[课件]重大疾病保险的理赔管理PPT
合集下载
大病险ppt课件
数字化转型
互联网和移动设备的普及使得保 险销售和服务更加便捷，保险公 司将加大数字化转型力度，提升
用户体验和运营效率。
健康管理融合
大病险与健康管理的结合将成为 未来的发展趋势，通过提供健康 咨询、疾病预防等服务，保险公 司能够更好地满足消费者的健康
保障需求。
大病险市场面临的挑战与机遇
挑战
市场竞争激烈、监管政策变化、消费者需求多样化等因素给 大病险市场带来了挑战。同时，保险欺诈、理赔难等问题也 制约着市场的健康发展。
保险期限
大病险的保险期限通常较 短，而重疾险的保险期限 可能更长。
大病险与医疗险的比较
保障内容
大病险主要针对重大疾病，而医 疗险更侧重于医疗费用的报销。
赔付方式
大病险通常采用一次性赔付的方式 ，而医疗险采用报销制。
保费与保额
大病险的保费和保额通常较高，而 医疗险的保费和保额根据具体产品 条款而定。
02 大病险的种类与保障范围
常见的大病险种类
长期大病险
提供长期保障，通常涵 盖多种重大疾病，如癌 症、心脏病等。
一年期大病险
提供一年期限的保障， 到期可续保，针对特定 疾病提供保障。
少儿大病险
专为儿童设计，针对儿 童常见疾病提供保障， 如白血病、脑瘤等。
夫妻共保大病险
夫妻共同投保，一方确 诊患有合同约定的重大 疾病，另一方将获得保 险金。
保障范围与理赔标准
确诊即赔
一旦被保险人被确诊患有合同约定的重大疾 病，保险公司将立即赔付保险金。
豁免保费
住院津贴
被保险人因重大疾病住院治疗期间，保险公 司将支付一定的住院津贴。
在保险期间内，若被保险人患有合同约定的 重大疾病，豁免剩余保费。
重大疾病释义与理赔简介ppt课件
指被保险人患有特征为恶性 细胞不受控制的生长和扩散 并且浸润和破坏正常组织的 恶性肿瘤。
对该恶性肿瘤，重大介入性 治疗或手术治疗被认为是必 要和必须采取的治疗方法。 恶性肿瘤必须基于阳性的病 理检验结果确诊。
·
8
恶性肿瘤
除外疾病
下列疾病不在保障范围内： （1）原位癌； （2）相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （3）相当于Ann Arbor 分期方 案I期程度的何杰金氏病； （4）皮肤癌（不包括恶性黑色 素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （5）TNM分期为T1N0M0期或更轻 分期的前列腺癌（注）； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋 病期间所患恶性肿瘤。 注：如果为女性重大疾病保险， 则不包括此项。
·
9
恶性肿瘤
恶性肿瘤并不都是以“癌”来命 名的。如骨肉瘤、纤维肉瘤、白 血病、何杰金氏淋巴瘤、肾母细 胞瘤等都是恶性肿瘤。
·
10
原位癌
指上皮细胞增生达到恶性变的早期阶段，但 肿瘤还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯 到周围组织。这是恶性肿瘤无浸润、无转移 的最早期阶段，故又称为0期癌，此时如手 术切除即可完全治愈。但如不加治疗，又可 发展成浸润性癌。原位癌常见于子宫颈、皮 肤、支气管、胃、前列腺和乳腺等部位。
·
16
急性心肌梗塞
急性心肌梗塞是冠心病中的一个非常严 重的类型，是冠状动脉闭塞、血流中断， 使部分心肌因严重而持久的缺血发生局 部坏死，从而导致心脏功能的严重损害。 该病死亡率较高，据统计，约有1/31/2的患者在送至医院之前死亡。著名 演员古月、高秀敏就死于此病。
·
17
冠状动脉一共有三根，即前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，及右冠状动脉(RCA)。 任何一支冠脉发生急性闭塞都会产生相应部位的急性心肌梗塞。
保险之重大疾病保险ppt课件
10
我国重大疾病保险发展历程
2006年事件回放
2006年9月26日，深圳25名投保人诉美国友邦保险深圳分 公司保险合同纠纷在深圳罗湖区法院正式开庭。25名投保人 在诉状里面要求依法撤销“守护神两全保险及附加重大疾病 保险合同”，并要求全额退保。 于是，舆论界“一片哗然”，相继出现了各种对于重大疾病 保险的评论，诸如； 重大疾病保险“保死不保生”； 掀开重大疾病保险七宗罪； 不死别想拿赔偿； 等等，等等 .................
