医院感染项核心制度
医院感染管理十七项核心制度
医院感染管理十七项核心制度医院感染管理是我国医疗卫生领域的一项重要工作，对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。
为了加强医院感染管理，规范医院感染防控行为，国家卫生健康委员会制定了一系列医院感染管理的核心制度。
本文将对这些核心制度进行详细解读，以期提高医院感染管理的水平。
一、医院感染管理组织制度1. 设立医院感染管理组织，明确组织架构和职责分工。
2. 设立感染性疾病科，负责医院感染防控、监测、培训等工作。
3. 设立医院感染监测小组，负责医院感染监测、分析和报告。
4. 设立医院感染防控小组，负责医院感染防控工作的组织实施。
二、医院感染预防与控制制度1. 制定医院感染预防与控制制度，明确感染防控的目标、措施和责任人。
2. 加强手卫生管理，提高医务人员的手卫生意识和操作规范。
3. 加强无菌操作管理，提高医务人员无菌操作意识和技能。
4. 加强医疗废物管理，规范医疗废物的分类、收集、运输和处置。
三、医院感染监测制度1. 建立医院感染监测体系，开展感染监测工作。
2. 制定感染监测方案，明确监测内容、方法和周期。
3. 定期分析感染监测数据，提出改进措施。
4. 及时报告感染事件，开展感染调查和控制。
四、医院感染风险评估制度1. 开展医院感染风险评估，识别感染风险因素。
2. 制定感染风险评估方案，明确评估方法、周期和责任人。
3. 根据感染风险评估结果，制定针对性的感染防控措施。
4. 定期检查感染防控措施的执行情况，及时调整和改进。
五、医院感染培训制度1. 开展医院感染培训，提高医务人员的感染防控意识和能力。
2. 制定感染培训计划，明确培训内容、方法和周期。
3. 开展感染防控演练，提高应急处理能力。
4. 定期评估感染培训效果，持续改进培训工作。
六、医院感染疫苗预防制度1. 制定医院感染疫苗预防方案，明确接种对象、疫苗种类和接种时间。
2. 加强疫苗采购、储存和接种管理，确保疫苗质量和安全。
3. 开展疫苗接种工作，提高接种率和接种质量。
医院感染管理十七项核心制度
医院感染管理十七项核心制度1. 感染预防与控制制度：确定医院感染的预防控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
2. 感染监测与报告制度：建立感染监测系统，监测医院感染的发生情况，并及时报告相关部门。
3. 感染源控制制度：对患者、医护人员和环境等可能的感染源进行控制，包括隔离措施和个人防护措施。
4. 消毒与灭菌制度：规定医疗器械、设备和环境的消毒与灭菌程序及频率。
5. 医疗废物处理制度：规定医院内产生的感染性废物的收集、存储、运输和处置方式，保证安全处理。
6. 医疗器械使用与管理制度：管理医院内各类医疗器械的使用、维护和检验工作。
7. 手卫生管理制度：明确医护人员在不同情况下的手卫生要求和程序，并进行教育和培训。
8. 感染预防与控制培训制度：定期开展与感染预防控制相关的培训，提高医护人员对于感染预防的意识和知识水平。
9. 隔离与防护措施制度：对患者进行隔离预防，并规定医护人员在不同情况下的个人防护要求。
10. 医院感染事件报告制度：规定医院感染事件的报告程序及处理流程，及时采取措施处理感染事件。
11. 感染性疾病防治措施制度：定期开展感染性疾病的防控工作，包括疫苗接种、疾病防控知识宣传等。
12. 空气消毒与净化措施制度：对医院内空气进行消毒和净化，减少传播病原体的风险。
13. 采样与送检制度：规定医院内各类样品的采集、保存、送检程序，确保准确的检测结果。
14. 抗生素使用管理制度：规范医院内抗生素的使用，防止抗生素滥用和耐药菌的产生。
15. 医护人员健康管理制度：对医护人员的健康状况进行监测和管理，包括疾病预防和职业健康检查等。
16. 病房、手术室清洁与消毒制度：规定病房、手术室等环境的清洁与消毒要求和程序。
17. 感染后处理与排查制度：对因医院感染导致的后续处理和排查进行规范，防止感染的扩散和再次发生。
医院感染核心制度
医院感染核心制度医院感染核心制度是指医疗机构内部针对传染病和医院感染进行管理和防控的一系列制度和措施。
医院感染是指在医疗机构中，患者在接受医疗过程中或离开医疗机构之后发生的以医院感染病原体为主的感染。
医院感染的发生不仅给患者带来危害，也对医疗机构的声誉和医疗质量提出了严峻挑战。
1.医院感染监测制度：医院应建立健全医院感染监测制度，通过对医院感染的监测和分析，及时了解感染病例的发生情况、感染病原体的种类和分布情况，为采取相应的感染预防和控制措施提供科学依据。
2.医院感染预防与控制制度：医院应制定和完善医院感染预防与控制制度，包括接种疫苗、手卫生、环境清洁与消毒、医疗器械与设备的清洗与消毒、医护人员的个人防护措施等，以减少医院感染的风险。
3.医院感染风险评估与管理制度：医院应对医院感染的风险进行评估，并制定相应的管理措施。
将医院感染的风险因素进行科学研究，针对不同的风险因素，制定不同的管理措施，以降低医院感染的发生率。
4.医院感染治疗与处置制度：医院应建立医院感染的诊断治疗和处置制度，包括感染的诊断标准、治疗方法、药物使用规范和抗菌药物的合理使用等，以提高医院感染的治疗效果和减少感染的传播。
5.医疗废物管理制度：医院应建立健全医疗废物管理制度，将医院感染病人的分泌物等感染性废物分类、封存、处理，以避免废物对医护人员和环境的污染。
6.医疗器械与设备的管理制度：医院应建立医疗器械与设备的管理制度，对医院感染风险较高的医疗器械进行严格的清洁、灭菌和消毒处理，保证医疗器械的安全使用。
7.医护人员培训与教育制度：医院应开展医护人员的感染防控培训与教育，提高医护人员对医院感染防控知识和技能的认识和理解，增强其防控能力。
8.感染事件报告制度：医院应建立感染事件报告制度，对医院感染事件进行统一的报告和处置。
医护人员发现或怀疑有感染病例时，应及时向医院报告，并采取相应的隔离措施和防控措施。
医院感染核心制度的建立和完善，能够有效地预防和控制医院感染的发生，提高医院的整体管理水平和服务质量。
医院感染管理十项核心制度
医院感染管理十项核心制度一、感染防控责任制度医院应设立感染防控委员会，明确委员会成员的职责和权力，并明确医院各级管理人员在感染防控工作中的责任和义务。
委员会应定期开会，制定和完善感染防控的政策和措施，加强对感染防控工作的领导和监督。
二、感染防控管理制度医院应建立健全感染防控管理制度，包括感染控制、洗手消毒、环境消毒、医疗废物管理、封闭隔离、职业暴露管理、器械和材料使用管理、职工健康监测和培训等方面的管理制度。
制度应明确各级各部门的责任和义务，并由相关人员进行培训和考核。
三、职工健康管理制度医院应建立健全职工健康管理制度，包括入职体检、健康监测、职业暴露管理、职工健康教育和防护用品配备等方面的管理制度。
