012、资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
诊疗技术操作资格授权、定期评估与再授权管理守则1.doc
诊疗技术操作资格授权、定期评估与再授权管理制度１诊疗技术操作资格授权、定期评估与再授权管理制度1、为确保诊疗技术操作的质量及患者安全，实行诊疗技术操作资格授权、定期能力评估与再授权制度。
2、本制度适用于以下各类别项目:（1）临床科室高风险诊疗技术操作项目，包括普外科经内镜逆行胰胆管造影术，肾内科肾穿刺活检术、腹膜透析技术,传染科肝脏穿刺活检术;（2）重症医学科技术操作:人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。
（3）检验科操作技术；(4）病理科一般技术、特殊染色技术、免疫组化技术，补充报告、更改报告或迟发报告，细胞病理学诊断报告,院际病理切片会诊，尸体检验医师和技术人员;（5)心内介入诊疗技术；(６)脑血管介入诊疗技术；(7）放射科介入诊疗、普通介入技术；(8）放射诊疗技术；（9）超声科介入诊疗技术；（10）肿瘤科乳腺旋切技术；(１1)内镜诊疗技术：胃镜、肠镜、纤维支气管镜；（１２）腔镜诊疗技术:妇科、普外科、胸外科、泌尿外科,耳鼻喉科鼻内镜，骨关节科关节镜，脊柱骨科椎间孔镜、椎间盘镜技术；(13）血液净化科血液净化技术;（14)高压氧治疗技术。
3、成立诊疗技术操作管理领导小组,领导小组组长由业务主管院长担任,成员应包括技术管理职能部门、各相关专业科主任,领导小组负责全院诊疗技术操作项目的资质准入审批与管理。
4、医院对诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性,属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理,操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。
５、资格授权程序(1)个人申请，各临床科室根据专科标准要求，科内讨论通过后,由科主任以书面形式向医务部推荐诊疗技术操作资格人员。
(2）医务部组织诊疗技术领导小组对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查,结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定。
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准为贯彻落实卫生部及省卫生厅有关对实施手术、介入、麻醉等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权。
为了确保医疗安全和医疗质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。
一、外科手术人员考评、复评、取消和降低标准（见附表）考评总分满分：100分，85分合格，65分至85分接受考评组织的复评，60分至65分降低相应的操作权利，低于60分取消相应的操作权利。
二、麻醉科各级麻醉医师考评、复评、取消和降低标准1、助理麻醉医师：能在上级医师指导下完成工作，并能熟悉各种麻醉方法；在上级医师指导下进行麻醉操作；能及时发现围麻醉期的各种病情变化，并向上级医师汇报，能掌握一般麻醉中病情变化的处理方法，麻醉分级操作成功率在 80%以上。
2、低年麻醉住院医师：能独立一般麻醉的的操作和管理工作，掌握围麻醉期监测技术和病人管理，对危重病人的处理能够提供正确的方案，初步掌握心、肺复苏术。
麻醉分级操作成功率在 85%以上，并能根据病情制定麻醉方案，与主治医师以上级别医师符合率在 90%以上。
3、高年麻醉住院医师：能独立完成各类普通手术麻醉，并在上级医师指导下完成特殊病人的麻醉，熟悉各种监测技术和麻醉方法，对麻醉期间出现的各种情况能正确处理，正确率在 90%以上，参加各种危重病人的诊治，并能够提出正确的方案。
麻醉分级操作成功率在 95%以上，并能根据病情制定麻醉方案，与主治医师以上级别医师符合率在 95%以上。
4、麻醉主治医师：日常麻醉的中坚力量，能完成麻醉日常工作，并指导下级医师工作。
对危重病人能够提出诊断、治疗方案，检查执行情况，对下级医师不能完成的操作成功率在 90%以上。
制定麻醉方案，修改下级医师的麻醉方案，解决麻醉过程中出现的各种情况。
5、正、副主任医师：指导各级医师完成麻醉工作，对各种困难操作或操作失败的病人熟练掌握处理流程，并能减少或避免相关并发症，对疑难病例的处置有独到之处，并根据情况开展新方法、新技术的应用。
