申报利益冲突表格范本
申报利益冲突
公司利益冲突政策目的通过识别和解决公司与员工之间可能存在的、可能会给公司目前及将来的生意发展带来消极影响的利益冲突来保护公司的利益。
所有的员工都有义务在任何情况下只为保证公司的最大利益而采取行动。
当员工有可能会有干扰此义务的私人关系或者财务关系或其他利益关系存在时，或者当你利用自己在公司的职务牟取个人利益时，即会出现利益冲突。
公司要求每位员工在第一时间主动披露所有潜在的利益冲突，并在公司要求员工采取行动消除这种冲突时，员工必须遵守公司的政策。
指导方针1. 员工的经理有以下责任：评估可能的利益冲突建议合适的行动解决或排除利益冲突通知相应的人力资源部并与之一起解决利益冲突确保公司管理层知道可能的利益冲突监督已披露的利益冲突跟进任何新的利益冲突2. 人力资源部负责在与员工的经理及管理层沟通后，决定是否存在利益冲突，并建议必要的行动措施。
执行程序1. 每一年度，公司提醒所有员工：他们继续有责任披露可能的利益冲突。
2. 在任何时候，每当员工有可能的利益冲突出现，或原来已披露的可能利益冲突有所改变，必须立即向人力资源部门索取本表格，进行申报并填写“可能的利益冲突披露报告”并交给直接经理。
3. 该员工的直接经理建议合适的行动来解决或排除利益冲突，并把建议转交给相应的人力资源部审核。
4. 指定的人力资源部人员审核每一个汇报的可能利益冲突及其直接经理建议的行动，提出意见并取得管理层的同意后，反馈给直接经理执行。
5. 直接经理:把建议的行动通知有关员工负责确保有关员工完成所需行动把完整的“可能利益冲突披露报告”放在有关员工的个人档案中6.人力资源部按公司需要总结有关资料。
利益冲突决策表利益冲突的类型总表：是否1 –你或你的直系亲属在竞争对手、供应商或客户中拥有投资( ) ( )2 –与有业务来往的供应商、客户或竞争对手有亲戚/配偶/罗曼蒂克关系 ( ) ( )3 –工作中有亲戚或罗曼蒂克关系 ( ) ( )4 –礼物或活动赠票( ) ( )5 –有第二份工作/管理层的职位/政府官员的职位/公司以外的生意 ( ) ( )6 –其他 ( ) ( )o 如果对以上问题的回答中有一个或以上的“是”，请在下面相应的部分提供更多的信息。
利益冲突申报表
利益衝突申報表
姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿部門：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿職位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本人現申報與公司的業務或利益衝突的事務如下：
□本人有親屬於本公司任職
現職親屬姓名與申報人關係部門職位
□本人或本人有親屬從事與公司類似業務或與本公司有業務往來(包含受聘和投資經營等) 本人/親屬姓名與申報人關係請列明業務來往詳情
□本人有從事與公司利益有衝突的外間兼職工作
兼職公司名稱行業職位兼職時間□本人有其他事項申報(請列明)
本人清楚明白：本人所申報的資料全屬正確，如有隱瞞或虛報，當違反僱員守則論，公司可保留追究之權力。
申報人簽署: ________________
申報人姓名: ________________
申報日期: _________________。
利益冲突审查表
在民事诉讼、仲裁案件中，律师事务所律师担任一方当事人的代理人，而同一律师事务所
的其他律师是该案件中的对方当事人。
曾经处理或审理过某一案件的政府官员、审判员、仲裁员，成为律师后又代理同一案件的
诉讼、仲裁、执行、申诉、再审。
同一律师事务所律师在对抗性案件或非诉讼案件中结束与一方当事人的委托关系后，在同
一案件后续审理或处理中又接受对方当事人委托的。
事人在对抗性案件或非诉讼业务中对方当事人的代理人。