医务人员应定期进行健康监测和职业暴露管理，加强个人防护和职业道德教育。
四、洗手消毒管理制度医院应建立洗手消毒管理制度，包括洗手消毒的时机、方法和要求等方面的管理制度。
员工应定期接受洗手消毒培训，并配备洗手液、洗手液消毒器等洗手消毒工具，确保洗手消毒的时机和方法的正确性。
五、环境消毒管理制度医院应建立环境消毒管理制度，包括环境消毒的频率、方法和要求等方面的管理制度。
医院应配备专业的环境消毒设备和消毒药品，并定期对医院各个区域进行环境消毒。
六、医疗废物管理制度医院应建立医疗废物管理制度，包括医疗废物的分类、收集、储存和处理等方面的管理制度。
医院应配备专业的医疗废物处理设备和技术人员，并定期进行医疗废物的收集和处理。
七、职业暴露管理制度医院应建立职业暴露管理制度，包括职业暴露的监测、评估、防护和处理等方面的管理制度。
医院应配备职业暴露监测设备和防护用品，并对可能暴露于感染源的医务人员进行监测和培训。
八、器械和材料使用管理制度医院应建立器械和材料使用管理制度，包括器械和材料的采购、使用和消毒等方面的管理制度。
医院应配备专业的器械使用和消毒指导人员，并定期对医务人员进行培训和考核。
九、感染报告制度医院应建立感染报告制度，包括感染的诊断、报告和处理等方面的管理制度。
医院感染管理十七项核心制度（4篇）
医院感染管理十七项核心制度医院感染管理是保障患者安全的重要环节，为了有效预防和控制医院感染的发生，医院需要建立一系列的感染管理制度。
下面列举了医院感染管理的十七项核心制度。
一、感染管理委员会制度医院应设立感染管理委员会，由医院领导、感染科医生、微生物室主任、护理主任等相关部门负责人组成，负责制定、指导和监督医院感染管理工作。
二、感染管理专职人员制度医院应配备感染管理专职人员，负责感染管理工作的实施、监督和评估，提供感染控制方面的专业指导。
三、感染监测与报告制度医院应建立感染监测与报告制度，监测感染发生率和病原菌分布情况，及时报告感染事件，为制定感染防控措施提供数据支持。
四、感染风险评估和分类管理制度医院应对患者进行感染风险评估，根据风险程度确定相应的感染管理和防控措施，并对高风险患者进行特殊管理。
五、医疗器械与设备消毒灭菌管理制度医院应建立医疗器械与设备消毒灭菌管理制度，确保医疗器械和设备的消毒灭菌符合标准，避免交叉感染的发生。
六、手卫生制度医院应建立手卫生制度，要求医务人员在接触患者、接触患者周围环境之前和之后正确执行手卫生，预防感染的传播。
七、环境消毒与清洁制度医院应建立环境消毒与清洁制度，定期对医院内各类环境进行消毒和清洁，减少致病菌的存在和传播。
八、感染预防与控制制度医院应制定感染预防与控制制度，明确医务人员在患者接诊、操作、护理等方面的感染防控措施，保证患者的安全。
九、感染规范化培训制度医院应建立感染规范化培训制度，对医务人员进行感染管理和防控的培训，提高医务人员的专业水平和意识。
十、感染后遗症处理制度医院应建立感染后遗症处理制度，对感染后遗症的患者进行及时和有效的处理，减少感染后患者的病情恶化和并发症的发生。
十一、患者感染预警和隔离制度医院应建立患者感染预警和隔离制度，对可疑感染病例进行及时预警和隔离，避免感染的传播。
十二、感染事件报告和处理制度医院应建立感染事件报告和处理制度，对感染事件进行及时报告和处理，追查事件原因并采取措施防止类似事件再次发生。
十项医院感染预防与控制核心制度培训
感控标准预防措施执行管理制度
（2）基本要求。
①根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离措施管理规定。
②对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离
技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应
4．加强针对本机构相关工作人员的多重 耐药菌感染预防与控制知识培训。 5．严格执行多重耐药菌感染预防与控制 核心措施，核心措施包括但不限于：手卫 生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器 械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理 使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵 入性操作，以及必要的针对环境和患者的 主动监测和干预等。 6．规范病原微生物标本送检，严格执行 《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选 择并规范使用抗菌药物。
新冠疫情实况
第一部分
感控分级管理制度
感控分级管理制度
（一）涵义。
是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明 确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控 工作的规范性要求。 感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员 会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及 感控专（兼）职人员等。 感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、 信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等 管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专 业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检 查治疗区域等。
感控标准预防措施执行管理制度
1．手卫生。 （1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生设施、持续推动和优 化手卫生实践的规范性要求。 （2）基本要求。 ①根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，制订符合本机构实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实施。 ②指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣 传、教育和培训，并对培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。
