昏迷(神昏)
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(4)血压:A、血压显著升高:常见于脑出血、高 血压性脑病;脑血栓形成、尿毒症、或蛛网膜下腔出
血亦可有高血压;急性颅内压增高及脑干缺血时收缩 期血压升高。B、血压降低:除见于休克外,亦可发 生于Adams-stokes综合症,甲状腺功能减退,糖尿 病性昏迷,镇静剂或安眠药中毒等。**病人休克而 有自主呼吸者,则休克往往是由于颅外病变所致。
2、生命体征
(1)体温:A、体温升高,预示有严重全身感 染,颅内感染或中枢性高热,在夏季应想到中 暑的可能;B、体温正常,提示为非发热性昏 迷;C、体温过低,则可能存在休克、低血糖、 低血压、甲减、巴比妥类中毒及下位脑干的广 泛损害和冻伤。
(2)脉博:A、变慢,有否颅内压增高,若脉 博减慢至每分钟40次左右,则需考虑有否心脏 房室传导阻滞或心肮梗塞;B、脉博增快至每 分钟170次以上时,则可能存在心脏异位节律。
(5)瞳孔:昏迷病人瞳孔检查极其重要, 应注意昏迷病人瞳孔的大小,对称性及对光 反射。A、瞳孔缩小,光反射保留:代谢性 脑病所致昏迷;亦可见于小脑占位病变压迫 脑干早期;脑疝的间脑受损期;或大多数老 年人及正常睡眠时。B、瞳孔缩小似针尖光 反射极弱:镇静药或吗啡中毒。C、瞳孔扩 大且固定,提示缺氧、缺血引起内源性交感 活动兴奋或外源性儿茶酚胺(如多巴胺)所 致交感神经活动过度,见于皮层缺氧和阿托 品、乙醇中毒等。
3、是否有脑外伤、脑外伤病人可以受伤后即 刻出现昏迷,如重型脑挫裂伤;也可以无意识 障碍或者短暂昏迷后清醒,再逐渐出现昏迷 (多见于颅内血肿)。
4、起病方式,是急性发生还是逐步产生,了 解起病的方式,对区分病因,判断预后有一定ห้องสมุดไป่ตู้的帮助。
5、既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、 肝、肾等内脏疾病。这些疾病均可以引起昏迷, 如脑血管意外、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒 (高渗性)昏迷,尿毒症昏迷。必须详细询问, 逐一排除。
(3)呼吸:要注意病人呼吸频率、节律、呼吸深浅 等,还需留心病人呼吸的气味。掌握几种危重呼吸形 式:A、过度换气(深而快的呼吸):糖尿病酮症、 尿毒症、败血症以及甲醇中毒;B、呼吸浅而快伴紫 绀和鼻翼煽动:肺炎等缺氧状态;C、呼吸深而粗, 并带鼾音:脑出血;D、呼吸缓慢而不规则,或呈周 期性呼吸:颅内压增高或脑干变病时;E、鱼嘴式呼 吸(每次吸气时下颌张开似鱼嘴),见于脑干下部受 损时,常为预后严重的先兆。
(二)体格检查重点 1、一般检查 (1)头颅:有无伤痕、血肿或脑脊液漏。A、如有新
近发生的颅脑损伤,则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮 下血肿、水肿和按痛;B、颅底骨折常有耳后的皮下出 血或(和)眶周瘀血斑,有时还有血液或脑脊液从耳道、 鼻孔中流出。 (2)皮肤粘膜;有机黄染、发绀、出血点和色素沉着 等。A、出现黄染,要考虑肝性昏迷;B、出现发绀, 可有大脑严重缺氧,缺氧时所表现的紫绀、以口唇指趾 和耳垂最为明显;C、有出血点,可见于细菌性或真菌 性败血症,流行性脑脊膜炎,血小板减少性紫癜等;D、 口唇樱桃红色是一氧化碳中毒的特征;E、躯体上部的 蜘蛛痣为慢性肝脏疾病的症象;F、低血糖休克时的皮 肤常潮润多汗;G、糖尿病昏迷、尿毒症,则皮肤干燥 无汗。 (3)病人呕吐物、大小便情况,要检查呕吐物颜色、 气味、必要时送毒理检查。
6、既往是否有化脓性中耳炎等五官慢性感 染,这类疾病往往可以侵犯颅内,造成颅 内感染,引起昏迷。
7、病人进食及营养状况,入量不足、热卡 不足、脑乏能量、电解质失衡、内环境紊 乱。
8、是否伴有发热:发热伴有昏迷,首先要 考虑是否存在颅内严重感染,如化脓性脑 膜炎、结核性脑膜炎;其次应考虑急性肝 炎、中暑等原因。昏迷后出现发热,可能 是继发感染或者是中枢性发热,分清二者 前后次序非常必要。
昏迷(神昏)
病案讨论
