游艺娱乐场所设立申请登记表

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《娱乐经营许可证》申请表格

游戏机数量
大型机
种数
奖品种类
㎡
场地情况
消防通道
合格□ 不合格□
通道指示牌有□ 无□筹 Nhomakorabea式样房间层高
M
灯光强度
合格□ 不合格□
游戏说明标牌
有□ 无□
出入通道
个
内部通道宽度
M
设置机种
合格□ 不合格□
灯箱
有□ 无□
地面材料
墙面材料
空调通风设备
合格□ 不合格□
统一着装
有□ 无□
经营场所从业人员情况
场地负责人
《娱乐经营许可证》申请表
名称
住所
经济类型
注册资本
场所电话
邮政编码
法定代表人
身份证号
联系电话
投资人
身份证号
金额
投资人
身份证号
金额
投资人
身份证号
金额
申请场所为分支机构补充填写
分支机构名称
分支机构地址
负责人
身份证号
联系电话
申请项目、面积、台数、奖品情况
申请项目
场地楼层
面积
台数（包房数）
有奖机
种数
无奖机
种数
身份证号
联系电话
从业人员总数
服务员
管理人员
保安人员
承诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内容真实。
分支机构盖章
负责人签名：
年月日
独立法人资格单位盖章
（分支机构上级单位盖章）
法定代表人签名：
年月日
（反面，文化行政管理部门填写并打印）
文化行政管理部门审批意见

歌舞娱乐场所申请登记表.doc1

6
场所内部结构平面图
7
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
8
环境保护行政部门出具的批准文件
9
申请设立中外合资合作的娱乐场所，还应当提交商务主管部门的批准文件
证件号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓名
电话
移动电话
身份证件类型
证件号码
户籍所在地址
资
本
构
成
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额（万元）
出资比例
联系人
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：年月日
移动电话
电话/传真
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况（提交的打“Байду номын сангаас”）
1
歌舞娱乐场所申请登记表
2
营业执照副本
3
场所合法使用证明
4
投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
歌舞娱乐场所申请登记表（正面）
申请事项
设立□延续□补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□
台湾独资□外商独资□中外合资合作□
基本情况
申请人
住所
注册资本
（万元）
类型
使用面积
（㎡）
包间数量

歌舞娱乐场所申请登记表(正面)

歌舞娱乐场所申请登记表（正面）
申请事项
补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
基本情况
申请人
住所
注册资本
（万元）
类型
使用面积
（㎡）
包间数量
核定人数
从业人数
场所电话/传真
法
定
代
表
人
姓名
电话
移动电话
身份证件类型Biblioteka 证件号码户籍所在地址主
要
负
责
人
姓名
电话
移动电话
身份证件类型
证件号码
户籍所在地址
7
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
8
环境保护行政部门出具的批准文件
资
本
构成
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额（万元）
出资比例
联系人
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：年月日
移动电话
电话传真
邮箱地址
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况（提交的打“√”）
1
歌舞娱乐场所申请登记表
2
营业执照副本复印件
3
场所合法使用证明，租赁的还应提交租赁证明复印件
4
投资人、法定代表人、主要负责人的身份证复印件
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十三条规定情况的书面声明
6
场所内部结构平面图，标明包厢、包间面积及位置

《娱乐场所备案登记表样表

娱乐场所备案登记表（样表）
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
单位名称
XXXX
经营地址
XX市XX区XX街道XX路XX
法定代表人
（负责人）
姓名
张三
联系电话
XXXX
身份证号
实际负责人
姓名
李四
联系电话
XXXX
身份证号
经济性质
XXXX
经营范围
XXXX
证照情况
《工商营业执照》号
XXXX
《娱乐场所经营许可证》号
申请人：XXXX被委托人：XXXX
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
《娱乐场所备案证》编号
发证日期
年月日
注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
XXXX
《消防安全检查意见书》号
XXXX
《建筑物安全合格鉴定书》号
XXXX
经营场所
情况
总面积
ＸM2
幛数
Ｘ幢楼层Biblioteka Ｘ层（Ｘ层至Ｘ层）厢房
Ｘ间
总座位
Ｘ个
核定接待人数
Ｘ人
摄像枪数
Ｘ支
录像保存时间
天
核定摆放游戏机数
Ｘ台
从业人数
Ｘ人
保安员数
Ｘ人（其中经保安公司培训Ｘ人）
申请人声明
本人填写的登记表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。