医院感染十项核心制度
医院感染十项核心制度医院感染是指在医院环境中，病人因其他或原发性感染因素导致的感染。
为了有效控制医院感染的发生，许多医院都制定了一系列的感染控制制度。
以下是医院感染的十项核心制度。
一、医院感染监测制度：医院应建立完善的医院感染监测制度，对患者和医疗人员进行监测和统计分析，及时发现和控制感染的发生。
二、医务人员岗前培训制度：医院应对医务人员进行岗前培训，教育他们掌握感染控制基本知识和技能，遵守感染控制政策和规定，提高感染控制素质。
三、手卫生制度：医院应建立健全的手卫生制度，包括医务人员在接触患者前后进行手卫生，使用合适的手消毒剂和戴手套。
四、医疗器械和设备消毒制度：医院应建立医疗器械和设备消毒制度，确保医疗器械和设备的正确消毒，并定期进行监测和评估。
五、防止交叉感染制度：医院应建立防止交叉感染制度，包括对不同病区、病房之间的交叉感染进行隔离控制，定期检查和清洁卫生。
六、安全注射制度：医院应建立安全注射制度，包括使用无菌注射器和针头，遵循注射操作规范，防止交叉感染和病原体传播。
七、手术切口手卫生制度：医院应建立手术切口手卫生制度，包括手术前的手卫生，手术的无菌操作，手术后的伤口处理等，以减少手术切口感染风险。
八、废弃物处理制度：医院应建立废弃物处理制度，包括对医疗废物的分类、收集、运输和处置，确保废弃物不对环境和人员造成污染和感染。
九、感染调查和处理制度：医院应建立感染调查和处理制度，对感染事件进行调查和分析，及时采取措施，制定预防和控制措施，以防止感染的再次发生。
十、感染控制委员会制度：医院应建立感染控制委员会制度，由负责感染控制工作的专业团队组成，负责制定和实施感染控制政策和措施，推动感染控制工作的开展。
这十项核心制度是医院感染控制工作的基础，通过实施和执行这些制度，可以减少医院感染的发生率，保障患者和医务人员的安全。
医院感染控制是医院管理和质量安全的重要组成部分，各医院应高度重视，并不断完善和提升感染控制措施，确保医疗质量的持续改进和提高。
医院感染十项核心制度
新员工岗前培训制度
新员工岗前培训
对新入职的医护人员进行岗前医院感染知识培训，确保他们了解和 掌握医院感染防控的基本知识和技能。
培训内容与考核
培训内容应包括医院感染防控规章制度、个人防护用品使用与维护、 医疗废物处理等，并对参训人员进行考核，合格后方可上岗。
定期复训
对于已入职的员工，应定期进行复训，以巩固和更新医院感染防控知 识和技能。
医院应定期组织医护人员参加医院感染知识培训，提高医护人员对医院
感染的认识和防控能力。
02
培训内容与考核
培训内容应包括医院感染的基本概念、传播途径、预防措施、感染控制
标准操作规程等，并对参训人员进行考核，确保培训效果。
03
培训形式多样化
采用线上、线下相结合的方式，通过讲座、案例分析、小组讨论等形式，
提高培训效果。
医院感染十项核心制度
目录
• 感染预防与控制制度 • 清洁卫生制度 • 监测与报告制度 • 培训与教育制度 • 监督与考核制度
01
感染预防与控制制度
消毒灭菌制度
消毒灭菌是预防医院感染的重要措施， 必须严格遵守。
一次性使用的医疗器械、器具、物品 等应在使用后及时处理，不得重复使 用。
医疗器械、器具、物品、环境表面等 应定期进行清洁和消毒，接触患者前 后应洗手或使用手消毒剂。
传染病监测报告制度
监测内容
重点监测甲类及按甲类管理的乙类传染病，如鼠 疫、霍乱等。
监测方法
通过建立健全的传染病监测网络，实施病例报告 和个案调查相结合的监测方法。
监测人员
由专业医护人员组成监测团队，负责监测计划的 制定、实施和数据分析。
04
培训与教育制度
医院感染知识培训制度
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医院感染管理组织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。
及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。
护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2、按照卫生部< 抗菌药物临床应用指导原则> 相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。
5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。
6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。
7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
一、医院感染培训制度1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。
2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。
3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。
4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。
三、医院感染病例监测制度1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查表》。
2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。
3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%4、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。
4四、医院感染病例的报告与控制制度（一）医院感染散发病例的报告与控制1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科。
2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
（二）医院感染流行、暴发的报告1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科接到报告后应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。
2、经调查证实为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或者暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制机构。
