的资料是比较敏感的，应该在处理、存储和传输方面做好保密，不能随意泄露内部信息，确保数据安全。
三、调查登记表的填写火灾事故调查登记表的填写分为两部分，主要包括表头和表体。
表头包括发型日期、发生地点、责任单位等，表体则包括以下几个方面：1、火灾情况：火灾情况包括起火时间、提交报警时间和扑灭时间。
2、损失情况：包括财产损失和人员伤亡情况等。
3、火灾原因：包括火灾原因的核实、燃烧物质的种类、起火地点与接近该地点的其他情况、消防设施和灭火器材的是否完好、安全制度的执行情况等。
4、处理情况：处理情况包括指派扑火人员、扑火依据、指挥调度、营救伤员等情况，资料应该详实、规范，便于审核和分析。
不良事件报告表
医疗平安〔不良〕事件记录本科室年份来安县中医院来安县中医医院医疗平安不良事件报告表殊情况，可在72小时内交至医务科，但需注明原因，另一份科室保存。
姓名性别住院号主要诊断事件调查情况：原因分析：整改措施：科主任签字：记录人签字：记录时间：来安县中医院医院医疗平安〔不良〕事件主动报告制度医疗平安〔不良〕事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、进步医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。
为到达卫生部提出的病人平安目的，落实建立与完善主动报告医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工可以及时、主动、方便地报告影响病人平安的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。
一、目的标准医疗平安〔不良〕事件的主动报告，对不良事件进展全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和平安隐患，及时并有效防止医疗过失与纠纷，保障病人平安；通过将获取的医疗平安信息、不良事件进展分析，有利于发现存在的缺乏，提出改良措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改良；进步对错误的识别才能，不断汲取经历教训，防止此类事件的再次发生。
二、适用范围适用于在医院发生的与患者平安相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者平安相关的部门、科室、人员均适用。
医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗平安〔不良〕事件的定义和等级划分〔一〕定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。
〔二〕等级划分医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警告事件〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
伤害事故调查报告表
以下为对第二、三、四部分的详细说明一、事故：指导致人员伤害、财产损失、环境污染或无伤害损失污染但有警示作用的事件。
1.事故发生日期——填写事故发生当天的公历日期，如2007-05-252.若事故的发生日期、通知日期和报告日期的时间相差超过一天，应附报告予以说明。
3.编号——包括三部分：地点编号（三位数）-月份（二位数）-日子（二位数），如：QHD-05-25（地点编号见附件地名编码拼音缩写）。
4.按最接近的分类划归事故类型：➢无伤害–无人员伤害，包括轻伤也无者。
财产损失和火险也应划归此类。
➢轻伤–轻伤，需要给予离岗4小时内简单治疗或无需到医院治疗者。
➢受伤–伤害，需要到院治疗但不超过4小时者。
➢应记录–需要到院治疗但无需限制或停止工作者。
.➢限制工作–按医生要求，雇员需有一日或多日不能履行全职者。
此种情况下，此日应为限制工作的第一天而非事故发生日。
➢停止工作–按医生要求，雇员需停止工作一日或多日者。
此种情况下，直接列出此日为停止工作的第一天而非事故发生日。
要求限制工作或停止工作的事故应该被列入此类。
5.危及生命–确认事故是否有可能导致生命危险。
如果是的话，应对事故进行更多的调查。
.二、事故当事人1.确认当事员工属于受伤、疾病还是无伤害。
如果事故导致人员伤害或疾病，应检查身体相关部位，包括身体的左侧和右侧。
如属无伤害事故，则不需进行身体检查。
2.以下为伤害种类的详细说明。
撞上–员工猛烈地移动并撞上某物；被撞–某物移动并撞到员工；接触- 员工被化学品、火、电火花、油或蒸汽弄伤；碰触–雇员不猛烈地碰触到电气系统或化学品；困住–员工被困在封闭的或敞开的空间里；勾住–员工的衣物或皮肤被勾住；卡住–员工身体的一部分被卡在一个固定物体和一个移动物体之间或被卡在二个移动物体之间；跌倒–滑倒或摔倒（同一平面上）；跌落–跌落到低处；用力过度–在提、拉、推物时受伤；暴露–无保护地接触到噪声、高温、低温、有毒气体、浓烟等。
静脉采血不良事件追踪记录表
静脉采血不良事件追踪记录表
摘要：
一、前言
二、静脉采血不良事件追踪记录表的定义和作用
三、静脉采血不良事件追踪记录表的内容和格式
四、静脉采血不良事件追踪记录表的应用和注意事项
五、总结
正文：
一、前言
静脉采血是临床实验室最常用的检测项目之一，但在采血过程中，可能会发生不良事件，如患者的不适、疼痛、晕厥等。
为了及时发现和处理这些不良事件，静脉采血不良事件追踪记录表应运而生。
二、静脉采血不良事件追踪记录表的定义和作用
静脉采血不良事件追踪记录表是一种记录静脉采血过程中发生的不良事件及处理过程的表格，旨在提高护理质量，降低患者的不适和风险，以及为临床决策提供依据。
三、静脉采血不良事件追踪记录表的内容和格式
静脉采血不良事件追踪记录表通常包括以下内容：患者基本信息、采血部位、采血过程、不良事件发生时间、不良事件表现、处理措施、处理结果等。
表格格式多样，可以根据实际需要进行设计。
四、静脉采血不良事件追踪记录表的应用和注意事项
1.应用：医护人员在静脉采血过程中，一旦发现不良事件，应立即记录，以便进行追踪和分析。
2.注意事项：
a) 记录要真实、完整，尽量避免主观判断；
b) 及时报告不良事件，以便采取相应措施；
c) 定期对不良事件进行汇总和分析，以便改进护理工作。
五、总结
静脉采血不良事件追踪记录表是临床实验室护理质量改进的重要工具，对于提高患者满意度、减少不良事件发生具有重要意义。
安全生产事故登记表【范本模板】
NO:
发生时间
2017 7 13
事故部门
负责人
事故当事人情况
姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 工作时间岗位受伤部位及伤情
事故详细经过(可附页）：
调查人员签名：
事故原因分析：
事故处理及预防采取措施:
附件:事故描述、安保了解情况(监控录像），医院诊疗记录等相关记录等。本表一式二份,安保，人资各一份。
调查人员签名：王威
事件原因分析：
对于酒店管理制度不重视，存在侥幸心理。
事件处理及预防采取的措施：加强员工制度教育培训,加大物品检查力度.