申请设立娱乐场所经营单位审核登记表

证号_______
档案号_______申请设立娱乐场所经营单位
审核登记表
娱乐场所名称____________________________
主办单位_____________________________
（以上事项由文化行政主管部门填写）
江西省文化厅制
一、申请设立娱乐场所经营单位需提供下列文件材料：
1、申请报告；
2、章程；
3、企业负责人任职证明；
4、企业负责人与主管人员的有关资料；
5、住所及经营场所产权证明；
6、经营场所地理位置图及平面图；
7、有关娱乐项目的器材设备资料（娱乐项目的器材设备应当符合国家行业技术标准及有关规定，对顾客人身安全可能造成不利影响的游艺机具，应提供有关部门出具的安全合格证明）。

二、填表说明：
1、本表请用钢笔或毛笔填写；
2、本表填写一式二份；
3、文件材料不全者不予受理。

娱乐场所设立申请登记表(样本)

娱乐场所设立申请登记表（样本）
基
本
情
况
申请人
张三
住所
广东省兴宁市XX小区
注册资本
50（万元）
经济类型
私营
使用面积
800（㎡）
包间数量
20
核定人数
500
从业人数
40
场所电话/传真
0753-358XXXX
法
定
代
表
人
姓名
张三
电话
0753-358XXXX
移动电81198XXXXXXXXX
户籍所在地址
广东省兴宁市XX镇XX村
主
要
负
责
人
姓名
张三
电话
0753-358XXXX
移动电话
137XXXXXXXX
身份证号码
441481198XXXXXXXXX
户籍所在地址
广东省兴宁市XX镇XX村
资
本
构
成
投资人名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例
张三
民营
30
60%
李四
民营
20
40%
%
%
联系人
张三
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：张三
X年X月X日
移动电话
137XXXXXXXX
电话/传真
0753-358XXXX

娱乐场所设立申请登记表(1)

歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）申请人基住所本注册资本（万元）经济类型情使用面积（㎡）包间数量况核定人数从业人数场所电话 / 传真法姓名电话移动定电话代身份证号码表户籍所在地址人主姓名要负身份证号码责户籍所在地址人资投资人名称或姓名本构成联系人移动电话电话/ 传真移动电话电话资本性质（国有 / 民营）出资额（万元）出资比例%%%%本人 ( 单位 ) 申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）：年月日游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）申请人基本住所情注册资本（万元）经济类型况使用面积（㎡）游艺机数量场所电话 / 传真游戏机数量法姓名电话移动电话定代身份证号码表人户籍所在地址主姓名要负身份证号码责人户籍所在地址资投资方名称或姓名本构成联系人移动电话电话/ 传真移动电话电话资本性质（国有 / 民营）出资额（万元）出资比例%%%%本人 ( 单位 ) 申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）：年月日申请人提交的申请材料列表（背面）序号1 2 3 4 567 8提交情况项目（提交的打“√”）《娱乐场所设立申请登记表》企业名称预先核准通知书或营业执照组织机构和章程投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明房产权属证书。

租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书经营场所地理位置图场所内部结构平面图《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合9格证》10环境保护行政部门出具的批准文件申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还11应当提交商务主管部门的批准文件。

歌舞娱乐场所经营单位设立申请登记表

歌舞娱乐场所经营单位设立申请登记表单位名称单位地址注册资本（万元）企业类型经营场所情况经营面积（平方米）所在楼层（层）房屋产权自有□租赁□规划用途舞池面积（平方米）舞台面积（平方米）消防通道(个）包房数量（间）该地址与附近最近中小学学校的直线距离（米）法人代表情况姓名政治面貌身份证号码民族户口所在地籍贯联系电话文化程度本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。