3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》要求进行报告。
4、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
(三)医院感染流行、暴发控制措施出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
彳(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。
(5)分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。
(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
五、抗菌药物临床合理应用管理制度1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的管理。
2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。
3、制定我院《抗菌药物临床应用实施细则》并督促临床医师严格执行。
4、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌警戒线物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。
5、感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。
6、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。
六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度1、出现医院感染流行趋势时，本科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等；2、发生2例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的或人身损害后果的，并立即上报医院管理科；3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照<< 中华人民共和国传染病防治法>> 和<< 国家突发公共卫生事件应急预案>> 的规定进行报告和处理。
七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度^1、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%不合格物品不得进入临床使用。
2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。
生物监测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必须w 100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测一次。
用与内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。
3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度一次，不得检出致病性微生物。
灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。
4、压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行BD试验，每月进行生物监测。
新灭菌器及修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。
对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测及生物监测。
6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测。
7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细菌总数w 20cfu/件, 不得检出致病菌。
各种灭菌后的内镜及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
8、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每季度监测一次。
9、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环境卫生学监测。
八、消毒隔离制度1 、医院建筑布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。
医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感染疾病科与一般病区保持一定距离。
2、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁污分开的原则。
3、医院必须建立污水、污物处理设施，其排放符合国家卫生标准。
4、医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设备，病室内有良好的通风设施。
ICU、感染疾病科等重点部门应安装非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂。
5、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置，同类感染病人可同住一室。
对须隔离病人单独安置，不允许陪伴。
6、医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做好一人一用，接触病人前后，须认真洗手。
7、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得穿工作服进入食堂、宿舍和医院以外的地方。
病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污染被服。
对传染病人污染的衣物要有明显标记，洗衣房清洗应先消毒后清洗。
8、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。
连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。