012、资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
医疗二组核心条款
三级综合医院评审标准实施细则
1/ 8
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医务科）
2/ 8
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三甲评审病历标准
2012三甲评审细则病历
1
2
3
第五章中药药事管理（80分）
患者安全（30分）
第二章
4
四、其他科室质量管理（95分）
（一）手术治疗管理（15分）
5
6
（二）麻醉治疗管理（15分）
7
8
（三）重症医学科管理（20分）
9
（五）输血管理与持续改进（15分）
10
五、病历（案）质量管理（15分）
11
12
第四章药事管理（30分）
13
第六章医院管理（30分）
14
15
临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点
为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临床科室学习、执行。
说明：
1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。
2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。
3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。
三甲创优办公室
2012-7-2
一、科室管理
（一）分级管理
1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面材料）
2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）
3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）
4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行）
5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）
《三级医院评审细则》核心条款
【C】
1 ．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2 ．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3 个重点，实施系统的技术指导、人材培养及管理帮扶。
4 ．参预支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
．
【C】
1 ．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2 ．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3 ．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4 ．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5 ．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6 ．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7 ．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1 ．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2 ．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”，并
1．有应急演练或者应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
三甲复审48项核心条款内容16.4.6
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度
的卫生技术人员授权
制度。（★）
牵头科室：医务科
对住院时间超过30天
的患者进行管理与评
价。（★）
4．3．5．1
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）
牵头科室：医务科
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制
有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）
诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
（★）
牵头科室：医务科调查访谈：访谈科主任、护士长对ICU质量控制的掌握情况
B2.主管部门监管记录原始资:
A1.A2.A3.个案追踪：10份病历
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）
牵头科室：药剂科
染控制管理规范与程序，实施监管与改进
优质护理服务落实到位（★）
牵头科室：护理部个案追踪：10份出院病历
B2.资料查阅：工作制度中有关听取患者、医护人员及相关方面和建议的规定及执行文件，包括听取/征求意见形式、内容及记录/资料（如会议纪要、患者意见本、满意度调查表/报告等），以及改进意见。
B3.资料查阅：医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据。
实地访视：至少5个护理单元
个案追踪：10份出院病历
实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）
牵头科室：护理部实地访视：至少5个护理单元整体护理工作实施情况
个案追踪：10份出院病历。
范本展示：护理计划
B1.资料查阅：护理工作制度与管理规范中有关依据患者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化护理计划的原则，以及为患者及时、准确了解病情与护理重点内容提供有效帮助的规定。
诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办法
漳州市第三医院
诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办法
为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入,减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险,保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规,结合医院实际,特制定此制度。
一、组织领导
成立医院诊疗技术资格许可授权考评领导小组，诊疗技术资格许可授权考评领导小组为医疗技术管理委员会下设组织,负责全院诊疗技术项目的资质准入审批和考评工作。其成员如下:
组长:王乐
副组长：胡志明
秘书：刘泽清
成员：陈建文、黄建铭、陈小戎、谢添成、陈海西、邱晖、陈川聪、王歆峰、陈琴妹、洪文倩、卓秋贵、乐通城
二、诊疗技术资格许可授权领导小组职责
1、依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目,全面权衡全院设施条件，能否开展。
2、负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的,应由领导小组进行复评，对复评仍有异议者，提交医疗技术管理委员会会集体讨论。
3、对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，报医教部备案并由领导小组审定。
4、对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展.
5、定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医教部备案并由领导小组审定。
临床科室迎评材料
临床科室迎评材料
一、科室管理（一）分级管理
1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者
的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
5.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（二）人员管理
1.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓
本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相
关的常用法律法规知晓
3.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危
