人工合成胶体液临床应用进展

人工合成胶体液的概况
⑤在体内容易代谢和排除； ⑥无过敏反应和组织毒性。 ▪ 然而，目前尚无可以满足所有上述条件的人工合成胶体液问世
常用胶体液的临床应用
▪ 临床常用胶体液分为大两类：天然胶体液（白蛋白）和人工合成 胶体液［如明胶（Gelatin）、羟乙基淀粉（HES）、右旋糖苷］， 其中右旋糖苷副作用大，基本已被淘汰。
130/0.4 HES是第三代羟乙基淀粉，在研发过程中增加了水结合 和减慢酶裂解，使之具有更优的扩容效果。目前，130/0.4 HES 在临床被广泛使用，在人工合成胶体液中一枝独秀。
常用胶体液的临床应用
▪ 当然， 也有已发表的文献质疑130/0.4 HES的临床疗效。接受 6%HES液体复苏的脓毒血症患者在90天内具有更高的死亡风险， 与接受乳酸林格氏液治疗患者相比，接受肾脏替代治疗的频率也 更高。
充血容量，增加组织灌注，有利于抢救危重患者；稀释血液，减 少异体输血量；降低凝血功能，防止血栓形成；提高胶体渗透压 等作用。
人工合成胶体液的概况
▪ 理想胶体液特点 ▪ 理想的人工合成胶体液应满足以下特点： ①快速补充血容量，增加组织灌注； ②足够的血管内停留时间； ③对凝血功能无明显影响； ④改善氧供和器官功能；
常用胶体液的临床应用
▪ PRAC结合现有临床试验及观察性研究的风险获益数据，以及来 自利益相关者及专家的反馈意见提出，2013年的限制措施执行效 果不佳。
▪ 为避免给重症和脓毒血症患者带来严重风险，PRAC建议暂停羟 乙基淀粉注射液上市许可。2018年1月12日，欧洲药品管理局 （EMA）发布消息称，PRAC建议在欧盟范围内暂停上市羟乙基 淀粉注射液。
▪ 因而，我们可以初步推断，当患者仅发生低血容量时，不必使用 白蛋白，而当患者伴有低蛋白血症时，白蛋白是最佳选择。
常用胶体液的临床应用
▪ 白蛋白用于脓毒症的争议 为确定白蛋白在严重脓毒症患者中的 疗效，Caironi P等人开展了一项多中心、开放标签研究，研究者 将100个ICU、1,818例严重脓毒症患者随机分配，分别接受20% 白蛋白和晶体液治疗，结果表明，白蛋白与晶体液相比，并不能 降低严重脓毒血症患者的死亡率（N Engl J Med，2014）；
常用胶体液的临床应用
▪ 结果表明，与生理盐水治疗相比，存在创伤性脑损伤的患者应用 白蛋白后可增加死亡风险（N Engl J Med，2007）；但Jungner M等人进行的基础研究表明，给予相同血管内扩张体积时，等渗 晶体液治疗后3小时和24小时引起的脑水肿程度大于5%白蛋白 （Anesthesiology，2010）。
人工合成胶 体液临床应 用进展
副标题
前言
▪ 人工合成胶体液的临床应用十分常见。依据多项研究报道，人工 合成胶体液可能对患者预后造成不良影响，尤其是肾功能损伤。 不同人工合成胶体液各有不同，常伴随部分不良反应。麻醉科医 生如何进行正确选择？
人工合成胶体液的概况
▪ 人工合成胶体液的目的 ▪ 目前，人工合成胶体液在临床应用十分广泛。应用胶体液在于补
常用胶体液的临床应用
▪ 明胶 ▪ 羟乙基淀粉的不良反应使得明胶再次进入大家的视野，临床常用
明胶包括交联明胶、尿联明胶、琥珀酰明胶等。 ▪ 第三代明胶（琥珀酰明胶）是唯一拥有负电荷的人工合成胶体液，
因此扩容时间长且扩容作用强。一项随机、三项交叉研究显示， 琥珀酰明胶的扩容效果优于生理盐水，与HES相当。
常用胶体液的临床应用
▪ 白蛋白 ▪ 白蛋白用于重症患者的争议 白蛋白是天然的血浆蛋白，无传染
病危险，低蛋白血症是其应用的绝对适应证，但是白蛋白价格昂 贵，不适用于仅作为容量补充，并且使用白蛋白有毛细血管渗漏 的危险。
常用胶体液的临床应用
▪ 一项系统性回顾分析表明，重症监护病房（ICU）患者应用白蛋 白明显增加病死率。但是值得注意的是，伴有低蛋白血症的重症 患者的病死率明显增加，纠正低蛋白血症可能是使用白蛋白的最 主要适应证。
常用胶体液的临床应用