在民事诉讼、仲裁案件中，律师事务所律师担任一方当事人的代理人，而同一律师事务所
的其他律师是该案件中对方当事人的近亲属。
律师事务所律师在结束代理当事人的对抗性案件或非诉讼业务的半年之内，同一律师事务
所其他律师担任该当事人在对抗性案件或者非诉讼业务中对方当事人的代理人。
律师事务所律师代理当事人的对抗性案件或非诉讼业务，而该律师的近亲属是对方当事人
的高级管理人员、律师，或与对方当事人的高级管理人员、律师有利害关系。
律师事务所与当事人存在法律服务关系，在某一对抗性案件中该当事人未要求该律师事务 所担任其代理人，而该律师事务所其他律师担任该当事人在该案件中对方当事人的代理 人。 承办律师曾在某公司担任中层以上管理职务，转入律师事务所后一年内即担任该公司在对 抗性案件或者非诉讼业务中对方当事人的代理人。 除通过证券交易所进行交易持有某公司股份外，承办律师为某公司的股东，又担任该公司 在对抗性案件或者非诉讼业务中对方当事人的代理人。 同一律师事务所接受正在代理的对抗性案件或非诉案件当事人的对方当事人所委托的其 他法律业务。 同一律师事务所代理当事人的对抗性案件或非诉讼业务，又违反与当事人的约定代理该当 事人主要竞争对手的对抗性案件或非诉讼业务。
利益冲突审查表 （民事诉讼）
利益冲突申报表
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公司审计部：
本人知悉，如本人或关联人拥有与公司（含分、子公司，下同）有业务往来或
竞争业务的任何公司的直接或间接利益，须向公司申报。
本人现申报在履行公
司赋予的职务时存在/可能引起利益冲突的情况：
⑴ 本人或关联人在与公司有竞争业务的公司拥有利益，该公司为： ⑵ 本人或关联人在与公司有业务往来的公司拥有利益，该公司为： ⑶上述关联人姓名： ，关联关系： [注]
([注]：①多名关联人请编号区别；②关联关系见《利益冲突申报管理办法》
1.4.
2.)
申报人（签字） ：单位及职务：
申报日期：
利益冲突事项审批
针对上述申报人的申报的利益冲突事项，通过研究，现作出如下决定：。
中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表-中华放射医学与...
中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表说明：本表旨在给读者提供与稿件相关的利益关系问题，该问题可能影响稿件的受理及评价。
每位作者须填写一份，要保证内容准确、完整。
本表格包含四部分。
第一部分：识别信息1.姓____________2.名____________3.填写日期___________4.是否通信作者？是否5.文 题：6.投稿期刊和稿件编号：第二部分：考虑发表的研究工作作者与单位是否因此项研究工作接受过第三方的资助或服务（包括但不限于专项研究资金，研究设计，稿件准备，统计分析，等）。
键入“x”或提供相关信息类 型 无 钱付给作者钱付给单位a 企业名称附注b1.专项研究资金2.咨询费或酬金3.研究期间开会的旅费4.参与数据审核、分析、终评等活动的费用5.写作、审稿费6.资料收集、药物、设备和行政支持费7.其他注：a以单位形式接受资助或服务；b必要说明。
第三部分：此项研究工作以外的相关经济活动在表内标明作者与企业之间的经济关系，标出与多少家企业有关系。
作者申明与企业关系应是投稿前3年期间的关系。
键入“x”或提供必要信息。