法定代表人签名: （盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：歌舞娱乐场所经营单位变更申请登记表单位名称许可证号单位地址工商营业执照号注册资本（万元）企业类型经营面积（平方米）包房（间）舞池面积（平方米）舞台面积（平方米）法定代表人联系电话负责人联系电话申请事项□ 变更单位名称□ 变更单位地址□ 变更法定代表人□ 营业场所改建、扩建□ 其他拟变更单位名称拟变更经营地址拟变更经营面积（平方米）拟变更包房数（间）场所改建、扩建所在楼层（层）场所改建、扩建是否改变原发证条件是□ 否□拟变更法人代表联系电话拟变更地址与附近最近中小学学校的直线距离拟变更的其他事项申请变更原因本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。

法定代表人签名: （盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：设立游艺娱乐经营单位申请登记表单位名称单位地址注册资本（万元）企业类型经营场所情况经营面积（平方米）所在楼层（层）房屋产权自有□租赁□规划用途消防通道(个）游戏（游艺）机数量（台）与附近最近中、小学学校的直线距离（米）法人代表情况姓名政治面貌身份证号码民族户口所在地籍贯联系电话文化程度本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。

法定代表人签名: （盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：游艺娱乐场所经营单位申请变更登记表单位名称许可证号单位地址工商营业执照号注册资本（万元）企业类型经营面积（平方米）游戏（游艺）机数量(台) 法定代表人移动电话负责人移动电话联系电话传真申请事项□ 变更经营单位名称□ 变更经营单位地址□ 变更法定代表人□ 营业场所改建、扩建□ 变更游戏（游艺）机数量□ 其他拟变更经营单位名称拟变更经营地址拟变更法定代表人联系电话拟变更经营面积（平方米）拟变更游戏（游艺）机数量（台）拟变更地址与附近最近中小学学校的直线距离（米）拟变更其他项申请变更原因本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。

娱乐申请设立表

受理编号：
受理日期：
海珠区设立娱乐场所审核登记表
单位名称：
场所地址：
经营项目：
法定代表人：
填表日期：
海珠区文化广电新闻出版局制
填表须知
一、本表（含附件）填报的所有内容必须真实无误。

二、本表请用蓝黑或黑色墨水填写，字迹要清晰、工整。

三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。

四、除填写本表外，申请人应提交下列材料：
1．申请报告和企业名称预先核准通知书或《企业法人营业执照》； 2．投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明文件及上述人员没有《娱乐场所管理条例》第五条规定情形的书面声明；
3．企业组织机构、管理章程和资金证明或验资报告；
4. 经营场所房屋产权证明和租赁意向书或租赁合同；
5. 经营场所地理位置图和平面图；
7. 广州市规划勘测设计研究院出具并标明经营场所与周边中小学校的最近
边界直线距离的1：2000方位测绘图及咨询回复意见（原件）；
8. 经营场所所在建筑物的竣工验收证明文件或《房屋安全鉴定书》；
9. 经营场所所在建筑物的建筑工程消防验收意见书或经营场所的同
意消防设计审核意见书；
10.歌舞娱乐场所播放歌曲的合法证明文件（可在受理申请后提交）；
11.游艺娱乐场所拟设游艺设备的功能说明书等相关文字、图片材料；
12.公安消防部门对该设场所出具的消防合格文件（可在受理申请后
提交）；
13.环保部门出具的审批合格文件（可在受理申请后提交）。

五、申请人提交的上述材料除规定提交原件外，一律用A4纸打印或复
印，并签名盖章确认。

（此页由文化行政部门填写）。

娱乐场所申请表

西安市《娱乐经营许可证》申请登记表场地名称：地址：负责人：电话号码：填表日期：年月日（盖章）西安市文化广电新闻出版局制填表须知一、此表一式二份，由申请单位用钢笔或毛笔填写，内容要真实详细，字迹要端正，清楚。