附件：案发事件描述，安保了解情况(监控录像），医院诊疗记录或公安询问笔录等相关记录.
案事件调查报告及预防措施登记表
NO：2017-———06
发生时间
2017 11 28
事件描述
酒店餐饮帮工离店时私拿物品
事件当事人情况
涉及的人员信息王红鑫蒋培举王俊杰王帅部门：餐饮帮工
事件详细经过：2017年11月28日下午21点24安保部杨康通过摄像头看到四名帮工没有把垃圾扔到垃圾房而是放到老员工通道的花丛里面，查看后发现是饮料瓶子还有未喝完的白酒，在员工下班后拿到东西要离开时给予了制止，并对私拿物品事件供认不讳。
传染病及突发公共卫生事件风险排查记录表
传染病及突发公共卫生事件风险排查记录表一、引言传染病及突发公共卫生事件对人们的健康和生命安全构成严重威胁。
为了及时发现、有效控制潜在风险，提高应对能力，降低突发事件对公众健康的影响，本篇文章将详细阐述传染病及突发公共卫生事件风险排查记录表的相关内容。
二、目的1、及时发现和评估传染病及突发公共卫生事件的风险。
2、采取有效的预防和控制措施。
3、保障公众的健康和安全。
三、排查内容1、传染病监测：加强对常见传染病（如流感、肝炎等）的监测，及时掌握疫情动态。
2、公共卫生安全：对公共场所、学校、企业等重点区域进行卫生监督，确保环境卫生达标。
3、食品安全：对食品生产、加工、销售等环节进行监管，防止食品污染和中毒事件发生。
4、应急准备：评估应急物资储备情况，确保药品、医疗器械等关键物资的供应。
5、法律法规遵守：检查相关单位是否遵守传染病防治、公共卫生安全等方面的法律法规。
四、排查方法1、现场检查：组织专业人员对相关单位进行现场检查，了解实际情况。
2、问卷调查：针对重点人群开展问卷调查，收集相关信息。
3、数据分析：利用大数据技术对收集到的信息进行深入分析，发现潜在风险。
4、专家评估：邀请专家对排查结果进行评估，提出针对性的防控建议。
五、结果处理1、及时反馈排查结果，对发现的问题要求相关单位限期整改。
2、对排查出的高风险点进行重点监控，定期开展复查。
3、对排查出的中低风险点保持，做好必要的预防措施。
4、对排查出的重大风险点立即采取措施，防止事态扩大。
传染病类突发公共卫生事件是指突然发生、可能广泛影响公众健康的事件。
这类事件通常由病原体传播引起，具有快速传播、高风险的特点。
本文将重点探讨传染病类突发公共卫生事件的风险评估方法以及有效的应对措施，以期为防范和应对此类事件提供参考。
传染病类突发公共卫生事件对人类社会具有极大的影响。
例如，20世纪80年代的艾滋病疫情、2003年的严重急性呼吸综合征（SARS）和2012年的埃博拉出血热等，这些事件都给全球公共卫生带来了巨大的挑战。
防欺凌排查表记录内容
防欺凌排查表记录内容
日期：20XX年XX月XX日
背景：
根据学校的防欺凌政策和举报人的反馈，我们进行了一次防欺凌排查。
这次排查的背景是有学生向学校举报在学校操场上发生了欺凌事件。
人物：
1. 举报人（匿名）：举报了在学校操场上发生的欺凌事件，声称目击了一名学生被几名同学围殴。
2. 受害学生（化名：小明）：根据举报人的描述，小明是被欺凌的学生，需要进一步调查确认。
地点：
学校操场：据举报人所述，欺凌事件发生在学校操场上，需要到现场进行调查，寻找证据。
总结：
根据举报人的描述，学校决定进行防欺凌排查，并调查涉事学生是否对小明进行了欺凌行为。
我们需要进一步调查验证举报人的说法，并与受害学生（小明）进行面谈，了解事件详情并提供必要的支持。
我们将采取必要的措施，确保学校操场的安全环境，预防类似事件再次发生。
体会：
通过这次防欺凌排查，我们意识到学校里需要建立一个安全、尊重和互助的环境，以防止欺凌事件的发生。
我们将继续加强对防欺凌政策的宣传和教育，培养学生对于欺凌行为的敏感性和责任感，以确保学校成为一个友善、和谐的学习环境。
请注意，以上内容是根据假设情景进行的整理，不涉及真实人物和事件，仅供参考。