此项研究之外的任何经济活动企业 附注 关系类型 无 钱付给作者钱付给单位c1.理事会成员2.咨询3.雇佣4.专家鉴定5.专项研究资金（包含已立项的待6.讲课费，包括召集费7.稿件准备费8.专利费（已定、待定、已发放）9.特许使用费10.教育讲座费11.股权/股票选择12.旅行/住宿/与研究活动无关的会13.其他c指单位为作者付出的劳动收取的钱第四部分：其他关系是否有其他关系与活动可能影响或潜在影响稿件的内容？没有引起利益冲突的其他关系/条件/环境是的，有下列关系/条件/环境（解释如下）接受稿件时，刊物要求作者必要时重新确认并修改此文件，同时要求作者进一步申明已公开的关系。
利益冲突调查表
姓名
所属部门
日期
担任职务
A.利益冲突的类型：
否
是（请勾选）
1
你或你的直系亲属在竞争对手、供应商或客户中拥有投资
竞争对手
供应商
客户
2
你与有业务来往的供应商、客户或竞争对手有亲戚/配偶/恋爱关系
亲戚
配偶
恋爱
3
你与存在直接汇报关系的上下级有亲戚或恋爱关系
亲戚
恋爱
4
你或你的直系亲属接受过竞争对手、供应商或客户的礼物或补偿
如果是的话，请描述。
是
批准人_________________
否
6
掌握着可以盈利的非公开信息
6.1
描述非公开信息的性质。
6.2
是否在该信息公开前将其透露给无权接触的他人？
是
否
6.3
是否通过该非公开信息为自己或他人获取任何利益？
如果是的话，请描述。
是
获利方式_________________
否
7
其他：
你的工作内容是否与这间公司有业务往来或任何其它关系？
如果是的话，请描述。
是
关系_____________________
否
2
与有业务来往的供应商、客户或竞争对手有亲戚/配偶/恋爱关系
2.1
提供该竞争对手、供应商或客户的背景资料。
2.2
你和这个人之间的具体关系是什么？
2.3
你是否与这个人住在一起？
是
否
请描述具体情况以及为何你认为它可能会产生利益冲突。
礼品
补偿
5
你有第二份工作/公司以外的生意
第二份工作
公司以外的生意
利益冲突声明表
利益冲突声明表请勾选（√）并完成相关内容：1.您的亲属是否担任其他组织/公司的董事长/CEO□是，我声明：我是下列组织/公司董事长/CEO的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）公司名称：董事长/CEO姓名：与董事长/CEO的关系：□否2.您的亲属是否在传统金融机构/其他各类金融相关实体/互联网金融及相关服务企业供职□是，我声明：我的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）在下列传统金融机构/其他金融机构/其他各类金融相关实体/互联网金融及相关服务企业供职公司名称：主营业务类型：亲属职位：□否3.您本人及亲属是否在其他组织/公司里拥有（直接或间接的）所有者权益（不含仅出于投资目的而在上市公司里持有/拥有的权益）□是，我声明：我或者我的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）在下列一个或多个组织/公司里拥有（直接或间接的）所有者权益（不含仅出于投资目的而在上市公司里持有/拥有的权益），请在下面列出相应的名称供应商：客户：竞争对手：关联公司：与“我”的关系：□否4.您的亲属是否是宜信及其关联公司的供应商、客户或竞争对手中的高级职员、董事、合伙人、咨询师、代表、代理人或顾问□是，我声明：我的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）是宜信及其关联公司的供应商、客户或竞争对手中的高级职员、董事、合伙人、咨询师、代表、代理人或顾问公司名称：职位：与“我”的关系：□否5.您的亲属是否为政府部门的公务人员，包括但不限于行业主管部门、财政部/局、税务局、工商局、金融办□是，我声明：我的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）在政府部门的公务人员，包括但不限于行业主管部门、财政部/局、税务局、工商局、金融办配偶或亲属的姓名：部门：职位：与“我”的关系：□否6.