二甲医院输血评审评审要求

医院有无相应的制 度和培训
检 查 方法—追踪检查
追踪检查之三：不良事件登记与上报 不良事件登记本 调取一例病人 查职能部门 的相关记录 调阅该病人的 住院病历 追查职能部 门的登记与上 报记录 核实不良事件 的处理情况 询问医护人员 对相关制度的 知晓率
查相关培训记录
查职能部门的监 管记录
专家共识
检 查 方法—医务部层面
五、临床对输血科(血库)的满意度调查
临床满意度调 查(二级医院标 准至少每半年 一次)
输血科(血库) 将问题的整 改措施反馈 给临床
1.保存相关资料 2.监督输血科整 改
检 查 方法—医务部层面
输血满意度调查反馈
访谈记录
检 查 方法—输血科层面
一、输血科相关资料
1.科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范 2.应急用血预案 3.用血申请、使用管理及血液出入库管理 4.输血前检验与核对 5.血液储存及相容性检测制度及相关记录 6.血液储存质量监测与制度及相关记录 7.温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录 8.输血感染疾病登记报告相关制度及记录 9.输血感染病例调查处理通报记录 10科室室内质控记录及室间质评记录 11.查征求临床对输血管理意见及改进实例 12.现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%。
检 查 方法—临床用血科室
三、现场询问临床医护人员 1.输血相关的制度 2.输血适应症 3.输血治疗同意书
4.输血不良反应的识别标准、处理预案
及流程等制度及规范
检 查 方法—追踪检查
追踪检查之一：临床输血适应症的合理把握 选取输 血病例 询问管床医师输血 适应症等相关知识
了解医师有无培 训，是否考核合 格及有无资质
二、现场查看： 输血科(血库)建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、 培训记录及分区和消毒措施。
三、现场询问： 随机抽取2名工作人员询问对国家输血相关的法律法规 医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责 技术规范、操作规程的掌握情况。
检 查 方法—临床用血科室
一、抽查病历：现场抽查病历5份 输血前规定的相关检查 病历检 查内容 输血治疗同意书 输血适应症 输血治疗病程记录完成整性 临床用血科 室用血评价 记录
检 查 方法—临床用血科室
1.输血前相关检查 4．18．7．1 【Ｃ】 按照卫生行政部门的规定，有对准 准备输血的患者必须检 备输血的患者进行检查血型及感染 查血型及感染筛查。 筛查（肝功、乙肝五项、ＨＣＶ、 ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医务人员熟悉并执行该规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 该规定执行率100%。
1输血治疗同意书执行情况 1.1无同意书扣5分 1.2无患者或家属签字扣2分 1.3检测项目填写不正确扣1分 1.4无签字时间扣1分 1.5无医师签字扣1分 1.6急诊输血检测结果未回报，签字时未注明扣1分
检 查 方法—临床用血科室
2输血前检测执行情况 2.1输血前未检测扣5分 2.2检测项目不全扣2分 2.3已检测，但报告单未入病历扣1分
第十八章 输血的管理与 持续改进
七大项 18小项
内容涉及
检 查 方 法
医务部
检查方法
输血科(血库)
临床用血科室
检 查 方法—医务部层面
一、医院输血管理制度与规范
1.输血不良反应处理及处理预案 2.应急用血预案 3.临床用血申请 4.标本采集 5.教育培训制度 6.临床合理用血评价及公示 7.临床输血核对、输血过程的血液管理制度
卫生部二级医院评审细则 临床输血检查内容解析
合肥市第一人民医院
输血科
提
纲
一、二级医院评审细则输血内容解析 二、新版《医疗机构临床用血管理办法》
二级医院评审细则输血内容解析
（一 ) 检查人员及时间
（二）检查内容
（三）检查方法 （四） 检查专家共识
临床输血检查人员及时间安排
1
检查时间：临床输血一人检查, 检查时间为两天 检查范围：输血科(血库)、临床 各用血科室、手术室、麻醉科、 医务部、护理部等
2
临床输血检查人员及时间安排
第一天：先听取汇报，汇报会结束后查输血科 (血库)基本情况（人员配备、功能任务、硬件、 软件、服务及质量管理等内容）和医务处对全院临 床用血管理情况。 第二天上午：查临床合理用血情况并抽查病历。