14
2007年中国保险行业协会和中国医师协会 制定了
《重大疾病保险的疾病定义使用规范》
（保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的）
1、恶性肿瘤 2、急性心肌梗塞 3、脑中风后遗症 4、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 5、重大器官移植术或造血干细胞移植术 6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
保险之重大疾病保险讲解
insurance 1 Insurance
目录页
CONTENTS PAGE
Chp1 保险分类
Chp2 什么是重大疾
病保险？
Chp3 重疾发展
历程
Chp4 重疾保险分类
Chp5 为什么要购买
重疾险
Chp6 怎么选择重疾
Chp7 万通首选健康
保
2 Insurance
[1] 保险分类
重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾 病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健 康保险产品。 重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提 供经济支持。
6 Insurance
重大疾病保险金额用途
保险金额用途
为被保险人支付因疾病、疾 病状态或手术治疗所花费的 高额医 疗费用
《重疾理赔报告》课件
问题：理赔时效过长 解决方案：及时跟进理 赔进度，与保险公司保持沟通，了解理赔进度
解决方案：及时跟进理赔进度，与保险 公司保持沟通，了解理赔进度
理赔审核中常见问题及解决方案
问题：资料不全，无法进行理赔 解决方案： 提醒客户及时补充资料，确保理赔顺利进行
解决方案：提醒客户及时补充资料，确保理 赔顺利进行
理赔款给付中常见问题及解决方案
问题：理赔款支付不及时 解决方案：加强保险公司内部管理，提高工作 效率
解决方案：加强保险公司内部管理，提高工作效率
问题：理赔款支付金额不足 解决方案：加强保险公司内部审核，确保理 赔金额准确无误
解决方案：加强保险公司内部审核，确保理赔金额准确无误
问题：理赔款支付方式不合理 解决方案：提供多种支付方式供客户选择， 如银行转账、支票等
区块链：提高数据安全性， 防止欺诈行为
人工智能：提高理赔效率， 减少人工干预
物联网：实时监控患者病情， 提高理赔准确性
感谢您的观看
案例二：客户B，投保重疾 险，确诊心脏病，成功理赔
案例三：客户C，投保重疾 险，确诊脑中风，成功理赔
案例四：客户D，投保重疾 险，确诊糖尿病，成功理赔
总结：重疾理赔案例分析显示， 保险公司在理赔过程中，严格 按照合同条款进行赔付，保障 了客户的权益。
理赔申请中常见问题及解决方案
问题：理赔材料不齐全 解决方案：提前准备齐全理 赔材料，包括诊断证明、医疗费用发票等
理赔款给付流程
确定理赔金额：保险公司根据客户 提交的材料和保险合同，确定理赔 金额
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
审核材料：保险公司审核客户提交 的材料，确认是否符合理赔条件
支付理赔款：保险公司将理赔款支 付给客户，完成理赔流程
解决方案：及时跟进理赔进度，与保险 公司保持沟通，了解理赔进度
理赔审核中常见问题及解决方案
问题：资料不全，无法进行理赔 解决方案： 提醒客户及时补充资料，确保理赔顺利进行
解决方案：提醒客户及时补充资料，确保理 赔顺利进行
理赔款给付中常见问题及解决方案
问题：理赔款支付不及时 解决方案：加强保险公司内部管理，提高工作 效率
解决方案：加强保险公司内部管理，提高工作效率
问题：理赔款支付金额不足 解决方案：加强保险公司内部审核，确保理 赔金额准确无误
解决方案：加强保险公司内部审核，确保理赔金额准确无误
问题：理赔款支付方式不合理 解决方案：提供多种支付方式供客户选择， 如银行转账、支票等
区块链：提高数据安全性， 防止欺诈行为
人工智能：提高理赔效率， 减少人工干预
物联网：实时监控患者病情， 提高理赔准确性
感谢您的观看
案例二：客户B，投保重疾 险，确诊心脏病，成功理赔
案例三：客户C，投保重疾 险，确诊脑中风，成功理赔
案例四：客户D，投保重疾 险，确诊糖尿病，成功理赔
总结：重疾理赔案例分析显示， 保险公司在理赔过程中，严格 按照合同条款进行赔付，保障 了客户的权益。
理赔申请中常见问题及解决方案
问题：理赔材料不齐全 解决方案：提前准备齐全理 赔材料，包括诊断证明、医疗费用发票等
理赔款给付流程
确定理赔金额：保险公司根据客户 提交的材料和保险合同，确定理赔 金额
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
审核材料：保险公司审核客户提交 的材料，确认是否符合理赔条件