一、概述
1、何谓昏迷(定义):昏迷是最严重的意识障碍, 表现为生命征存在而意识丧失,对外界的一切剌 激缺乏反应的一种被抑制的精神状态。
2、意识的生理:a、意识是对自身状况及对外界 的事件,地点的正确认识。b、意识状态(精神变 化)是由大脑半球及与之相连的网状激动系统所 决定。
二、临床检查
(一)病史询问要点:
1、昏迷是否为首发症状。昏迷是首发症状还是在某 些疾病过程中逐渐产生的对分析病因极有帮助。如 果是后者,在昏迷之前必定有其它疾病的表现。
2、有否服用毒药、其它药物、或接触剧毒化学药物、 煤气中毒等。有些平素健康者,突然出现昏迷,一 定要详细询问。对发病前有无强烈精神剌激史,儿 童或老年痴呆患者及工作职业有可能接触有毒物质 的患者,更要提高警惕,如能及时弄清服用何种毒 物,药品或者接触何种有毒物质,对明确诊断和针 对治疗有着决定性意义。
3、神经系统检查:一般来说有无瘫痪可区 分是神经科还是内科疾患所致昏迷,因此应 注意偏瘫的判断:(1)杨鞭试验(上举双 上肢);(2)鼓帆证(捏鼻观察呼吸面肌 改变);(3)压眶试验(示感觉障碍); (4)肢体瘫痪姿势(仰卧时,瘫侧肢体其 足掌呈外旋位,屈曲双膝便其双足立于床面 时,瘫肢迅速外倒)。
Exocrine、
electrolyte)
I胰岛素(Insulin)
O氧(缺少)Oxygen;阿片制剂(Opium)
U尿毒症(Uremia)
5、对于未昏迷的病人怎样判断其是否有无 意识障碍:其最好的方法是进行如下提问: (1)病人是否识人,是否知道时间、地点? (2)是否知道主席名字;(3)能否从20 开始倒数(如果正确,问3或7的倍数); (4)问对近期三个不相关之事件的回忆。
三、诊治思维
(一)是否为昏迷:何谓昏迷已在概述论及, 一般不难判断,但需与有些貌似昏迷的情况进 行鉴别。
精神抑制状态(或不反应状态):常见于癔症 或剧烈精神创伤之后,病人突然对外界剌激毫 无反应,呼吸急促或屏气双目紧闭,用力拔开 眼睛时眼球有躲避现象,瞳孔光反应灵敏,无 神经系统阳性体征,适当处理后意识可迅速恢 复。
I感染(Infection)全身性和中枢性之感染
P精神病学(Psychiatric)
S空腔损害:中风(stroke)、蛛网膜下腔出血
(Subarachnoid hemorrhage:SAH)、休克
(shock)
元音法:A酒精和其它药物(Alcohol)
E内分泌外分泌、电解质(Endocrine、
3、意识障碍的病理生理:昏迷是由于双侧大脑半 球的弥漫性病变(通常是代谢问题)所致;或由 于脑干的病变损害网状激动系统所致;或由中枢 神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。
4、常见昏迷疾病及原因(包括一切意识障碍): TIPS-元音法即TIPS-AEIOU。
TIPS:T创伤(Trauma)、体温(Temperature)
(三)昏迷的辅助检查
1、必须要做的检查:三大常规、肝功肾功、 电解质血糖、心电图血气分析、心肌酶普。
2、应选择做的检查:头颅CT、MRI、脑电 图、无颅内压增高迹象者应做腰穿,了解压 力脑脊常规、生化及细菌学检查;发热病人 应做血细菌培养,胸部X线片。
3、关于CT:考虑结构性损害→立即CT;考 虑代谢性昏迷且病情仍在恶化→亦要CT。
(二)如何处理: 1、急诊处理的原则(西医):尽力维持生命体征;必
须避免各脏器的进步损害,进行周密的检查来确定意识 障碍的病因。 2、具体措施:(1)保持气道通畅以保证充足的氧气: 应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻→病人头部偏向 一侧利于口腔分泌物引流;吸引器吸走分泌物;口腔放 置咽导管,减轻舌后坠对呼吸道的影响;→鼻管或面罩 吸氧→气管插管或切开,人工呼吸、呼吸兴奋剂的应用 等。在抢救过程中经常作血气分析。或监测呼吸氧饱和 度。保证充足的氧气的重要性在于避免脑和心脏因缺氧 而造成的进一步损害。(2)维持循环功能:应立即输 液以保证人量和给药途径。(3)保持电解质、酸碱和 渗透压平衡。(4)降低颅内压。(5)控制抽搐。(6) 维持体温。(7)预防继发性感染。(8)控制兴奋状 态。(9)注意营养、热卡、维生素、矿物质的平衡。 (10)促进脑细胞代谢。