二、办理审查审批手续时，须另附场所设施布局平面图和公安消防部门核查意见及场所使用证明等到材料。

三、在经营过程中，须按照文化行政管理部门核准的项目内容合法经营，变更经营内容需进行申报。

变更机型，机种需提请核准后方可进行变更。

四、此表需要妥善保存入档，丢失不予补发所在地区（县）西安市文化市场经营单位年检审核登记表( )年度单位名称：许可证号：地址：法人代表：联系电话：填表日期：年月日（盖章）西安市文化广电新闻出版局制填报须知一、此表一式二份，由申请年检的经营单位使用不褪色类书写工具逐项填写，内容要求真实详细，字迹端正整洁。

二、经营单位须如实按照经营类别，性质填报各自相关内容。

三、歌舞、游艺等娱乐场所等办理年检时，须提供有效期内的公安消防部门审检查合格证（复印件）及其它证明文件材料。

四、在经营过程中，因违法违规行为被文化行政管理执法部门处罚的经营单位须在自检报告栏内说明整改措施。

演出单位申领《营业性演出许可证》登记表第号（以上及背面由申请单位填写，以下由发证机关填写）（此表供艺术表演团体、演出经纪机构使用，一式两份）文化部文化市场司制演出场所申领《营业性演出许可证》登记表演员个人情况登记表临时组台演出申请表临时营业演出许可证存根演许字（）号人第号临时营业演出许可证演许字（）号为了组织的晚会，经审查准于年月日至年月日在演出场。

特发此证文化厅（局）年月日娱乐场所情况审核表单位名称: 电话：法定代表人负责人文化经营单位登记表单位名称: 电法定代表人负责人西安市文化市场经营单位现场勘查表勘查时间：年月日拟投资、管理娱乐场所人员书面声明姓名：身份证（护照）编号：户籍所在地（常住地）：邮编：根据《娱乐场所管理条例》第五条规定，有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业：（一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织的；:（二）因犯罪曾被剥夺政治权利的：（三）因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的；（四）因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。

含有电子游戏机的游艺娱乐场申请设立1.doc

含有电子游戏机的游艺娱乐场申请设立1 证号档案号市、县（区）含有电子游戏机的游艺娱乐场所经营单位申请设立登记表单位名称（以上事项由文化行政部门填写）江苏省文化厅制一、申办含有电子游戏机的游艺娱乐场所须提交下列文件材料1、工商名称预先核准通知书和申请报告；2、投资人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明及其没有条例第五条规定情形的书面声明及娱乐场所从业人员任职资格核查函。

以上证明材料有效期均为6个月。

有效期具体计算方法为自申请受理之日起上溯6个月；企业性质的经营单位须提交董事会决议或上级部门任命书；3、经营场所房屋产权、用途证明及租房协议书；4、经营场所地理位置图及平面图；5、环境保护行政主管部门出具的“环境影响评价文件审批意见”；6、公安部门消防安全审核意见书；7、测绘部门“校园周边超过200米距离的测绘报告”；8、公安、文化部门对游戏机机型、机种、电路板的联合审核意见书；9、公示与听证结果；10、有关娱乐项目的器材设备资料及证明票据；11、法律法规规定的其它材料。

二、填表说明1、本表请用钢笔或毛笔填写；2、省文化厅及省辖市负责审核的经营单位材料一式两份；县（市、区）负责审核的经营单位本表一式三份，省、市、县三级文化行政管理部门各留一份；3、文件材料不全者不予受理。

场所名称场所地址邮政邮编经营场所面积M2 法定代表人（法人单位填写）主要负责人（非法人单位填写）企业类型注册资本（万元）机器台数联系方式经营范围主营兼营主要从业人员情况姓名性别职务学历或职称身份证号码上岗工号从业人员总数名含电子游戏机的游艺娱乐设备序号游戏机名称电路板名称生产厂家及合格证号台数合计游艺娱乐经营单位应提交的文件证件证明（申请单位公章）单位负责人签字年月日受理审核登记事项场所名称场所地址法定代表人（或主要负责人）经营面积M2 企业类型注册资本（万元）核定机台数核定人数经营范围主营兼营对游艺娱乐设备审核意见审核人签字受理审核人员意见（行政审批专用章）签字年月日领导审批意见（单位公章）签字年月日许可证证号领证日期法定代表人签字（法人单位填此栏）负责人签字（非法人单位填此栏）审核文件材料归档情况签字归档时间年月日。