支付理赔款：保险公司将理赔款支 付给客户，完成理赔流程
重大疾病释义与理赔简介【共37张PPT】
是各保险公司对重大疾病的定义可能有 （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
因此出现在保险合同条款中的内容必须是医学界公认的、有益于疾病转归的，即使新技术新方法也莫不如此 。
一定的差别。而公众对保障范围的理解 很多时候仅停留在病名上而忽略病名后 面对该病诊断治疗方法的释义。
重疾释义与医学新技术新方法的关系
诊断必须经脑神经科主任医生证实的， 且具有永久性神经系统机能障碍超过 90日的证据。于发病90日后保险公司 才受理理赔。永久性神经机能障碍意 指以下六项条件中的一项或以上： （1）一上肢或双上肢手腕以上的部分 的完全及永久瘫痪； （2）一下肢或双下肢足踝以上的部分 的完全及永久瘫痪； （3）四肢机能完全及永久丧失； （4）完全及永久丧失语言能力； （5）完全及永久丧失吞咽能力(吞咽 困难)，必须永久使用喂饲管； （6）严重中枢神经系统或胸、腹部器 官的功能障碍，引致完全及永久性的 能力丧失无法独立进行六项日常生活 活动中的其中三项或以上。
国寿康宁重疾险
2005.10 国寿昆明
• 委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接受的 “胰腺临床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组 织清除术”的医学界定进行司法鉴定
• 鉴定结果为:这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎 的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来 决定的。
重疾释义与公众理解的差异
急性心肌梗塞
急性心肌梗塞是冠心病中的一个非常严重的类 型，是冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌 因严重而持久的缺血发生局部坏死，从而导致 心脏功能的严重损害。该病死亡率较高，据统 计，约有1/3-1/2的患者在送至医院之前死亡。 著名演员古月、高秀敏就死于此病。
冠状动脉一共有三根，即前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，及右冠状动脉(RCA)。任何一支 冠脉发生急性闭塞都会产生相应部位的急性心肌梗塞。
因此出现在保险合同条款中的内容必须是医学界公认的、有益于疾病转归的，即使新技术新方法也莫不如此 。
一定的差别。而公众对保障范围的理解 很多时候仅停留在病名上而忽略病名后 面对该病诊断治疗方法的释义。
重疾释义与医学新技术新方法的关系
诊断必须经脑神经科主任医生证实的， 且具有永久性神经系统机能障碍超过 90日的证据。于发病90日后保险公司 才受理理赔。永久性神经机能障碍意 指以下六项条件中的一项或以上： （1）一上肢或双上肢手腕以上的部分 的完全及永久瘫痪； （2）一下肢或双下肢足踝以上的部分 的完全及永久瘫痪； （3）四肢机能完全及永久丧失； （4）完全及永久丧失语言能力； （5）完全及永久丧失吞咽能力(吞咽 困难)，必须永久使用喂饲管； （6）严重中枢神经系统或胸、腹部器 官的功能障碍，引致完全及永久性的 能力丧失无法独立进行六项日常生活 活动中的其中三项或以上。
国寿康宁重疾险
2005.10 国寿昆明
• 委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接受的 “胰腺临床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组 织清除术”的医学界定进行司法鉴定
• 鉴定结果为:这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎 的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来 决定的。
重疾释义与公众理解的差异
急性心肌梗塞
急性心肌梗塞是冠心病中的一个非常严重的类 型，是冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌 因严重而持久的缺血发生局部坏死，从而导致 心脏功能的严重损害。该病死亡率较高，据统 计，约有1/3-1/2的患者在送至医院之前死亡。 著名演员古月、高秀敏就死于此病。
冠状动脉一共有三根，即前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，及右冠状动脉(RCA)。任何一支 冠脉发生急性闭塞都会产生相应部位的急性心肌梗塞。
[课件]保险公司重大疾病险相关事宜PPT