第二天下午：进行评分，撰写检查总结。
检 查 内 容
输血科 (血库) 临床各 用血科室 手术室 麻醉科 医务部 护理部
⑴
合肥市第一人民医院 科 年 月临床医师合理用血评价表 输血前相关 输血后相 输血时 输注血液 输血评价 临床医 患者姓名 住院号 输血量 适应症指标 关指标评 间 品种 （合理性） 师 检测 估（疗效）
临床科室 主任意见 医务部 审核
年 月 日 年 月 日
签章 签章
⑵ 临床医师合理用血评价与个人业绩考核相关文件规定
3输血治疗相关病程记录执行情况 3.1有输血治疗，但病程记录（包括护理记录）无输血相关记 载扣2分 3.2有输血治疗，但病程记录（包括护理记录）不完整扣1分 3.3手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入量记录扣2分 3.4手术记录、麻醉记录、手术护理记录不相符扣1分
检 查 方法—临床用血科室
4输血指征掌握情况 4.1无输血指征或输血指征掌握不合理扣2分 4.2输血前无输血指征检测或评估扣1分 4.3输血后无疗效评价扣1分 5输血记录单 5.1病案输血记录单丢失扣2分 6输血不良反应 6.1有输血不良反应回报单，但病案中无相关记录扣1分 6.2病案中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单扣1 分
范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
【A】符合“B”，并
合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分
输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。
检 查 方法—临床用血科室
4.输血病程记录的完整性
4．19．7．2(三级医院标准) 输血治疗病程记录完整详细。 【Ｃ】 1．医院有输血治疗病程记录的相关规范： （1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输 血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观 察情况，有无输血反应等内容。 （2）不同输血方式的选择与记录。 （3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描 述。 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护 理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致； 输血量与发血量一致。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措 施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 输血治疗病程记录100%符合规范要求。
；
检 查 方法—临床用血科室
3.输血适应症
【C】
1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。 4.18.3.1 严格掌握输血适应 证，用血合理。 【B】符合“C”，并用血部门）合理用血，落实输血适应证的规
新版《医疗机构临床用血管理办法》 内容解析
新版《医疗机构临床用血管理办法》
《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令） 2012年3月19日卫生部审议通过，2012年8月1起 正式实施。卫生部于1999年1月5日公布的《医疗机
2.输血感染疾病
3.紧急用血预案 4.输血前检查与核对 5.血液储存出入库管理及输血相容性检测 6.临床输血管理实施细则和考核办法以及输血 过程血液管理制度等
四、医院用血趋势分析报告
检 查 方法—医务部层面
五、临床对输血科的满意度调查