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准(范小春)
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准为贯侧落实卫生部及四川省卫生厅有关对实施手术、麻醉、介入、腔镜等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权。
为了确保医疗安全和医疗质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。
两年为一复评周期。
一、临床手术科室手术人员考评、复评、取消和降低标准：1、近两年工作量5分。
2、手术适应证10分：诊疗原则正确5分、诊断明确2分、治疗方案充分3分。
3、术前讨论10分：诊断要点清晰5分、难度估计及风险预案充分5分。
4、术前准备5分：医嘱规范2分、检查结果完整1分、同意书及审核签字规范2分。
5、手术操作20分：动作规范5分、操作准确5分、技术熟练5分、流程熟悉5分。
6、无菌观念10分：洗手程序正确5分、手术消毒彻底5分。
7、无瘤观念5分：无瘤原则1分、无癌残留1分、淋巴清扫1分、减少医源性传播1分、冲洗1分。
8、注意事项5分：手术体位2分、术野暴露2分；器械选择1分。
9、预期目标10分：手术顺利完成5分、解决预期问题5分。
10、术后处理10分：术后医嘱规范5分、术后记录完整5分。
11、抗菌素使用10分：严格掌握抗菌素应用原则5分、抗菌素使用、时机、剂量合理3分、抗菌素选择合理2分。
12、考评总分满分：100分；75分合格，65分至75分接受考评组织的复评，60分至65分降低相应的操作权利，低于60分取消相应的操作权利（附件）。
二、麻醉科各级麻醉医师考评、复评、取消和降低标准：1、助理麻醉医师：能在上级医师指导下完成工作，并能熟悉各种麻醉方法；在上级医师指导下进行麻醉操作；能及时发现围麻醉期的各种病情变化，并向上级医师汇报，能掌握一般麻醉中病情变化的处理方法，麻醉分级操作成功率在80%以上。
2、麻醉住院医师：能独立一般麻醉的的操作和管理工作，掌握围麻醉期监测技术和病人管理，对危重病人的处理能够提供正确的方案，初步掌握心、肺复苏术。
诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办法
诊疗技术资格许可授权考评领导小组及管理办法为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度。
一、组织领导成立医院资格许可授权考评领导小组,由业务副院长任组长,医务科长任副组长,临床科室主任为组员的领导小组。
资格许可授权考评领导小组下设医疗质量与安全管理委员会，负责全院诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医务科。
二、诊疗技术资格许可授权领导小组职责1、依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。
2负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。
对考评结果有异议的，应由医务科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。
3、对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。
4、对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。
待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。
5、定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。
6、实施每年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。
合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。
相关资料报医务科备案。
7、因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。
三、管理办法医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准(优选.)