![[课件]保险公司重大疾病险相关事宜PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/dd64db25eff9aef8941e0673.png)
汇报目录
1 2 3 4
重大疾病保险定义与概况 重大疾病术语释义 购买目的及适合人群
我们的疑问
• 六项基本生活技能：
（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣； （2）移动：自己从一个房间到另一个房间； （3）行动：自己上下床或上下轮椅； （4）如厕：自己控制进行大小便； （5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中； （6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
保险公司重 大疾病险相 关事宜
汇报目录
1 2 3 4
重大疾病保险定义与概况 重大疾病术语释义 购买目的及适合人群
我们的疑问
定义
重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿
瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时， 由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。根据保 费是否返还来划分，可分为消费型重大疾病保险和返还型重大疾病 保险。
•
• •
汇报目录
1 2 3 4
重大疾病保险定义与概况 重大疾病术语释义 购买目的及适合人群
我们的疑问
一、有医保，商保还有必要吗？ • 商业重大疾病险种是不需要按发票报销的，是给付型保
险，只要在医院确诊是重大疾病，就可以拿着医生的诊段 书到保险公司申请理赔，保额多少，就能获得多少金额的 保险金。用理赔得到的保险金，继续治疗。 • 而社保中的重大疾病其实是凭发票报销，由医院直接 和社保中心结算，按发生的费用符合要求的部分报销，剩 下不报的部分，医院出具发票清单。
• 社保是先看病后报销，实报实销，许多项目是不在社保保 障范围之内的，比如：自费药、治疗中的自费项目、护工 费、空调费、暖气费、膳食费、误工费、营养费等等都是 不给报销的，而这些费用往往花费都很大。 • 大病保险是一旦发生合同列明的重大疾病且在保险期间内， 保险公司就要按合同约定，一次性赔付你一笔钱，不管你 此次大病能否全部用完，保险公司也不追回了。这样，你 就可以交付医院的住院押金，不用再紧急的情况下变卖家 庭的固定财产，使家庭财产受到损失。
重疾理赔报告PPT幻灯片课件
的治疗方式出现，各种重疾的5年存活率大于70%。当然这是在能够获得有效 的医疗服务资源和支付足够的治疗费用的前提下！
3
重疾理赔案件情况——赔付金额分布
重疾出险赔付金额分布（万元）
5万以下 5-10万 10-20万 20-30万 30万以上
2% 1% 9%
5-10万
25%
63%
5万以下
大多数理赔客户的重疾保险保额为5 万元以下。 而根据统计，重大疾病 一般的直接治疗费用在20万-100万 不等，还包括后续的护理康复费用 和各类支出。重疾保障缺口依然很 大，人们对重疾带来的影响和损失 认知存在着明显不足。
甲状腺癌
岁
占比 9.86% 9.57% 9.57% 7.25% 6.96%
疾病名称
肺癌
60
贲门食道癌
周
乳腺癌
岁 急性心肌梗塞
以
上
脑中风后遗症
占比 15.79% 12.63% 8.42% 7.37% 7.37%
9
重疾理赔案件情况——男女患癌比例数据
罹患癌症呈现出常态化、集中化、低龄化特性。
女性癌症值得 特别关注！
恶性肿瘤、急性心肌梗塞等6种常见重疾的发生率，在全部25种法定重疾 中占比居高不下，在较多年龄段中占比60~90%，最高的占比达94.5%。
7
重疾理赔案件情况——主要理赔病种分布
恶性肿瘤理赔数量占所 有重大疾病理赔案件的
82%
恶性肿瘤已成为最严重 的常态化健康风险！
8
重疾理赔案件情况——恶性肿瘤年龄-病种分布
私营及个体营业主 外勤 无固定职业人员 儿童、学生 工人 家庭主妇 离退休人员
涉及人群较为分散，其中占 比最多的为办公室工作人员，占 比为33%。
3
重疾理赔案件情况——赔付金额分布
重疾出险赔付金额分布（万元）
5万以下 5-10万 10-20万 20-30万 30万以上
2% 1% 9%
5-10万
25%
63%
5万以下
大多数理赔客户的重疾保险保额为5 万元以下。 而根据统计，重大疾病 一般的直接治疗费用在20万-100万 不等，还包括后续的护理康复费用 和各类支出。重疾保障缺口依然很 大，人们对重疾带来的影响和损失 认知存在着明显不足。
甲状腺癌
岁
占比 9.86% 9.57% 9.57% 7.25% 6.96%
疾病名称
肺癌
60
贲门食道癌
周
乳腺癌
岁 急性心肌梗塞
以
上
脑中风后遗症
占比 15.79% 12.63% 8.42% 7.37% 7.37%
