肾内科提高病历天归档率的PDCA
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施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
分析归档率低的原因（柏拉图）
病历书写未完成 科主任未签字 护士长未签字 123 首页填写故障 103 其他科室未签字 83 其他 63
针对主要原因制定整改计划
整改计划：
科务会强调病历及时归档的重要性，要求各级医师要按
时完成病历的书写
组织《病历书写规范要求》培训 上级医师要加强病历审核，及时签字 病历归档率与各级医师绩效工资挂钩 科室QC小组每周检查二次病历及时归档情况
与信息科沟通协调信息系统，尤其首页填写
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
2、查出产生质量问题的原因
分析问题产生的原因
流程不合理? 制度不完善?
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
4、针对主要原因，定出具体实施计划
根据病历书写规范要求和 科室质量要求。
制定目标：——提高出院病历归档率 （2日归档率90%，7日归档率95%）
43 23 3 -17 20.00% 0.00%
缺陷率 累计缺陷率 7月份病历归档率原因分析 49 40.83% 43.40% 31 17.50% 65.04% 22 11 7 3 123 16.67% 15.83% 5% 4.17% 83% 100.00% 91.86% 97.56% 80.00% 100% 60.00%
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
了解现状，为确立目标打基础 病 历
1、检查质量现状，找出存在问题
科室质控小组对2016年7、8月份出院病历 归档情况进行监测。 结果：7月 份：2日病案归档率为45.63% 7日病案归档率为83% 8月 份：2日病案归档率为50% 7日病案归档率为88%
施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
7、8月份病历归档率与目标值对比
120% 100% 80% 60% 45.63% 40% 20% 0%
目标值 实际值7月 实际值8月 95% 100%
83%
88%
50%
2日归档率 7日归档率
通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。
提高病例归档率迫切性
三甲复审标准 提高病历质量需要 增强法律保护意识
制度执行不到位?
科主任召集科室QC小组等人员召开会议,讨论
Hale Waihona Puke Baidu
问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)
2、查出产生质量问题的原因
分析归档率低的原因（鱼骨图）
管理因素
其他因素：医嘱单未及时打印 首页填写故障多
培训不到位
奖惩措施不到位
其他科室病历未签字 科主任重视不够 病理报告延迟
工作忙，人员不足
病历及 时归档 率低
法律意识淡薄
上级医师未及时检查下级医师病历 责任心不强，书写不及时
护士查阅病例不及时
外出事务延误病历归档
病历归档个人认识不够
个人因素
找出病历归档率低的所有主客观原因
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
转科病历签字及时与转出科室联系
计划书（甘特图）
2016年08月
步骤 选定主题 查找现状 分析原因
9月1—18日
9月18日—10月11日
10月11-22 日
22-27 日
30%
制定措施
实施计划
40%
检查评价
标准化
20%
10%
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
40.00%
缺陷数
缺陷数
累计缺陷率
根据“二八定律”，病历归档率低的原因主要是病历书写不及时、上级 医师和科主任审核签字不及时。
现行病历归档流程
病人出院 主管医生 完成病历 书写 主治医生 审核签字
送质控科
科室质控医生、 护士、 护士长 审核签字
科主任审核
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
分析归档率低的原因（柏拉图）
病历书写未完成 科主任未签字 护士长未签字 123 首页填写故障 103 其他科室未签字 83 其他 63
针对主要原因制定整改计划
整改计划：
科务会强调病历及时归档的重要性，要求各级医师要按
时完成病历的书写
组织《病历书写规范要求》培训 上级医师要加强病历审核，及时签字 病历归档率与各级医师绩效工资挂钩 科室QC小组每周检查二次病历及时归档情况
与信息科沟通协调信息系统，尤其首页填写
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
2、查出产生质量问题的原因
分析问题产生的原因
流程不合理? 制度不完善?
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
4、针对主要原因，定出具体实施计划
根据病历书写规范要求和 科室质量要求。
制定目标：——提高出院病历归档率 （2日归档率90%，7日归档率95%）
43 23 3 -17 20.00% 0.00%
缺陷率 累计缺陷率 7月份病历归档率原因分析 49 40.83% 43.40% 31 17.50% 65.04% 22 11 7 3 123 16.67% 15.83% 5% 4.17% 83% 100.00% 91.86% 97.56% 80.00% 100% 60.00%
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
了解现状，为确立目标打基础 病 历
1、检查质量现状，找出存在问题
科室质控小组对2016年7、8月份出院病历 归档情况进行监测。 结果：7月 份：2日病案归档率为45.63% 7日病案归档率为83% 8月 份：2日病案归档率为50% 7日病案归档率为88%
施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
7、8月份病历归档率与目标值对比
120% 100% 80% 60% 45.63% 40% 20% 0%
目标值 实际值7月 实际值8月 95% 100%
83%
88%
50%
2日归档率 7日归档率
通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。
提高病例归档率迫切性
三甲复审标准 提高病历质量需要 增强法律保护意识
制度执行不到位?
科主任召集科室QC小组等人员召开会议,讨论
Hale Waihona Puke Baidu
问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)
2、查出产生质量问题的原因
分析归档率低的原因（鱼骨图）
管理因素
其他因素：医嘱单未及时打印 首页填写故障多
培训不到位
奖惩措施不到位
其他科室病历未签字 科主任重视不够 病理报告延迟
工作忙，人员不足
病历及 时归档 率低
法律意识淡薄
上级医师未及时检查下级医师病历 责任心不强，书写不及时
护士查阅病例不及时
外出事务延误病历归档
病历归档个人认识不够
个人因素
找出病历归档率低的所有主客观原因
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
转科病历签字及时与转出科室联系
计划书（甘特图）
2016年08月
步骤 选定主题 查找现状 分析原因
9月1—18日
9月18日—10月11日
10月11-22 日
22-27 日
30%
制定措施
实施计划
40%
检查评价
标准化
20%
10%
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
40.00%
缺陷数
缺陷数
累计缺陷率
根据“二八定律”，病历归档率低的原因主要是病历书写不及时、上级 医师和科主任审核签字不及时。
现行病历归档流程
病人出院 主管医生 完成病历 书写 主治医生 审核签字
送质控科
科室质控医生、 护士、 护士长 审核签字
科主任审核
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