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河北工程大学附属医院资格许可授权诊疗项目考评与复评标准为贯彻落实《河北省三级综合医院评审标准》，我院对实施手术、麻醉、介入、腔镜等技术操作的卫生技术人员实行“授权管理”。
现根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》、《手术分级和手术医师分级管理制度》、《手术医师定期能力评价与再授权制度》等，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。
规定一年为一复评周期。
一、临床手术科室手术人员考评、复评、取消和降低标准：1、上一年工作量（40分），以本专业同一职称参加考核人员一年平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少1例扣2分。
（主任及副主任医师仅计算三、四级手术量。
）2、手术适应证（5分）：诊疗原则正确2分，手术适应证明确2分，术前诊断完整1分。
3、术前讨论，风险评估（5分）：风险评估及预防措施充分3分，风险评估表填写完整2分。
4、术前准备（5分）：手术标识1分，术前检查完整2分，手术知情同意书签字及时规范2分。
5、手术操作（10分）：动作规范2.5分，操作准确2.5分，技术熟练2.5分，流程熟悉2.5分。
6、无菌观念（无瘤观念）（10分）：洗手程序正确3分，手术消毒彻底、铺单正确4分，若为肿瘤切除手术，能否做到无瘤操作3分7、安全核查（5分）：麻醉开始前核查1分，手术开始前核查1分，出手术室前核查1分，出手术室前完成安全核查表签字1分，核查项目是否完整1分。
8、注意事项（5分）：手术体位2分，术野暴露2分，术中与主刀或一助的配合情况1分。
9、术后处理（10分）：手术记录完整5分。
10、抗菌素使用（5分）：（未使用抗生素此项可不扣分）抗生素使用时机、剂量合理3分，抗菌素种类选择合理2分。
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准为贯侧落实卫生部及省卫生厅有关对实施手术、介入、麻醉等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权。
为了确保医疗安全和医疗质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。
一、外科手术人员考评、复评、取消和降低标准：1，近两年工作量5分。
2，手术适应证10分：诊疗原则正确5分；诊断明确2 分；治疗方案充分3分。
3，术前讨论10分：诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。
4，术前准备5分：医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规2分。
5，手术操作20分：动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。
6，无菌观念10分：洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。
7，无瘤观念5分：无瘤原则1分；无癌残留1分；淋巴清扫1分；减少医源性传播1分；冲洗1分。
8，注意事项5分：手术体位2分；术野暴露2分；器械选择1分。
9，预期目标10分：手术顺利完成5分；解决预期问题5分。
10，术后处理10分：术后医嘱规范5分；术后记录完整5分。
11，抗菌素使用10分：严格掌握抗菌素应用原则5分；抗菌素使用、时机、剂量合理3分；抗菌素选择合理2分。
考评总分满分：100分，75分合格，65分至75分接受考评组织的复评，60分至65分降低相应的操作权利，低于60分取消相应的操作权利。
二、麻醉科各级麻醉医师考评、复评、取消和降低标准：1、助理麻醉医师：能在上级医师指导下完成工作，并能熟悉各种麻醉方法；在上级医师指导下进行麻醉操作；能及时发现围麻醉期的各种病情变化，并向上级医师汇报，能掌握一般麻醉中病情变化的处理方法，麻醉分级操作成功率在80%以上。
2、低年麻醉住院医师：能独立一般麻醉的的操作和管理工作，掌握围麻醉期监测技术和病人管理，对危重病人的处理能够提供正确的方案，初步掌握心、肺复苏术。
xx市人民医院资格许可授权诊疗项目考评与复评标准-5
xx市人民医院资格许可授权诊疗项目考评与复评标准-5行情况，对下级医师不能完成的操作成功率在90%以上。
制定麻醉方案，修改下级医师的麻醉方案，解决麻醉过程中出现的各种情况。
5、正、副主任医师：指导各级医师完成麻醉工作，对各种困难操作或操作失败的病人熟练掌握处理流程，并能减少或避免相关并发症，对疑难病例的处置有独到之处，并根据情况开展新方法、新技术的应用。
指导各下级医师麻醉方案的制定和实施，完成危重病例、特殊病人的麻醉；参与病例讨论时能将国内外的发展现状进行讲解，制定和选择优良的处理方案。
对各种麻醉出现的情况进行正确的处理，正确率在100%。
各级麻醉医师的麻醉分级操作成功率应达到以上相关标准，如达不到标准给予降级或取消相应的麻醉操作权利。
各级麻醉医师应严格按照《麻醉医师分级授权制度》所规定的范围进行操作，如有违规、越级操作者给予降级或取消相应的麻醉操作权利的处罚。