9
重疾理赔案件情况——男女患癌比例数据
罹患癌症呈现出常态化、集中化、低龄化特性。
女性癌症值得 特别关注！
恶性肿瘤、急性心肌梗塞等6种常见重疾的发生率，在全部25种法定重疾 中占比居高不下，在较多年龄段中占比60~90%，最高的占比达94.5%。
7
重疾理赔案件情况——主要理赔病种分布
恶性肿瘤理赔数量占所 有重大疾病理赔案件的
82%
恶性肿瘤已成为最严重 的常态化健康风险！
8
重疾理赔案件情况——恶性肿瘤年龄-病种分布
私营及个体营业主 外勤 无固定职业人员 儿童、学生 工人 家庭主妇 离退休人员
涉及人群较为分散，其中占 比最多的为办公室工作人员，占 比为33%。
[课件]重大疾病与重疾保险PPT
![[课件]重大疾病与重疾保险PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/df0870a683d049649b665839.png)
常见重大疾病的发病率及治疗花费
疾病 发病率 治愈率 治疗花费
广东地区发病率 20 早期鼻咽癌治愈率可达 鼻咽癌 —30/10万人，是其 到70%以上，总体治愈率 放疗、化疗花费10万以上 可达50%。 他地区的20-30倍 烧伤程度达到住院 及时救治治愈率可达 严重烧 标准的约为50/10万 90%以上。 伤 人； 烧伤合并感染、应激性溃疡、肾 功能损害需要救治；植皮费用， 疤痕整形费用，花费额度 10万元 以上。 透析每次费用500元，每周2-3 次，年约需要8万元 肾移植手术：住院手术10万元 （不含肾脏价格）；术后10万/ 年的抗排斥药物维持，不能间断 。
随着医学技术的发展，针对此类疾病的治疗方法 越来越多，早期发现治愈率也在逐年提高。
平安重疾险的保障范围
脑中风后遗症 双目失明 良性脑肿瘤 双耳失聪 严重原发肺动脉高压 原发性心肌病 心脏瓣膜手术 语言能力丧失 主动脉手术 急性心肌梗塞 冠状动脉搭桥术 严重脑损伤 脑炎、脑膜炎后遗症
另有危及全身的重大疾病： 恶性肿瘤、 器官移植、 造血干细胞移植、 深度昏迷、 瘫痪、
重大疾病与重疾保险
公司
国家卫生部统计的前10位死亡原因
以下10种死亡原因占我国总死亡人数的90.4% 其中红色部分都在我公司重疾险的保障范围内
1、恶性肿瘤：肝癌、肺癌、胃癌等 2、脑血管病：脑中风后遗症 3、心脏病：冠心病、心肌梗塞、心肌病、心脏瓣膜 病 4、呼吸系病：非典、禽流感、慢性支气管炎 5、损伤及中毒：意外伤害—肢体缺失、中毒
6、内分泌营养和代谢疾病：I型糖尿病、II型糖
尿病、高血脂、甲状腺疾病 7、消化系病：肝炎、肝硬化 8、泌尿生殖系病：终末期肾病、肾移植、宫颈癌、 恶性葡萄胎 9、神经系病：脑炎/脑膜炎、阿尔茨海默病、运 动神经元病、多发性硬化
从理赔看重大疾病PPT共30页
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源Hale Waihona Puke 吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
从理赔看重大疾病
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
45、自己的饭量自己知道。——苏联
理赔讲堂--重大疾病PPT课件
2019/12/15
13
恶性肿瘤
肿瘤是人体正常组织细胞在某些不良因素的长期作用上，突然出现过度增生，或 异常分化，并失去或部分失去原来细胞的生理功能，在局部形成肿块。也就是 说。肿瘤细胞与正常细胞不同，它不按正常的细胞代谢规律生长、繁殖，变得不 受任何约束和控制，从而导致细胞的形态、结构、功能都出现异常，轻者压迫周 围组织，重者影响人的生命。
2019/12/15
11
2012上半年理赔报告：重大疾病保险理赔种类分布
重疾种类 恶性肿瘤 急性心肌梗塞 终末期肾病 脑中风后遗症 良性脑肿瘤 心脏病 糖尿病 总数
理赔件数
91 11 4 5 3 2 1
115
占比达80%
2019/12/15
12
恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症 良性脑肿瘤 冠状动脉搭桥手术
2019/12/15
16
急性心肌梗塞
因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成的部分心肌坏死，须满足至少三个条 件： 1、典型临床表现 例如急性胸痛 2、新近心电图改变提示急性心肌梗塞 3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态改变 4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
2019/12/15
17
脑中风后遗症