演出场所经营单位备案申请登记表

演出场所经营单位备案申请登记表
申请人
经济类型
注册资本
万元
登记注册机关
注册号
消防审批机关
消防批准文号
卫生审批机关
卫生批准文号
经营范围
从业人员人ຫໍສະໝຸດ 法定代表人姓名身份证号
办公电话
移动电话
主要负责人
姓名
身份证号
办公电话
移动电话
住所
邮政编码
传真电话
经营地址
邮政编码
传真电话
演出场所基本情况
演出厅名
称
观众座席
数
舞台情况
吊杆配置
副台面积
台口宽
纵深
高
杆数
行程
承重
申明及承诺
本单位将严格遵守国务院《营业性演出管理条例》及其实施细则的有关规定，保证所提交材料真实、有效和合法，并愿意承担由此引发产生的一切法律责任。
申请人(盖章)：法定代表人(签名)：
年月日

(新)娱乐场所申请审核登记表

复审负责人
审批人
公安部门审核意见
年月日(公章)
工商部门审核意见
年月日(公章)
文化经营许可证
编号：
发证日期
年月日
备
注
申请审核单位必须提供下列材；
1、申请审核报告；
2、娱乐场所申请审核登记表；
3、章程；
4、法定代表人和主管人员的有关证明材料；
5、场所设备、器材资料清单；
6、经营场所房屋产权证明和房屋安全鉴定书；
包厢数
20-25（m）
包厢数
25-30（m）
包厢数
30（m）以上
包厢数
电子游戏、歌舞娱乐场所设备、器材
名称
单位

年月日（公章）
经营单位法人代表娱乐场所经理、主营人员有无受过刑事处罚
年月日（公章）
主管部门或乡镇街道意见
年月日(公章)
文化行政管理部门审核意见
年月日(公章)
初审人
10、电子游戏经营场所是否设立在中小学校周边200米以外；（）
11、电子游戏电路板和音像制品是否经文化行政主管部门审查合格并粘贴准营准映标识；（）
12、电子游戏设备的电路是否安全；（）
场所
面积
、包厢
设置
场所总面积
核定人数
大厅面积
演出区域
音控室面积
吧台面积
6（m）
包厢数
6-15（m）
包厢数
15-20（m）
娱乐场所申请审核登记表
申请审核单位；
法定代表人；
申请日期；
申请名称
照片
（一寸免冠）
经营地址
注册资金
隶属单位
资金来源
经济类型
拟登记工商机关

娱乐场所设立申请表

娱乐场所设立申请表
(游艺场所)
娱乐场所名称：
法定代表人姓名：
地址：
电话号码：
填表日期：
东莞市文化广电新闻出版局制
注：本表格以网上即时公布的为准。

娱乐场所设立申请表
(含卡拉OK歌舞厅、自助式卡拉OK娱乐超市、大众化舞厅)
娱乐场所名称：
法定代表人姓名：
地址：
电话号码：
填表日期：
东莞市文化广电新闻出版局制
注：本表格以网上即时公布的为准。

娱乐场所变更申请表
单位名称：
申请日期：
许可证编号：
东莞市文化广电新闻出版局制
注：本表格以网上即时公布的为准。

卡拉OK歌舞厅验收登记表
市文化广电新闻出版局代表签名：年月日镇文化广电服务中心代表签名：年月日
经营单位代表签名：年月日大众化舞厅（含音乐茶座）验收登记表
市文化广电新闻出版局代表签名：年月日镇文化广电服务中心代表签名：年月日经营单位代表签名：年月日。