三、腔镜诊疗技术人员考评、复评、取消和降低标准：1.对本级别腔镜种类完成80%者，视为相关能力评价合格，可授予同级别腔镜诊疗技术权限；2.预申请高一级别腔镜权限的医师，除达到本级别腔镜种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，腔镜者必须是已获得相应专项腔镜的准入资格者；（2）在参与高一级别腔镜中，依次从辅助到主助做起；各类腔镜手术一助累积达到50例以上；专项病例腔镜手术一助累积20例以上，在上级医师指导下主刀专项病例达到10例以上；特殊腔镜手术（如病种极少）准入需提交医务科及医疗质量管理委员会特批；（3）承担本级别腔镜时间满两年度；（4）承担本级别腔镜期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。
3.当出现下列情况之一者，取消或降低其腔镜操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
医院诊疗技术资格授权考评管理办法
医院诊疗技术资格授权考评管理办法一、本制度适用于医学影像科、放射科、检验科、输血科、功能科、病理科诊疗技术人员二、医技科室诊疗技术人员分级授权项目和要求1．医技科室诊疗技术人员授权项目：仪器操作和维护和审签报告。
2．医技科室诊疗技术人员授权要求：按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格的人员，专业技师应有专业资格证书。
三、医技科室诊疗技术人员分级授权程序1.各相关科室成立质量管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室技术人员的权限管理，科主任任组长，为本科室技术权限管理的第一责任人。
2.管理小组定期对本科室的技术人员进行操作和诊断权限评估工作，结合每位技术人员的实际工作水平与能力明确其具体的权限。
3.管理小组讨论确定技术人员的权限后，填写权限申请表，经科主任签名确认后报送医疗技术管理小组，医疗技术管理小组将申报情况上报医疗质量与安全管理委员会审核、批准后，申请技术人员方获得相应的操作和诊断权限。
审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务部备案。
四、医技科室诊疗技术人员权限的动态管理1.根据医技科室诊疗技术人员级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织特殊诊疗权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请技术人员相应的特殊诊疗权限。
2.一般情况下特殊诊疗技术人员不得超权限实施操作，否则给予通报批评或降低、暂停操作权限3个月至1年等处罚。
3.对德才兼备、业务能力较强的技术人员，经科室特殊诊疗管理小组、医务部、分管院长研究同意后，可适当放宽操作范围，但应在上级技术人员指导下进行，防止发生意外。
4.发生医疗纠纷及医疗事故的技术人员将按照有关规定予以处罚。
五、医技科室诊疗技术人员权限的再授权机制1.被降低、限制医技科室诊疗权限或暂停执业的技术人员，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。
2.考察期满后，管理小组对被考察技术人员再次进行操作和诊断权限评估。
医疗技术考评与复评标准
医疗技术考评与复评标准咱今儿就来聊聊医疗技术考评与复评标准这档子事儿。
你说这医疗技术，那可真是太重要啦！就好比是战士手中的利剑，得磨得锋利无比，才能在战场上杀敌制胜呀！那这考评标准呢，就是检验这把剑好不好用的尺子。
咱先说说这考评。
那可不是随随便便比划两下就行的，得全方位、多角度地去衡量。
比如说，医生做手术的水平咋样，能不能又快又好地把病给治好。
这就像厨师做菜，火候、调味都得恰到好处，做出来的菜才能色香味俱佳。
要是火候大了，菜糊了；火候小了，菜没熟，那可不行！医生治病也是同样的道理呀，得精准判断、精准治疗。
再看看复评，那更是不能马虎。
这就像是给已经用过的剑再做一次检查，看看有没有磨损，需不需要重新打磨。
医生的技术也是，经过一段时间后，得看看有没有退步，有没有跟上最新的医疗进展。
这可不是闹着玩的，毕竟关乎着病人的生命健康呢！你想想，要是一个医生上次考评还挺好，结果后面就放松了，技术退步了，那多可怕呀！病人把自己的生命交到医生手里，那是多大的信任呀，咱可不能辜负了这份信任。
所以复评就显得尤为重要啦。
这考评和复评的标准也得合理呀，不能太松，松了那不是谁都能过关啦，这医疗质量还怎么保证？但也不能太紧，太紧了会让医生们压力山大，反而可能影响发挥呢。
这就好比给树修枝，剪多了树就长不好了，剪少了又达不到造型的效果。
而且呀，这标准还得与时俱进。
现在的医疗技术发展得多快呀，新的技术、新的方法层出不穷。
要是标准一直不变，那不是跟不上时代的步伐啦？就好像手机，几年前的手机和现在的能比吗？所以说，这考评与复评标准得不断更新、完善，才能适应医疗行业的发展。
咱老百姓都希望能遇到技术高超的医生，能把咱的病治好。
那这考评与复评标准就是保障咱能遇到好医生的重要关卡呀！医生们也得重视起来，不断提升自己的技术水平，才能在这考评与复评中脱颖而出。
总之，医疗技术考评与复评标准可不是小事，这关系到每一个人的健康和生命呢！咱可得认真对待，让医疗技术这把剑越来越锋利，为咱的健康保驾护航！难道不是吗？。