张老师，年龄56岁，2010年投保康泰重大疾病保险，保险金额40000元， 2012年7月12日因脑中风在郑州市人民医院住院治疗。 2012年8月6日提供住院材料向保险公司提出理赔申请。
4477010 12385267
114800 3920903 1188410 22086390
1、重大疾病患病占比明显提高 2、患病年龄越来越年轻化 3、保险保障职能越来越明显 4、纠纷越来越多
重大疾病险PPT课件
-
28
产品特色
• 1、黄金时间，黄金保障：交费几年，保障享受几年，让您在黄金年 龄段不用担心高昂的医疗费用。
• 2、癌症保障，更加安心：缴费期内，被保险人享有全面防癌保障， 可享受高额癌症关爱保险金，不再让高昂的医疗费用成为您家庭的重 担。
• 3、贴心守护，住院补助：缴费期内，被保险人享有癌症住院津贴保 险金，90天观察期后因合同所列恶性肿瘤住院，从住院第四天起每天 可拿到保险金额的千分之1.5（每日给付额度上限为300元）作为住院 补助，累计给付天数不超过180天。
癌症手术津贴保险金 10万元*10% 因合同所列的恶性肿瘤在 住院期间接受了合同所列的手术，将按合同保险金额的 10%给付癌症手术津贴保险金（给付2 次为限）。
身故保险金 10万元 被保险人在合同有效期限内发生身故， 将按合同载明的保险金额给付身故保险金，合同终止。
无息返还已交保险费 保费 合同生效或复效90天内被确诊初 次患有本合同所列恶性肿瘤或因疾病导致身故，将无息返 还已交保险费
-
5
重大疾病险险种
中国人寿保险股份有限公司 太平洋保险公司 中德安联人寿保险有限公司 中民保险网 大都会人寿保险公司
-
6
中国人寿康宁终身重大疾病保障计划
适合人群：防范重疾的终身人生规划的消费群
-
7
保障权益
重大疾病保险金 10万元*3 被保险人于合同 生效（或最后复效）之日起一百八十日后， 初次发生并经专科医生明确诊断患合同所 指的重大疾病（无论一种或多种），将给 付3倍保额的重大疾病保险金，合同终止。
4、保费可豁免，危难见真情：如初患合同约定的重大疾病， 可豁免此后本应支付的分期保费，解除后顾之忧，体现人 文关怀。
-
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
27/11/2018 008_5811_WHT1 11
重疾理赔的主要疾病组成
53% 26% 7% 6% 5%
癌症 心肌梗塞 多发性硬化 中风 心内科手术
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 12
对重大疾病的要求：
27/11/2018 008_5811_WHT1 8
重疾保险面临的挑战 不能符合所有的理赔标准 医学的进步 法律意识的提高及不同的法律环境 逆选择
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 9
重大疾病理赔成功的因素
快捷的速度(及时、准确、合理) 保持冷静、不感情用事 一次性向被保险人提出理赔所需的全部材料 将理赔的进程及时通知代理人或申请人 不为压力放弃理赔原则 组成理赔调查讨论小组 严防骗保 根据申请重大疾病病例的不同采取相应的调查、 取证措施
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 2
内容提要
一．重大疾病保险的特点、起源及发展 二．新华重大疾病保险定义与行业比较 三．重大疾病保险的理赔流程 四．重大疾病保险索赔实务处理 五．重疾理赔管理的目的及方法
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
简洁准确的定义—疾病特征 明确的诊断 清晰的要求，客观的证据 有相关统计数据 患病的偶然性 会对生活状况有所改变
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 13
与医学定义有所不同 有特别定义范围的诊断； 明确的所承保疾病的特征； 明确的除外责任； 清晰的理赔证据要求； 有资格的、被保险公司指定的医师的诊断 及相关的诊断报告；
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 14
越成熟的市场， 两者重叠的越多
从客户 的角度 理解定 义 医学的进步 媒体的宣传
•
从保险 条款即 保单上 的定义
法律意识、社会环境
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 3
一、重大疾病保险的特点、起源及发展
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 4
疾病的特点 生存需求---健康需求 疾病与其他风险的共性:客观性、不确定性 和偶然性 自身的特点:严重性、普遍性、复杂性、社 会性 ----------重大疾病基于为了抵御疾病风险 ,减少疾病风险所带来的经济损失而设计的一 种保险产品.