您本人及亲属是否是其他公司的独立董事，或者客座、兼职某一岗位/职位□是，我声明：我或者我的亲属（配偶、子女、养子女、继子女、兄弟、姐妹或父母）是下列公司的独立董事，或者客座、兼职某一岗位/岗位公司名称：职位：与“我”的关系：□否7.您本人加入宜信公司前在否曾经在同行业公司或者将宜信公司视为存有竞业限制的公司工作，并与该公司签有保密协议/竞业限制协议或者劳动合同当中含有上述两项内容，且其还在效力期间□是，我在加入宜信公司以前曾经在同行业公司或者将宜信公司视为存有竞业限制的公司工作，并与该公司签有保密协议/竞业限制协议或者劳动合同当中含有上述两项内容，且其还在效力期间公司名称：“我”的岗位：协议类型：协议期间：从年月日到年月日□否8.申明可能引起潜在利益冲突的其他活动（如果您不确定但认为某一事项可能存在利益冲突，请将情况和事实作出详细说明，我们将根据您的说明作出合理的判断并请您知晓）：详细说明:我在此确认本声明表中的信息真实、完整。
2、律师办理刑事案件利益冲突审查表
年 月 日
被告人（犯罪嫌疑人）意见
年 月 日
承办律师 意见
年 日
主管领导 审核
年 月 日
律所意见
年 月 日
备注
金博大律师事务所制表
律师办理刑事案件利益冲突审查表
被告人 （犯罪嫌疑人）
性别
案由
住址
联系方式
案情摘要
利益冲突 内容告知
根据《律师执业行为规范》（试行）的相关规定，本案的嫌疑人（被告人）已（拟）聘请我所律师作为其律师（辩护人），因你们之间可能存在利益冲突，特向你告知，请你决定是否同意（继续）聘请律师担任你的律师（辩护人）。
利益冲突申报表格范本利益冲突申报表格范本
利益冲突申报表格范本
甲部–利益申报
致：*管理委员会秘书/ 主席
利益申报
本人明白，如本人、家庭成员及亲朋戚友持有与业主立案法团有业务来往之任何公司的直接或间接利益，须向管理委员会申报。
本人现申报本人在业主立案法团运作中或身为管理委员会成员在履行职务时存在/ 可能引起*利益冲突的情况：
a)本人与其有业务往来及/ 或本人拥有个人利益的人士/ 公司：
b)本人与上文(a)项所述人士/ 公司有关的职务概要：
签署：
姓名及职位：
日期：
（*请删除不适用者）
乙部–管理委员会决议纪录
管理委员会决议纪录
有关上述申报人申报利益一事，管理委员会通过决议如下：
□[申报人姓名] 应避免执行或参与执行甲部中提及可能引致利益冲突的工作/ 职务。
□如甲部的申报资料没有更改，[申报人姓名] 可继续处理甲部中提及的工作/ 职务。
□其他决议/事项（请说明）
秘书：主席：
签署：签署：
开会日期：。
利益冲突申报表
利益冲突申报表
利益冲突申报表
员工姓名：部门：
工资编号：职位：
甲部：由员工填写
致：人力资源部
本人已细阅公司关于利益冲突方面所指定的政策，并明白其内容。
以我所知所信，我及/或我的直系亲属（姓名：，关系）
可能有一下所述的利益冲突，现申报如下：
（1）那些与公司有竞争或商业往来的商户或机构中，任何直接或间接的财务利益。
（2）任何与公司有商业往来的商户或机构所提供的补偿、贷款、礼物、好处或特别款待。
□本人及/或我的直系亲属拥有个人利益的公司名称：
□与本人职务上有直接业务往来的公司名称：
□与公司有业务往来但与本人职务上没有直接往来的公司名称：。
利益冲突调查表说明
利益冲突调查表说明
说明
根据公司现有众多可能发生冲突的对象和范围特点，主要涉及内容在此：
亲友指：
1、本人上下三代直系或近亲属和旁系亲属（含姻亲形成的），直或近亲属主要指配偶、兄弟姐妹、父母以及姻亲形成的，旁系指表或堂兄弟姐妹、及上代辈或晚辈，以及形成的下一代旁系亲属。
2、原同事、同学，6个月以上男女朋友关系。
3、好友类别需申报在原进入公司前形成的，进入后形成的可以不申报。
利益冲突：