▪ 白蛋白用于创伤性脑损伤的争议 严重颅脑创伤患者的局灶性血 脑屏障破坏，多篇文献报道，白蛋白用于创伤性脑损伤患者，可 能会从局部受损血脑屏障处渗漏，产生不良后果；在一项基于创 伤性脑损伤危重患者的事后研究中，研究人员纳入16个医院、 492例颅脑外伤患者，随机分为白蛋白组和生理盐水组。
常用胶体液的临床应用
▪ 2104年BJA刊发专家共识“Choice of fluid in acuteillness: what should be given? An international consensus.”，基于现有证据， 依照死亡率评估，没有哪种液体对重症患者是更好的。
▪ HES不会增加死亡率但增加肾脏透析治疗率。在一定条件下，特 殊类型的液体可能更好，例如生理盐水用于脑外伤患者，平衡液 体用于肾损伤高风险患者。目前，平衡液可能是合理的选择 （BJA，2014）。
常用胶体液的临床应用
▪ Gillies MA等人开展的一项纳入1,567例患者的系统回顾荟萃分析 表明，6%HES对手术患者的死亡率与急性肾损伤率没有明显影响 （BJA，2014）；
▪ Pagel JI等人回顾性分析9,085例手术患者，所有患者按照倾向性 评分进行配对，结果表明，130/0.4 HES对手术患者死亡率、肾 功能损伤发生率、转入ICU治疗率无明显影响，对围术期预后没 有影响（Anesth & Analg，2018）。由于争议的持续存在，HES 临床应用尚未形成统一定论。
常用胶体液的临床应用
▪ Xu JY等人的荟萃分析表明，白蛋白与晶体液或生理盐水相比， 严重脓毒血症患者90天死亡率有下降趋势，尤其是脓毒性休克患 者90天死亡率下降更明显（Crit Care，2014）；
▪ Patel A等人的系统性回顾分析提示，与其他胶体液相比，白蛋白 用于任何罹患严重脓毒症的危重成年人，并不能有效降低全因死 亡率（BMJ，2014）。
小结
▪ 胶体液扩容选择时应以平衡晶体液为基础，血容量不足时补充胶 体液。人工合成胶体液各有不同，应按照患者情况及使用量进行 选择。对肾功能损伤有风险的患者可以选择琥珀酰明胶类液体。
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常用胶体液的临床应用
▪ 回顾上述结果截然不同的研究，原因在于： ①研究纳入的研究对象不பைடு நூலகம்（疾病类型和病情严重程度完全不同）； ②研究中使用白蛋白的浓度不同； ③研究对象的病程不同； ④没有研究其他胶体溶液与之对照。
常用胶体液的临床应用
▪ 羟乙基淀粉 ▪ 羟乙基淀粉经历了数年发展，伴随着分子量和取代基的变革。
▪ HES可能引起肾脏损伤不良预后引起关注，因此，羟乙基淀粉的 争议持续存在。
常用胶体液的临床应用
▪ EMA暂停HES上市 2013年，药物临床研究结果表明，HES增加 肾脏损害和死亡风险。药物警戒风险评估委员会（PRAC）建议 在重症和脓毒症患者中禁用HES，并要求制药厂商开展药物利用 研究以检验实际执行情况。
常用胶体液的临床应用
▪ 对于HES的不同声音 对于EMA建议停用HES的决定，医学界持 有不同声音。2018年，Annane D等人在The Lancet发声：羟乙 基淀粉一旦退市，将会导致欧洲市场面临白蛋白大量紧缺，其导 致的临床影响无法估量。
▪ 目前，大家对于平衡液、白蛋白、淀粉类或明胶类产品在手术中、 产科及创伤患者中的应用依然没有定论，而且既往开展的相关研 究存在一定的设计缺陷。
常用胶体液的临床应用
▪ 对胶体进行选择时，麻醉科医生不仅关注疗效，更注重安全性。 法国学者进行的一项前瞻性多中心临床随机对照研究，共纳入 129例ICU脓毒性休克患者，65例患者使用HES，64例使用琥珀 酰明胶。
常用胶体液的临床应用
▪ 对比两组患者的肾功能损害（肌酐、尿量等）情况后发现，琥珀 碱明胶对肾功能无影响。另有多项随机对照研究证实，琥珀碱明 胶与HES相比，显著降低急性肾衰竭风险，对凝血功能影响显著 减少，且体内蓄积少、过敏反应低。