重大疾病保险的理赔管理
Underwriting & Claims Dept
27/11/2018 008_5811_WHT1 1
石凯 医疗从业经历5年，寿险从 业经历9年。历任主治医师、团 支部书记、中心支公司业务管理 部经理、分公司核赔主任、主任 核赔人、现任职新华保险总公司 核赔管理岗。总公司核赔专职讲 师。
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体 腔扩散转移到身体其它部位的疾病。 经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内： （1）原位癌； （2）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （3）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病； （4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 指组织细胞异常增生及有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验，确定符合国家 卫生部公布的“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤之疾病。 以下疾病不属本保险的责任范围： （1）第一期何杰金（HODGKIN）氏病； （2）慢性淋巴细胞白血病； （3）原位癌； （4）恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌； 恶性肿瘤的发生日期以病理检查标本提取日为准。 上述所指原位癌是指癌变仅见于粘膜的上皮层内或皮肤的表皮层内，常波及上皮的全层，尚未穿 过基底膜浸润到粘膜下层或真皮层。 （1）慢性淋巴细胞白血病：按照Binet分期标准，慢性淋巴细胞白血病共分为A、B、C三期，其 中A期病情最轻。 （2）何杰金氏病：两种分期描述意思相同。 （3）关于皮肤癌：行业定义较公司定义宽松，如果皮肤癌发生转移，需要进行赔付。公司定义 中则无论皮肤癌是否转移，均不赔付。 （4）关于前列腺癌：公司定义中未作为除外责任；行业定义将早期前列腺癌除外，较公司定义 严格。 （5）关于感染艾滋病： 为行业协会新增除外责任。
27/11/2018 008_5811_WHT1 15
二、新华重大疾病保险定义与 行业比较
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 16
内容提要
• • • • 新重疾定义适用范围
行业协会与我司重疾定义的主要区别
我司重要声明 附：部分疾病医疗费用
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 5
•1983年，在南非首次出现
Marius Barnard Doctor 在罹患某种严重的疾病后存活下来，其财 务压力最大 只保障4种疾病:心梗、中风、癌症、冠状 动脉搭桥手术 提前的死亡给付
1、包含的病种不一致 2、重疾名称不完全一致 3、相似疾病名称对疾病的定义不一致
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 17
• 恶性肿瘤 （行业协 会) 重 疾 定 义 比 较 （ 一 ）
• 恶性肿瘤( 我司)
• 区别说明
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 6
保障疾病的特点： 致残率高 危及生命、死亡率高 已有的医疗费用不足，或社保提供的保障 不够的情况下，面对高昂的治疗及生活费用 ，所提供的经济补充
Underwriting & Claims008_5811_WHT1 7
重疾保险的发展
市场：南非1983、英国1987、澳大利亚 、亚洲1989 、中国1995 保障疾病的数量：至今已有30多种 形式：由附加险发展为独立险种，弥补现 有产品的保障空隙
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 10
重大疾病拒付的主要原因 不符合重大疾病的给付标准； 所确诊的疾病不在重大疾病范围内 重大疾病确诊日期恰好处于重大疾病观察 期内。 未尽如实告知义务 诊断错误 保单处于失效状态
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
重疾理赔的主要疾病组成
53% 26% 7% 6% 5%
癌症 心肌梗塞 多发性硬化 中风 心内科手术
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 12
对重大疾病的要求：
27/11/2018 008_5811_WHT1 8
重疾保险面临的挑战 不能符合所有的理赔标准 医学的进步 法律意识的提高及不同的法律环境 逆选择
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 9
重大疾病理赔成功的因素
快捷的速度(及时、准确、合理) 保持冷静、不感情用事 一次性向被保险人提出理赔所需的全部材料 将理赔的进程及时通知代理人或申请人 不为压力放弃理赔原则 组成理赔调查讨论小组 严防骗保 根据申请重大疾病病例的不同采取相应的调查、 取证措施
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 2
内容提要
一．重大疾病保险的特点、起源及发展 二．新华重大疾病保险定义与行业比较 三．重大疾病保险的理赔流程 四．重大疾病保险索赔实务处理 五．重疾理赔管理的目的及方法
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
简洁准确的定义—疾病特征 明确的诊断 清晰的要求，客观的证据 有相关统计数据 患病的偶然性 会对生活状况有所改变
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 13
与医学定义有所不同 有特别定义范围的诊断； 明确的所承保疾病的特征； 明确的除外责任； 清晰的理赔证据要求； 有资格的、被保险公司指定的医师的诊断 及相关的诊断报告；
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 14
越成熟的市场， 两者重叠的越多
从客户 的角度 理解定 义 医学的进步 媒体的宣传
•
从保险 条款即 保单上 的定义
法律意识、社会环境
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 3
一、重大疾病保险的特点、起源及发展
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 4
疾病的特点 生存需求---健康需求 疾病与其他风险的共性:客观性、不确定性 和偶然性 自身的特点:严重性、普遍性、复杂性、社 会性 ----------重大疾病基于为了抵御疾病风险 ,减少疾病风险所带来的经济损失而设计的一 种保险产品.