血亦可有高血压;急性颅内压增高及脑干缺血时收缩 期血压升高。B、血压降低:除见于休克外,亦可发 生于Adams-stokes综合症,甲状腺功能减退,糖尿 病性昏迷,镇静剂或安眠药中毒等。**病人休克而 有自主呼吸者,则休克往往是由于颅外病变所致。
2、生命体征
(1)体温:A、体温升高,预示有严重全身感 染,颅内感染或中枢性高热,在夏季应想到中 暑的可能;B、体温正常,提示为非发热性昏 迷;C、体温过低,则可能存在休克、低血糖、 低血压、甲减、巴比妥类中毒及下位脑干的广 泛损害和冻伤。
(2)脉博:A、变慢,有否颅内压增高,若脉 博减慢至每分钟40次左右,则需考虑有否心脏 房室传导阻滞或心肮梗塞;B、脉博增快至每 分钟170次以上时,则可能存在心脏异位节律。
(5)瞳孔:昏迷病人瞳孔检查极其重要, 应注意昏迷病人瞳孔的大小,对称性及对光 反射。A、瞳孔缩小,光反射保留:代谢性 脑病所致昏迷;亦可见于小脑占位病变压迫 脑干早期;脑疝的间脑受损期;或大多数老 年人及正常睡眠时。B、瞳孔缩小似针尖光 反射极弱:镇静药或吗啡中毒。C、瞳孔扩 大且固定,提示缺氧、缺血引起内源性交感 活动兴奋或外源性儿茶酚胺(如多巴胺)所 致交感神经活动过度,见于皮层缺氧和阿托 品、乙醇中毒等。
3、是否有脑外伤、脑外伤病人可以受伤后即 刻出现昏迷,如重型脑挫裂伤;也可以无意识 障碍或者短暂昏迷后清醒,再逐渐出现昏迷 (多见于颅内血肿)。
4、起病方式,是急性发生还是逐步产生,了 解起病的方式,对区分病因,判断预后有一定ห้องสมุดไป่ตู้的帮助。
5、既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、 肝、肾等内脏疾病。这些疾病均可以引起昏迷, 如脑血管意外、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒 (高渗性)昏迷,尿毒症昏迷。必须详细询问, 逐一排除。
(3)呼吸:要注意病人呼吸频率、节律、呼吸深浅 等,还需留心病人呼吸的气味。掌握几种危重呼吸形 式:A、过度换气(深而快的呼吸):糖尿病酮症、 尿毒症、败血症以及甲醇中毒;B、呼吸浅而快伴紫 绀和鼻翼煽动:肺炎等缺氧状态;C、呼吸深而粗, 并带鼾音:脑出血;D、呼吸缓慢而不规则,或呈周 期性呼吸:颅内压增高或脑干变病时;E、鱼嘴式呼 吸(每次吸气时下颌张开似鱼嘴),见于脑干下部受 损时,常为预后严重的先兆。
(二)体格检查重点 1、一般检查 (1)头颅:有无伤痕、血肿或脑脊液漏。A、如有新
近发生的颅脑损伤,则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮 下血肿、水肿和按痛;B、颅底骨折常有耳后的皮下出 血或(和)眶周瘀血斑,有时还有血液或脑脊液从耳道、 鼻孔中流出。 (2)皮肤粘膜;有机黄染、发绀、出血点和色素沉着 等。A、出现黄染,要考虑肝性昏迷;B、出现发绀, 可有大脑严重缺氧,缺氧时所表现的紫绀、以口唇指趾 和耳垂最为明显;C、有出血点,可见于细菌性或真菌 性败血症,流行性脑脊膜炎,血小板减少性紫癜等;D、 口唇樱桃红色是一氧化碳中毒的特征;E、躯体上部的 蜘蛛痣为慢性肝脏疾病的症象;F、低血糖休克时的皮 肤常潮润多汗;G、糖尿病昏迷、尿毒症,则皮肤干燥 无汗。 (3)病人呕吐物、大小便情况,要检查呕吐物颜色、 气味、必要时送毒理检查。
6、既往是否有化脓性中耳炎等五官慢性感 染,这类疾病往往可以侵犯颅内,造成颅 内感染,引起昏迷。
7、病人进食及营养状况,入量不足、热卡 不足、脑乏能量、电解质失衡、内环境紊 乱。
8、是否伴有发热:发热伴有昏迷,首先要 考虑是否存在颅内严重感染,如化脓性脑 膜炎、结核性脑膜炎;其次应考虑急性肝 炎、中暑等原因。昏迷后出现发热,可能 是继发感染或者是中枢性发热,分清二者 前后次序非常必要。
昏迷(神昏)
病案讨论
一、概述
1、何谓昏迷(定义):昏迷是最严重的意识障碍, 表现为生命征存在而意识丧失,对外界的一切剌 激缺乏反应的一种被抑制的精神状态。