重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
4.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的
有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
5.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
6.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事
件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊
疗时，事先取得病人书面知情同意。
7.相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（三）技术管理
1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处臵与损害处臵预案。
2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
三级甲等中医医院复审标准及解读
三级甲中医院评审标准及解读
临沂市中医医院 医务科 何 勇
1
概述 General overview
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无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1 评分细则 分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。
7
第三章 医疗质量（190分）
二、医疗技术管理（15分）
8
医疗技术管理
3.2.1标准要求（4分） 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术
服务，符合法律、法规、部门规章和行业 规范的要求，符合医学伦理原则，技术应 用安全、有效。
程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。
评价方法 查阅相关资料
评分细则 无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完善， 扣1分。
15
医疗技术管理
3.2.4标准要求（6分） 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操
作的卫生专业技术人员实行“授权”制， 定期进行技术能力与质量绩效的评价。
【等级医院评审】48项核心条款
三级综合医院评审标准实施细则（2011版）
核心条款摘录（共48条）
第一章坚持医院公益性（4项）
第二章医院服务（5项）
第三章患者安全（4项）
第四章医疗质量安全管理与持续改进（27项）
第五章护理管理与质量持续改进（2项）
第六章医院管理（6项）
管。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急救类、生命支持类装备完好率 100%。
若能觅得一方喜欢的山水，在空旷的风里，种上淡暖如许，清欢如许。我愿用无尘的诗句，沾染些许晨露，轻叩那些老去的时光，让曾经的你我，重走一遍依旧开满鲜花的小径。时光里的我们，不说话。只是凝望着彼此旧时的模样，任凭花落清溪，任凭日暮烟霞。
陌上的时光，匆匆如流。指尖，一直贪恋着世间所有的暖香。而那些没有着落过往，早已随风而散。往事已旧，一切，终会在念与不念，忘与不忘之间，莞尔一笑，变得风轻云淡。
岁月的风，就这样翩跹而过。还好，总有一些不离不弃的相伴，安暖着岁月的荣辱沧桑。然后，在玲珑的小字里尘埃落定。珍惜着，不早也不晚的缘分。愿你永远在我文字的四季，可以与那些草木葳蕤的深情一样，青青又青青。
纵使某天，错过了所有，只剩下一个人忧伤，也不要怪罪时光。时光里那些牵过的手，给错的爱，都是情不由衷。开始与结束，一样美丽。我们应该，原谅时光，记住爱！
那些过往里的施与舍，恩与惠，何必计较太多。我们在山水间喂养清风，在草木间描摹明月，云淡风轻一天又一天。任凭年华一去不返，依旧无怨无悔，不负岁月，不负时光。
那些风花雪月的重逢与离别，终将陨落在时光深处，被过往的烟尘一一覆盖。当时光里，那些被岁月漂白的光阴，再回首时，风住尘香，缘已渺渺，我们也不必遗憾。苍茫处，风景依旧，繁华笙歌，人事无恙。那些散落在流年深处的芬芳，也是依旧静美如初，相宜静好。
二级医院评审标准医务科管理要点苏体隆
职能部门——医务科
根据医院总体目标，制定并实施相应的质 量与安全管理工作计划与考核方案。
承担履行指导、检查、考核和评价医疗质 量管理职能，工作有记录。
对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定 期（至少每季一次）检查与评估，工作有 记录。
定期分析（至少每季一次）医疗质量评价 工作的结果
能够运用质量管理方法与工具进行持续质 量改进。
科室对落实改进的意见的成效进行自我评 价，提出再改进意见。
(二 )建立与执行医疗质量管理制 度、操作规范、诊疗指南
制定和完善制度
医院制度符合法律法规、规章规范及 相关标准，且符合本院实际
有完善的质量管理制度规章制度，并 有明确的核心制度
能够覆盖本院医疗全过程 对制度的管理规范，对制定、审核、
根据情况医院对员工做医疗风险事件的预 警通告
对医疗风险的防范流程执行情况有检 查、反馈、改进措施。
建立跨部门的协调与讨论机制 有信息化的医疗风险监控与预警系统
(五)医疗技术管理
对实施手术、介入、麻醉等高风险 技术操作的卫生技术人员实行“授 权”制，定期进行技术能力与质量 绩效的评价。
核心：职称+能力
有医院及科室的培训，医务人员掌握 并遵循本岗位相关制度
院科两级对制度的执行情况有督导检 查与整改措施。
加强培训教育
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
为贯侧落实卫生部及省卫生厅有关对实施手术、介入、麻醉等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权。为了确保医疗安全和医疗质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。
一、外科手术人员考评、复评、取消和降低标准：
1，近两年工作量5分。2，手术适应证10分：诊疗原则正确5分；诊断明确2 分；治疗方案充分3分。3，术前讨论10分：诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。4，术前准备5分：医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规2分。5，手术操作20分：动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。6，无菌观念10分：洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。7，无瘤观念5分：无瘤原则1分；无癌残留1分；淋巴清扫1分；减少医源性传播1分；冲洗1分。8，注意事项5分：手术体位2分；术野暴露2分；器械选择1分。9，预期目标10分：手术顺利完成5分；解决预期问题5分。10，术后处理10分：术后医嘱规范5分；术后记录完整5分。11，抗菌素使用10分：严格掌握抗菌素应用原则5分；抗菌素使用、时机、剂量合理3分；抗菌素选择合理2分。
考评总分满分：100分，75分合格，65分至75分接受考评组织的复评，60分至65分降低相应的操作权利，低于60分取消相应的操作权利。
二、麻醉科各级麻醉医师考评、复评、取消和降低标准：
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法
第一章总则
第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
三甲评审病历标准
1
2
第五章中药药事管理（80分）
3
第二章患者安全（30分）
四、其他科室质量管理（95分）
（一）手术治疗管理（15分）
4
5
（二）麻醉治疗管理（15分）
6
（三）重症医学科管理（20分）
7
（五）输血管理与持续改进（15分）
8
五、病历（案）质量管理（15分）
9
第四章药事管理（30分）
10
第六章医院管理（30分）
11
星号条款_Microsoft_Word_文档
三级综合医院评审标准细则重点条款
星号条款内容（核心条款）
为保持医院的医疗质量与患者安全，对最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，若未达到合格以上，势必影响医疗安全与患者权益的标准，“核心条目”，带有“★”标志，第一至第六章内容和第七章重要指标共有（50+29）个条款。
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）1、
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并增加：
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并增加：