重大疾病保险的理赔管理
Underwriting & Claims Dept
27/11/2018 008_5811_WHT1 1
石凯 医疗从业经历5年，寿险从 业经历9年。历任主治医师、团 支部书记、中心支公司业务管理 部经理、分公司核赔主任、主任 核赔人、现任职新华保险总公司 核赔管理岗。总公司核赔专职讲 师。
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体 腔扩散转移到身体其它部位的疾病。 经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内： （1）原位癌； （2）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （3）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病； （4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 指组织细胞异常增生及有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验，确定符合国家 卫生部公布的“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤之疾病。 以下疾病不属本保险的责任范围： （1）第一期何杰金（HODGKIN）氏病； （2）慢性淋巴细胞白血病； （3）原位癌； （4）恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌； 恶性肿瘤的发生日期以病理检查标本提取日为准。 上述所指原位癌是指癌变仅见于粘膜的上皮层内或皮肤的表皮层内，常波及上皮的全层，尚未穿 过基底膜浸润到粘膜下层或真皮层。 （1）慢性淋巴细胞白血病：按照Binet分期标准，慢性淋巴细胞白血病共分为A、B、C三期，其 中A期病情最轻。 （2）何杰金氏病：两种分期描述意思相同。 （3）关于皮肤癌：行业定义较公司定义宽松，如果皮肤癌发生转移，需要进行赔付。公司定义 中则无论皮肤癌是否转移，均不赔付。 （4）关于前列腺癌：公司定义中未作为除外责任；行业定义将早期前列腺癌除外，较公司定义 严格。 （5）关于感染艾滋病： 为行业协会新增除外责任。
27/11/2018 008_5811_WHT1 15
二、新华重大疾病保险定义与 行业比较
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 16
内容提要
• • • • 新重疾定义适用范围
行业协会与我司重疾定义的主要区别
我司重要声明 附：部分疾病医疗费用
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 5
•1983年，在南非首次出现
Marius Barnard Doctor 在罹患某种严重的疾病后存活下来，其财 务压力最大 只保障4种疾病:心梗、中风、癌症、冠状 动脉搭桥手术 提前的死亡给付
1、包含的病种不一致 2、重疾名称不完全一致 3、相似疾病名称对疾病的定义不一致
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 17
• 恶性肿瘤 （行业协 会) 重 疾 定 义 比 较 （ 一 ）
• 恶性肿瘤( 我司)
• 区别说明
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 6
保障疾病的特点： 致残率高 危及生命、死亡率高 已有的医疗费用不足，或社保提供的保障 不够的情况下，面对高昂的治疗及生活费用 ，所提供的经济补充
Underwriting & Claims008_5811_WHT1 7
重疾保险的发展
市场：南非1983、英国1987、澳大利亚 、亚洲1989 、中国1995 保障疾病的数量：至今已有30多种 形式：由附加险发展为独立险种，弥补现 有产品的保障空隙
Underwriting & Claims Dept Apr 2011
27/11/2018 008_5811_WHT1 10
重大疾病拒付的主要原因 不符合重大疾病的给付标准； 所确诊的疾病不在重大疾病范围内 重大疾病确诊日期恰好处于重大疾病观察 期内。 未尽如实告知义务 诊断错误 保单处于失效状态
Underwriting & Claims Dept Apr 2011