诊疗技术资格许可授权考评管理办法
诊疗技术资格许可授权考评管理办法为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度。
1.组织领导在医院医疗质量与安全管理委员会领导下成立医院诊疗技术资格许可授权考评领导小组，由业务副院长任组长，医务科处长任副组长，临床科室主任为组员的领导小组。
组长：副组长：组员：资格许可授权考评领导小组负责全院诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医务科。
2.诊疗技术资格许可授权领导小组职责2.1依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。
2.2负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。
对考评结果有异议的，应由医务科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。
2.3对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。
2.4对于开展已终止的诊疗技术项目人员，予以取消授权许可，并备案。
待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。
2.5定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。
2.6实施每年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。
合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权，相关资料报医务科备案。
2.7因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。
医疗技术管理委员会成立通知
河北工程大学附属医院关于成立医疗技术管理委员会的通知各科室：为规范诊疗技术管理，提高医疗质量，减少安全隐患，降低医疗风险,保障患者医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规,结合我院实际情况,经院领导研究决定成立医疗技术管理委员会。
一、医疗技术管理委员会成员委员会组长：副组长：成员:二、医疗技术管理委员会制度与职责1、院长任委员会组长，相关副院长任副组长；2、委员会成员由部分行政职能、临床及医技科室负责人组成；3、技术委员会在院长领导下负责全院医疗安全管理，研究讨论医疗安全管理措施并组织实施；4、医疗技术管理委员会下设诊疗技术资格许可授权考评领导小组；5、对医疗技术发展规划提出建设性意见(包括医疗技术涉及伦理问题的审核)，并在临床上实施；6、委员会不定期召开会议，对医疗纠纷、医疗事故性质的鉴定提出处理意见及解决办法。
7、负责医疗核心制度的制定及督导实施；8、对每年上报的科研立项进行评价认定;9、负责全院院级新技术、新项目的准入、审批及督导，开展评价。
三、诊疗技术资格许可授权领导小组职责1、依据法律法规和规章制度,从确保医疗质量与医患安全出发,认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。
2、负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。
对考评结果有异议的,应由医务处重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者,提交医院质量与安全管理委员会集体讨论。
3、对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务处备案。
4、对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。
待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。
5、定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可,并撤离岗位，报医务处备案。
X区医院诊疗技术资格许可授权考评管理办法
为规范诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规、规章制度，结合医院实际情况，特制定本办法。
1.组织机构在医院技术管理委员会领导下成立诊疗技术资格许可授权考评组，其组成如下：组长：XX副组长：XX组员：XX2.诊疗技术资格许可授权考评组职责诊疗技术资格许可授权考评组负责全院诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医教科，根据申请人员的专业，由医教科抽取考评组的相关成员组成考评小组进行考评。
2.1依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件能否开展。
3.2负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。
对考评结果有异议的，应由医教科重新抽取专家进行复评，对复评仍有异议者，提交医院技术管理委员会集体讨论。
