2018年临床路径工作实施方案

同八字网临床路径工作实施方案

为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，现制定临床路径工作实施方案，请各科认真组织实施。

一、组织原则

1、我院临床路径工作实施方案在临床路径管理委员会领导下开展工作。

2、临床路径管理委员会下设临床路径指导评价小组，结合我院实际情况，指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。

3、各临床科室成立临床路径实施小组，组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人，成员为该临床科室医疗、护理人员和科室相关人员。

4、实施小组设立个案管理员，由临床科室主任指定本科室医师担任，原则上要求为执业医师以上。

二、工作职责

（一）临床路径管理委员会履行以下职责：

1、审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案；

2、审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结；

3、审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度；

4、审议指导评价小组提交的有关意见建议；

5、协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；

6、审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。

7、其他需要管理委员会承担的职责。

（二）临床路径指导评价小组履行以下职责：

1、落实管理委员会的各项决议；

2、向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告；

3、对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导；

4、审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行；

5、组织开展临床路径相关培训工作；

6、组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用；

7、临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理；

8、其他需要指导评价小组承担的职责。

（三）临床路径实施小组履行以下职责：

1、在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；

2、制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；

3、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

4、组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；

5、向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议；

6、分析变异的原因及提出解决或修正的方法；

7、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进；

8、其他需要实施小组承担的职责。

（四）个案管理员履行以下职责：

1、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

2、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

三、临床路径的选择与制定

（一）实施临床路径管理病种的选择原则：

1、常见病、多发病；

2、诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少；

3、优先选择国家卫生计生委、国家中医药局已经印发临床路径的病种。

（二）临床路径标准规范原则

1、以国家卫生计生委、国家中医药局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委、国家中医药局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合本院实际、具有可操作性的本地化临床路径。

2、临床路径文本应当包括医师版、护理版和患者版，各版本应当相互关联，形成统一整体。患者版临床路径文本应具备诊疗流程告知和健康教育功能。

3、根据本单位实际情况，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

(三）各科室开展的临床路径病种

1、内科：急性支气管炎、急性肠炎、急性胃肠炎（非感染性）、急性胃炎、慢性支气管炎、原发性高血压、社区获得性肺炎；

2、外科：腹股沟疝、急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、甲状腺肿瘤、小儿腹疝；

3、妇产科：羊水过多、羊水过少、早产（顺产）；

4、儿科：急性扁桃体炎、急性肠炎、急性上呼吸道感染、流行性感冒、支气管肺炎、支气管哮喘；

5、五官科：老年性白内障。

四、临床路径的实施

（一）临床路径实施前需要先对有关人员进行培训，内容主要包括：

1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

2、临床路径主要内容、实施方法和评价制度；

3、新的临床路径使用前的培训。

（二）拟进入临床路径的患者应先进行入径评估，满足以下条件方可进入临床路径：

1、诊断明确；

2、没有严重的合并症；

3、预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。

（三）临床路径实施时尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

（四）经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

（五）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

1、患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；

2、患者个人原因无法继续实施的；

3、对入院第一诊断进行修正的；

4、因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；

5、其他严重影响临床路径实施的。

（六）患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。

（七）临床路径实施小组做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。

（八）积极配合物价管理和基本医疗保险管理部门，按照临床路径做好费用测算，推进单病种付费、疾病诊断相关分组付费等支付方式改革。

五、奖惩

（一）对临床路径开展比较好的科室进行奖励

1、实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。

2、医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数量进行奖励；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工作开展比较好的科室和个人进行奖励。

（二）参照卫生部发布的临床路径病种，结合我院临床专业范围及常见病种，在我院临开展床路径管理工作的5个临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要