游艺娱乐场所申请登记表

4、经营场所合法使用证明（房产证、规划许可证等有效证明），租赁场地经营的应提交租赁合同或租赁意向书
5、经营场所地理位置图及经营经营场所内部结构平面图
6、公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证
7、环境保护行政部门出具的批准文件
8、申请中外合资、中外合作从事游艺娱乐场所经营活动的，还应当提交商务主管部门的批准文件。
9、游戏游艺设备登记表
10、如委托办理出示委托书及受委托人的身份证明
游艺娱乐场所申请登记表
申请事项
申请娱乐场所经营活动的从事□延续□补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□
台湾独资□外商独资□中外合资合作□
基
本
情
况
申请人
住所
注册资本
（万元）
类型
使用面积
（㎡）
游艺机数量
场所电话/传真
游戏机数量
法
定
代
表
人
姓名
电话
移动电话
证件类型
移动电话
电话/传真
公示
结论
年月日
初审意见
初审人签字（两人以上）：
年月日
复审意见
复审人签字（部门负责人）：
年月日。
文化行政部门负责人意见
审批人签字：
年月日
娱乐经营许可证发放记录
批准文号
编号
发证日期
经办人
备
注
申办单位或个人须向文化行政部门提供下列材料：
1、游艺娱乐场所申请登记表
2、营业执照副本复印件
3、投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明及娱乐场所的投资人、法定代表人或者主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形的书面声明

歌舞娱乐场所经营单位申请设立登记表

证号
档案号
市、县（区）
歌舞娱乐场所经营单位
申请设立登记表
单位名称
（以上事项由文化行政部门填写）
江苏省文化厅制
一、申办歌舞娱乐场所须提交下列文件材料：
1、工商名称预先核准通知书和申请报告；
2、投资人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明及其没
有《条例》第五条规定情形的书面声明及《娱乐场所从业人员任职资格核查函》。

以上证明材料有效期均为6个月。

有效期具体计算方法为自申请受理之日起上溯6个月；
企业性质的经营单位须提交董事会决议或上级部门任命书；
3、经营场所房屋产权、用途证明及租房协议书；
4、经营场所地理位置图及平面图；
5、环境保护行政主管部门出具的“环境影响评价文件审批意见”；
6、公安部门消防安全审核意见书；
7、测绘部门“校园周边超过200米距离”测绘报告；
8、公示与听证结果；
9、有关娱乐项目的器材设备资料及证明票据；
10、法律法规规定的其它材料。

二、填表说明：
1、本表请用钢笔或毛笔填写；
2、省文化厅及省辖市负责审核的经营单位材料一式两份；县（市、区）负责审核的经营单位本表一式三份，省、市、县三级文化行政管理部门各留一份；
3、文件材料不全者不予受理。

游艺娱乐场所设立申请登记表

游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）
基
本
情
况
申请人
住所
注册资本
（万元）
经济类型
使用面积
（㎡）
游艺机数量
场所电话/传真
游戏机数量
法
定
代
表
人
姓名
电话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓名
电话
移动电话
身份证号码户籍所Βιβλιοθήκη 地址资本构
成
投资方名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例
%
10
环境保护行政部门出具的批准文件
11
申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件
12
游戏游艺设施设备情况登记表
13
游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等）
14
其他材料
游戏游艺设备登记表
序号
游戏游艺设备名称
生产厂家信息
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
企业名称预先核准通知书或营业执照
3
组织机构和章程
4
投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
6
房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书
7
经营场所地理位置图
8
场所内部结构平面图
9
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》

东阳市申请设立游艺娱乐场所报名登记表

□是□否与危险化学品仓库毗连
距中小学校直线距离
□大于200米
□小于或等于200米
距机关、医院、车站等
□大于50米□小于或等于50米
与已有游艺娱乐场所实际使用区域任意一点的直线距离
□大于70米□小于或等于70米
所在楼层数
□地上层□地下一层
□地下一层以下
委托代理人姓名
身份证号
联系电话、手机
申请人
诺
本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人或委托代理人（签章）：
年月日
东阳市申请设立游艺娱乐场所报名登记表
拟设单位（字号）名称
拟设法定代表人（主要负责人、投资人）姓名万元
经济类型
经营场所
“□内打√”
拟设场所
地址
建筑面积
平方米
营业面积
平方米
拟设游艺机数量
台
拟设游戏机数量
台
所在建筑物性质
□是□非住宅
□是□否在居民住宅区内
□是□否在车站内
□是□否在博物馆、图书馆和被核定在文物保护单位的建筑物内