2、意识的生理:a、意识是对自身状况及对外界 的事件,地点的正确认识。b、意识状态(精神变 化)是由大脑半球及与之相连的网状激动系统所 决定。
二、临床检查
(一)病史询问要点:
1、昏迷是否为首发症状。昏迷是首发症状还是在某 些疾病过程中逐渐产生的对分析病因极有帮助。如 果是后者,在昏迷之前必定有其它疾病的表现。
2、有否服用毒药、其它药物、或接触剧毒化学药物、 煤气中毒等。有些平素健康者,突然出现昏迷,一 定要详细询问。对发病前有无强烈精神剌激史,儿 童或老年痴呆患者及工作职业有可能接触有毒物质 的患者,更要提高警惕,如能及时弄清服用何种毒 物,药品或者接触何种有毒物质,对明确诊断和针 对治疗有着决定性意义。
3、神经系统检查:一般来说有无瘫痪可区 分是神经科还是内科疾患所致昏迷,因此应 注意偏瘫的判断:(1)杨鞭试验(上举双 上肢);(2)鼓帆证(捏鼻观察呼吸面肌 改变);(3)压眶试验(示感觉障碍); (4)肢体瘫痪姿势(仰卧时,瘫侧肢体其 足掌呈外旋位,屈曲双膝便其双足立于床面 时,瘫肢迅速外倒)。
Exocrine、
electrolyte)
I胰岛素(Insulin)
O氧(缺少)Oxygen;阿片制剂(Opium)
U尿毒症(Uremia)
5、对于未昏迷的病人怎样判断其是否有无 意识障碍:其最好的方法是进行如下提问: (1)病人是否识人,是否知道时间、地点? (2)是否知道主席名字;(3)能否从20 开始倒数(如果正确,问3或7的倍数); (4)问对近期三个不相关之事件的回忆。
三、诊治思维
(一)是否为昏迷:何谓昏迷已在概述论及, 一般不难判断,但需与有些貌似昏迷的情况进 行鉴别。
精神抑制状态(或不反应状态):常见于癔症 或剧烈精神创伤之后,病人突然对外界剌激毫 无反应,呼吸急促或屏气双目紧闭,用力拔开 眼睛时眼球有躲避现象,瞳孔光反应灵敏,无 神经系统阳性体征,适当处理后意识可迅速恢 复。
I感染(Infection)全身性和中枢性之感染
P精神病学(Psychiatric)
S空腔损害:中风(stroke)、蛛网膜下腔出血
(Subarachnoid hemorrhage:SAH)、休克
(shock)
元音法:A酒精和其它药物(Alcohol)
E内分泌外分泌、电解质(Endocrine、
3、意识障碍的病理生理:昏迷是由于双侧大脑半 球的弥漫性病变(通常是代谢问题)所致;或由 于脑干的病变损害网状激动系统所致;或由中枢 神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。
4、常见昏迷疾病及原因(包括一切意识障碍): TIPS-元音法即TIPS-AEIOU。
TIPS:T创伤(Trauma)、体温(Temperature)
(三)昏迷的辅助检查
1、必须要做的检查:三大常规、肝功肾功、 电解质血糖、心电图血气分析、心肌酶普。
2、应选择做的检查:头颅CT、MRI、脑电 图、无颅内压增高迹象者应做腰穿,了解压 力脑脊常规、生化及细菌学检查;发热病人 应做血细菌培养,胸部X线片。
3、关于CT:考虑结构性损害→立即CT;考 虑代谢性昏迷且病情仍在恶化→亦要CT。
(二)如何处理: 1、急诊处理的原则(西医):尽力维持生命体征;必
须避免各脏器的进步损害,进行周密的检查来确定意识 障碍的病因。 2、具体措施:(1)保持气道通畅以保证充足的氧气: 应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻→病人头部偏向 一侧利于口腔分泌物引流;吸引器吸走分泌物;口腔放 置咽导管,减轻舌后坠对呼吸道的影响;→鼻管或面罩 吸氧→气管插管或切开,人工呼吸、呼吸兴奋剂的应用 等。在抢救过程中经常作血气分析。或监测呼吸氧饱和 度。保证充足的氧气的重要性在于避免脑和心脏因缺氧 而造成的进一步损害。(2)维持循环功能:应立即输 液以保证人量和给药途径。(3)保持电解质、酸碱和 渗透压平衡。(4)降低颅内压。(5)控制抽搐。(6) 维持体温。(7)预防继发性感染。(8)控制兴奋状 态。(9)注意营养、热卡、维生素、矿物质的平衡。 (10)促进脑细胞代谢。