4.3对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医教科备案。
5.4对于开展已终止的诊疗技术项目人员，予以取消授权许可，并备案。
待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。
6.5定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医教科备案。
7.6实施每2年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。
合格人员予以保留原级别或晋级，不合格人员予以降级或停止授权，相关资料报医教科备案。
8.7因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。
3.管理办法本办法适用范围：普通有创诊疗操作技术和高风险诊疗技术。
诊疗技术操作资格授权、定期评估与再授权管理制度
诊疗技术操作资格授权、定期评估与再授权管理制度1、为确保诊疗技术操作的质量及患者安全,实行诊疗技术操作资格授权、定期能力评估与再授权制度.2、本制度适用于以下各类别项目：（1）临床科室高风险诊疗技术操作项目，包括普外科经内镜逆行胰胆管造影术，肾内科肾穿刺活检术、腹膜透析技术，传染科肝脏穿刺活检术；(2）重症医学科技术操作：人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术.（3）检验科操作技术；(4）病理科一般技术、特殊染色技术、免疫组化技术,补充报告、更改报告或迟发报告，细胞病理学诊断报告，院际病理切片会诊，尸体检验医师和技术人员；（5）心内介入诊疗技术；（6）脑血管介入诊疗技术;（7）放射科介入诊疗、普通介入技术；（8)放射诊疗技术;（9）超声科介入诊疗技术；(10)肿瘤科乳腺旋切技术；（11)内镜诊疗技术：胃镜、肠镜、纤维支气管镜；（12）腔镜诊疗技术:妇科、普外科、胸外科、泌尿外科，耳鼻喉科鼻内镜,骨关节科关节镜，脊柱骨科椎间孔镜、椎间盘镜技术；(13）血液净化科血液净化技术;（14）高压氧治疗技术.3、成立诊疗技术操作管理领导小组,领导小组组长由业务主管院长担任，成员应包括技术管理职能部门、各相关专业科主任,领导小组负责全院诊疗技术操作项目的资质准入审批与管理。
4、医院对诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的,医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。
5、资格授权程序（1）个人申请，各临床科室根据专科标准要求,科内讨论通过后，由科主任以书面形式向医务部推荐诊疗技术操作资格人员.（2）医务部组织诊疗技术领导小组对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（3)经领导小组资格认定通过后由医务部下发授权文件.6、定期能力评估与再授权程序。
评审标准中重点考核内容(原版)
【Ａ】符合“B”，并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
4．5．7．2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
【Ｃ】
1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
平均住院日达到控制目标。
4．5．7．5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）
【Ｃ】
1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
3．有主管部门监管。
【Ｂ】符合“C”，并：
主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）
【Ｃ】
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
民营医院核心质量检查考核评价标准【新版精品资料】
第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式,术中用药、输血的核查，清点手术用物,确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容.
1．有临床危急值报告制度与工作流程.
2．医技部门（含临床实验室、医学影像部门）有“危急值”项目表。
3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
4、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
5、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告,并做好记录.）
院长是第一责任人。
1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
3．院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标.