1、外部利益冲突：是指员工与和本公司有竞争或有业务往来的任何个人和组织存在义务、亲属关系或其它特殊利害关系，这些关系可能在员工履行本公司职责时影响员工对问题的判断或决定，导致产生实际的或潜在的利益冲突的情况。
2、内部利益冲突：是指二个或以上的员工在公司相互检查或制约的岗位上或
存在直接报告关系的岗位上有亲属或其他特殊利害关系，这些关系可能在员工履
行职责时影响员工对事件判断的公正性、客观性，导致产生实际的或潜在的利益
冲突的情况。
外部利益方面：
1、与客户三星相关的销售、与供应商采购及其他服务维修保养供应商
2、与公司合作商，如：总务食堂、保安，以及人事派遣、中介等
3、政府利益或任职
内部利益方面：
1、人事，如上下级管理或间接管理、工资增加或晋升等，不限于此
2、财务，如：其他向财务报账，申请费用，不限于此
3、仓库，如：参与出货或收货，不限于此
4、营业、采购，如：参与出货或收货，不限于此
5、开发，如：技术保密性质。
不限于此。
作者利益冲突公开声明表-中华泌尿科学文献
作者利益冲突公开声明表-中华泌尿科学文献根据学术出版伦理和透明度的要求，本利益冲突声明旨在明确涉及本文档所述研究的所有作者可能存在的任何潜在利益冲突。
中华泌尿科学文献要求所有作者在提交研究以供发表之前，必须填写并提交此利益冲突公开声明表。
声明内容本声明内容应包括所有可能影响作者客观性、研究结果解释或论文撰写的利益冲突。
包括但不限于以下几个方面：1. 经济利益：作者是否从研究中获得了任何形式的经济补偿？经济利益：作者是否从研究中获得了任何形式的经济补偿？2. 职业利益：研究结果是否可能影响作者当前或未来的职业地位？职业利益：研究结果是否可能影响作者当前或未来的职业地位？3. 学术利益：研究结果是否可能影响作者的学术声誉或成就？学术利益：研究结果是否可能影响作者的学术声誉或成就？4. 关系利益：作者之间是否存在任何可能影响研究客观性的亲属或商业关系？关系利益：作者之间是否存在任何可能影响研究客观性的亲属或商业关系？5. 研究资助：研究是否得到了外部资助？如有，资助方是？研究资助：研究是否得到了外部资助？如有，资助方是？6. 专利和版权：研究内容是否涉及作者已申请或拥有的专利或版权？专利和版权：研究内容是否涉及作者已申请或拥有的专利或版权？7. 其他：是否有其他潜在的利益冲突需要声明？其他：是否有其他潜在的利益冲突需要声明？声明格式每个作者需单独填写此表格，并在声明栏中明确勾选或描述是否存在以下情况：- [ ] 无已知利益冲突- [ ] 存在潜在利益冲突（请详细说明，附件形式提供如有必要）- [ ] 不适用（如作者为研究机构或非盈利组织员工）提交和审核- 所有作者须签字并提交此声明表。
- 作者所在机构伦理委员会或学术部门负责人应对此声明表进行审核，并确认其真实性。
- 发表前，出版机构应对此声明表进行审查，以确保符合出版要求。
附录- 如有需要，作者可提供附加文件以支持其利益冲突声明。
- 出版机构应保留所有利益冲突声明和相关文件的记录。
律师办理刑事案件利益冲突审查表
性别
案由
联系方式
□无
利益冲突
□有
根据《律师执业行为规范》（试行）的相关规定，本案的(□委托人、
□嫌疑人/被告人）
已（拟）聘请我所律师
作为其律师（辩护人），因你们之间可能存在利益冲突，特向你告知，
请你决定是否同意（继续）聘请律师
担任你的
律师（辩护人）。
委托人、 被告人 （犯罪嫌 疑人）意 见
□继续委托办理
□终止委托
签字 年月日
承办律师 意见
主管领导 审核
律所意见
签字 年月日
签字 年月日
签字 年月日备注来自安徽原声律师事务所制表
律师办理刑事案件利益冲突审查表委托人被告人犯罪嫌疑人性别案由住址联系方式利益冲突根据律师执业行为规范试行的相关规定本案的委托人嫌疑人被告人已拟聘请我所律师作为其律师辩护人因你们之间可能存在利益冲突特向你告知请你决定是否同意继续聘请律师担任你的律师辩护人