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（★）2、
【Ｃ】
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办法
漳州市第三医院
诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办
法
为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合医院实际，特制定此制度。
一、组织领导
成立医院诊疗技术资格许可授权考评领导小组，诊疗技术资格许可授权考评领导小组为医疗技术管理委员会下设组织，负责全院诊疗技术项目的资质准入审批和考评工作。其成员如下：
组长：王乐
副组长：胡志明
秘书：刘泽清
成员：陈建文、黄建铭、陈小戎、谢添成、陈海西、邱晖、陈川聪、王歆峰、陈琴妹、洪文倩、卓秋贵、乐通城
二、诊疗技术资格许可授权领导小组职责
1、依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。
2、负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由领导小组进行复评，对复评仍有异议者，提交医疗技术管理委员会会集体讨论。
3、对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，报医教部备案并由领导小组审定。
4、对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。
5、定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医教部备案并由领导小组审定。
诊疗技术资格许可授权及管理制度
凉州医院
诊疗技术资格许可授权及管理制度
为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度。
一、组织结构：成立医院资格许可授权考评领导小组，由院长任组长，副院长任副组长，医务科主任与临床科室主任为组员的领导小组。
组长：高德玉
副组长：姚兴荣、王惠东、李晓。
组员：冯金山、张勇、李景永、严陪虎、陈彦刚、李凌霄、马留学，伊庭伟。
资格许可授权考评领导小组负责全院诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医务科。主任：严陪虎。
二、诊疗技术资格许可授权领导小组职责
1、依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。
2、负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由医务科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。
3、对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。
4、对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。
5、定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。
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012、资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
河北北方学院附属第二医院
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
各科室、办：
为更好的完成我院对实施手术、麻醉等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权，经2017年10月12日医疗技术管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。
一、手术医师考评、复评、取消和降低标准：
（一）参与能力评价授权考评人员的条件：
1、熟悉、掌握有关法律、法规和规章。
2、具有良好的职业品德、专业知识和业务能力。
3、学术作风科学、严谨、规范。
4、无违纪违规行为，能够胜任考核评价工作。
（二）具备下列条件的医务人员才能提出医疗技术资格许可授权申请：
1、执业注册地在本院、能够胜任该项医疗技术。
2、有开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件。
3、申请人近2年无不良记录。
4、相关科室建立有完善的质量管理制度和保障措施。
5、符合卫生行政部门规定的其他条件。
（三）医务人员申请医疗技术临床应用许可资格前，应提交下列申请材料：
1、相应诊疗技术科目登记情况、科室开展情况。
2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。
3、申请人员的执业注册情况、资质、相关履历，科室设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。
4、《医疗技术临床应用资格许可授权申请表》。
（四）医疗技术临床应用许可资格考核评价结论由医务科抽选学术委员会成员进行评议，参与人员独立做出书面评价意见并署名。考核评价人员的意见形成评价结论，医务科对评价过程作完整记录并留存备查，必要的项目报卫生行政主管部门备案。
（五）资格许可授权的医疗技术项目以医疗诊疗常规准入管理规定为准。
（六）医务科负责本职能范围医务人员的资格许可评价和授权工作的落实。
（七）手术医师考评标准
1、对本级别手术种类符合医院规定者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。
2、预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类符合医院规定以外，尚同时具备以下条件：
（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者。
（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例。
（3）承担本级别手术时间满两年度。
（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任。
（八）医疗技术的资格许可授权实行动态管理，手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。当出现下列情况，则降低或取消其资格许可和授权权限。
1、超过一定年限，仍达不到相应医疗技术所必需手术能力者。
2、对资格授权医务人员医疗技术开展情况进行质量评价，经委员会证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定范围者。
3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程、发生医疗事故，造成严重后果者。
4、所在科室质量管理混乱、安全隐患突出，医疗安全不能得到有效保障的。
二、麻醉医师考评、复评、取消和降低标准：
（一）参与能力评价授权考评人员的条件：
1、熟悉、掌握有关法律、法规和规章。
2、具有良好的职业品德、专业知识和业务能力。
3、学术作风科学、严谨、规范。
4、无违纪违规行为，能够胜任考核评价工作。
（二）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写“麻醉医师资格准入申请表”，由科室主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，科主任签署意见后提交医务科审批。
（三）麻醉医师考评标准：
1、高年资、副高及正高级别麻醉医师，无违反操作常规者，视为手术能力评估合格，授予同级别手术权限；
2、高年资、副高及正高级别麻醉医师授权疼痛门诊及疼痛患者诊治；
3、住院医师、主治医师、低年资、高年资、副高级别麻醉医师，对本级别麻醉种类完成符合医院规定者，视为手术能力评估合格，可授予同级别麻醉手术权限。预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成符合医院规定以外，尚同时具备以下条件：
（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；
（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5 例者；
（3）承担本级别麻醉时间满两年度；
（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗损害责任鉴定小组讨论结果为准)。
（四）医疗技术的资格许可授权实行动态管理，麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。当出现下列情况，则降低或取消其资格许可和授权权限。
1、达不到操作许可必需条件的；
2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
本文件自下发之日起执行。