2、每款按均值扣分
7
5．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议,提出改进措施。
6．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
每款按均值扣分。
1
7.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
8.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。
每款按均值扣分。
2
（二）医疗技术管理：（36）
10、
建立医疗技术管理制度，
医疗二组评审标准—A款
医疗二组评审标准-A 款【C 】1. 有医疗技术管理制度。
（医务科）2. 落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。
（医务科）3. 一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。
（医务科）4. 开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。
（医务科）5. 每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
（医务科）6. 有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。
（医务科） 【B 】符合"C”，并 1. 有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
（医务科、护理部、各医技科室） 2. 有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
（医务科、护理部、各医技科室）3. 有完整的医疗技术管理档案资料。
（医务科、护理部、各医技科室）【A 】符合"B”，并职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
（医务科、护理部）【C 】1. 有医疗技术风险处与损害处置预案。
（医务科、护理部、各医技科室）2. 有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
（医务科、护理部、各医技科室）1. 管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。
（医务科、护理部、各医技科室）2. 职能部门履行监管职责。
（医务科、护理部、各医技科室）责【A 】符合"B”，并有医疗技术风险预警机制。
（医务科、护理部）A4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。
医务科负总责 A4.3.3.1有医疗技术风险预警机制【B 】符合“C”，并 和医疗技术损害处置预案， 并组织实施。
医务科负总【C 】2. 有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
（医务科、护理部）3. 申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批4. 有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
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012、资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
河北北方学院附属第二医院
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
各科室、办：
为更好的完成我院对实施手术、麻醉等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权，经2017年10月12日医疗技术管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。
一、手术医师考评、复评、取消和降低标准：
（一）参与能力评价授权考评人员的条件：
1、熟悉、掌握有关法律、法规和规章。
2、具有良好的职业品德、专业知识和业务能力。
3、学术作风科学、严谨、规范。
4、无违纪违规行为，能够胜任考核评价工作。
（二）具备下列条件的医务人员才能提出医疗技术资格许可授权申请：
1、执业注册地在本院、能够胜任该项医疗技术。
2、有开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件。
3、申请人近2年无不良记录。
4、相关科室建立有完善的质量管理制度和保障措施。
5、符合卫生行政部门规定的其他条件。
（三）医务人员申请医疗技术临床应用许可资格前，应提交下列申请材料：
1、相应诊疗技术科目登记情况、科室开展情况。
2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。
3、申请人员的执业注册情况、资质、相关履历，科室设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。
4、《医疗技术临床应用资格许可授权申请表》。
（四）医疗技术临床应用许可资格考核评价结论由医务科抽选学术委员会成员进行评议，参与人员独立做出书面评价意见并署名。
考核评价人员的意见形成评价结论，医务科对评价过程作完整记录并留存备查，必要的项目报卫生行政主管部门备案。
（五）资格许可授权的医疗技术项目以医疗诊疗常规准入管理规定为准。
（六）医务科负责本职能范围医务人员的资格许可评价和授权工作的落实。
（七）手术医师考评标准
1、对本级别手术种类符合医院规定者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。
2、预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类符合医院规定以外，尚同时具备以下条件：
（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者。
（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例。
（3）承担本级别手术时间满两年度。
（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任。
（八）医疗技术的资格许可授权实行动态管理，手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。
当出现下列情况，则降低或取消其资格许可和授权权限。
1、超过一定年限，仍达不到相应医疗技术所必需手术能力者。
2、对资格授权医务人员医疗技术开展情况进行质量评价，经委员会证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定范围者。
3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程、发生医疗事故，造成严重后果者。
4、所在科室质量管理混乱、安全隐患突出，医疗安全不能得到有效保障的。
二、麻醉医师考评、复评、取消和降低标准：
（一）参与能力评价授权考评人员的条件：
1、熟悉、掌握有关法律、法规和规章。
2、具有良好的职业品德、专业知识和业务能力。
3、学术作风科学、严谨、规范。
4、无违纪违规行为，能够胜任考核评价工作。
（二）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写“麻醉医师资格准入申请表”，由科室主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，科主任签署意见后提交医务科审批。
（三）麻醉医师考评标准：
1、高年资、副高及正高级别麻醉医师，无违反操作常规者，视为手术能力评估合格，授予同级别手术权限；
2、高年资、副高及正高级别麻醉医师授权疼痛门诊及疼痛患者诊治；
3、住院医师、主治医师、低年资、高年资、副高级别麻醉医师，对本级别麻醉种类完成符合医院规定者，视为手术能力评估合格，可授予同级别麻醉手术权限。
预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成符合医院规定以外，尚同时具备以下条件：
（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；
（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5 例者；
（3）承担本级别麻醉时间满两年度；
（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗损害责任鉴定小组讨论结果为准)。
（四）医疗技术的资格许可授权实行动态管理，麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。
当出现下列情况，则降低或取消其资格许可和授权权限。
1、达不到操作许可必需条件的；
2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
本文件自下发之日起执行。