委托人、 被 告人（犯 罪
嫌疑人）
住址
律师办理刑事案件利益冲突审查表
中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表
（可正反面打印）
说明：本表旨在给读者提供与稿件相关的利益关系问题，该问题可能影响稿件的受理及评价。文章中的每位作者均须填写一份，要保证内容准确、完整。本表格包含四部分。
第一部分：识别信息
1.姓____________2.名_______________
3.填写日期______________________
4.是否通信作者？(□内划“√”)是□否□
5.文题：
6.杂志名称：__《国际中医中药杂志》__
7.稿件编号：__ _____________________
第二部分：考虑发表的研究工作
作者与单位是否因此项研究工作接受过第三方的资助或服务（包括但不限于专项研究资金，研究设计，稿件准备，统计分析，等）。(□内划“√”或提供相关信息)
□ 没有引起利益冲突的其他关系/条件/环境
□ 是的，有下列关系/条件/环境(解释如下)
接受稿件时，刊物要求作者必要时重新确认并修改此文件，同时要求进一步申明已公开的关系。
在表内标明作者与企业之间的经济关系，标出与多少家企业有关系。作者申明与企业关系应是投稿前3年期间的关系。(□内划“√”或提供相关信息)
关系类型
无
钱付给作者
钱付给单位c
企业名称
附注
1.理事会成员
□
□
□
2.咨询
□
□
□
3.雇
□
□
□
5.专项研究资金（包含已立项的待审定项目）
□
□
□
6.讲课费，包括召集费
类型
无
钱付给作者
钱付给单位a
企业名称
附注b
1.专项研究资金
作者利益冲突公开声明表-中华普通外科学文献
作者利益冲突公开声明表
作者信息
姓名
稿号
题目
通信作者（对利益冲突声明的真实性负责）
是（email：）
否
作者次序
整个研究期间（从论文研究设计/构思，试验至成文、投稿），作者或所在机构与提供支持实体之间的关系
资助类型
是
基金资助
政府机构（国家、省级、市级、科研院等）
商业机构（公司企业等）
其他（名称）
基金号
非经济资助
是
否
请简单描述
资助研究设计和实施；数据收集分析和阐释
药物或容（投稿前2年内）存在的潜在利益冲突
内容
是
否
请简单描述
持有股票，顾问，合作，兼职等
企业礼品费，讲课费等
赞助参加会议，资助考察等
潜在的影响论文数据/观点的其他因素（如亲属等）
与稿件相关的非金融组织之间的关系
内容
是
否
请简单描述
与论文相关的知识产权（如专利，版权等）
其他（请简单描述）
备注：请勾选，若选“是”，请按要求简单描述；建议所有作者均需提交《利益冲突公开声明表》，若所有作者均认为不存在利益关系，应在文末声明“所有作者声明不存在利益冲突”。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
甲部 – 利益申報 致 : * 管理委員會秘書 / 主席 本人明白，如本人、家庭成員、親屬及私交友好持有與業主立案法團有業務來往之任何公司的直 接或間接利益，須向管理委員會申報。 本人現申報本人在業主立案法團中或身為管理委員會成員在履行職務時存在 / 可能引起 * 利益衝突 的情況：
a) 本人與其有公事往來及 / 或本人擁有個人利益的人士 / 公司：
b) 本人與上文（a）項所述人士 / 公司有關的職務概要：
簽署： 姓名及職位： 日期： （* 請刪去不適用者）
乙部 – 管理委員會決議紀錄
有關上述申報人申報利益一事，管理委員會通過決議如下： ☐（申報人姓名）應避免執行或參與甲部中提及可能引致利益衝突的工作 / 職務。 ☐ 如甲部的申報資料沒有更改，（申報人姓名）可繼續處理甲部中提及的工作 / 職務。 ☐ ）
簽署：
（主席）