您好： 首先感谢贵科室对我科的信任和大力支持。为了更好的做好临床用血的服务工， 我们编印了此调查表，希望您能在百忙中填写，以便于我们改进工作。 谢谢您的合作！ 以下问题请在您认为合适的选项框内打“√” 1您科室在与输血科联系用血时的感觉——对我科工作人员接电话的服务态度、 沟通能力等方面是否满意？ 满意□ 较满意□ 一般□ 较不满意□ 不满意□ 2您科室对输血科送血人员的服务是否满意？ 满意□ 较满意□ 一般□ 较不满意□ 不满意□ 3您科室对输血科提供血液的质量是否满意？ 满意□ 较满意□ 一般□ 较不满意□ 不满意□ 4您科室对输血科提供血液的能力是否满意？ 满意□ 较满意□ 一般□ 较不满意□ 不满意□ 5您科室对输血科在处理临床建议方面是否满意？ 满意□ 较满意□ 一般□ 较不满意□ 不满意□ 6您科室对输血科供血服务的意见和建议： 7您科室认为输血科需要在哪些方面加强工作： 填表科室（盖章）： 签字： 年 月 日
专家共识：由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度，充 分体现持续改进的基本管理理念，提出以下基本评审要求。 检查材料时间段：2013.1至今； 病历时间段 : 检查前一个月病历。 医院层面检查: 临床输血专项或医院质量检查中包括临床输血内容 临床科室自查：临床输血专项自查或在科室自查中包括临床输血内容
检 查 方法—临床用血科室
2.输血治疗知情同意书
合肥市第一人民医院输血治疗知情同意书 姓名： 性别：（男/女） 年龄： 住院号： 科 别： 输血史：有/无 孕产史：无/有（孕 产 ） 输血目的： 输血成分： 临床诊断： 输血次数： □1次 □2 次 □ 3次及以上 输血方式： 自体输血 异体输血 自体输血 加异体输血 输血前检查： ALT U/L： HBsAg ； Anti-HBs HBeAg ； Anti-HBe ； Anti-HBc ； Anti-HCV ； 梅毒： ； Anti-HIV1/2 ；
检 查 方法—临床用血科室
二、医务部对输血病历的督查 医务部、输血科 每月20号左右进 行临床病历督查 医务部和相 关院领导审 核检查结果 内网通报检查 结果并进行相 应处罚
1.临床科室对存在的问题进整改 2.每月10号前将整改措施交至医 务部及输血科
检 查 方法—临床用血科室
医务部对临床输血病历检查及处罚标准 特别提示： 扣分情况将于医师奖金挂钩， 每扣1分按5元标准处罚，累计计算。
检 查 方法—临床用血科室
二、医务部对输血病历的督查
输血病程记录案例（一） ×年× 月×日× 时×分 输血病程记录 患者老年女性，血常规检查提示红细胞1.54×1012/L，血红蛋白39g/L， 为重度贫血，具有输注悬浮红细胞的指征，输入O型Rh（D）阳性悬浮 红细胞2u,于15点输血结束，输血过程中无皮肤过敏反应、寒战、发热、 腰疼、血尿、抽搐等不良反应，明日复查血常规了解输血疗效，患者病 情较重，继观。
检 查 方法—输血科层面
等级医院评审资料准备
检 查 方法—输血科层面
三个核心制度（重点 ）
4．18．5．1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 4．18．5．2 输血前，对从血库领出血液进行检查核对。 4．18．5．5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
检 查 方法—输血科层面
检 查 方法—临床用血科室
5.临床用血科室用血记录评价（4.18.3.2） 临床科室对每月 评价结果用于 医师合理用血评 个人业绩考核 价
输血科每月对临 床合理用血评价 医务部每季度对 医师合理用血评 价 1.科室质量 管理评定 2.医师用血 权限的认定
临床用血 评价
检 查 方法—临床用血科室
5.临床用血科室用血记录评价
有无监管 记录
有无培训及 落实情况
检 查 方法—追踪检查
追踪检查之二：临床输血过程质量管理 选取当日 输血病例 输血申请单 合理性评估 临床输血 的过程 临床医师对输血不良 反应及输血感染疾病 的了解及预案 输血知情同意 和告知情况 临床领取 血液的过程 申请者 的资质 输血科血液储 存检测和发放
医生： × × ×
检 查 方法—临床用血科室
二、医务部对输血病历的督查
输血病程记录案例（二）
× × 科室 × ×病人
2012年6月11日病程记录：输注A型Rh(D)阳性悬浮红细胞，血小板 2012年6月12日病程记录：输注O型Rh(D)阳性悬浮红细胞，血小板 2012年6月14日病程记录：输注O型Rh(D)阳性悬浮红细胞，血小板
8.临床输血管理实施细则及考核办法
9.医院输血适应征的管理等制度文件
检 查 方 法—医务部层面
二、输血相关知识培训及用血权限
1.临床用血相关知识全员培训记录 2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于 个人业绩考核与用血权限的认定。
检 查 方法—医务部层面
三、职能部门督查记录
1.输血不良反应