医疗保险管理工作制度7.doc
医院医保办上墙制度
1.负责全院医疗保险管理和医疗保险业务工作。
2.负责组织全院各科室贯彻执行有关医疗保险的政策和规定，全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜。
3.负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况；负责按医保协议和医院规定对各科室进行医保工作考核，负责向医院领导提供对不认真执行医保政策的科室和个人的处理方案，提供对医保工作做得好的个人和科室的奖励方案。
4.协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系；定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。
5.认真贯彻落实医疗保险有关政策，严格执行医疗保险要求及规定。
不定期组织医疗保险知识培训，加强医疗保险政策宣传工作。
6.做好医疗保险工作质量控制，不定期对门诊处方、住院病历、合理收费、合理用药、合理治疗的监督和检查。
对检查中发现问题立即通报各有关科室并进行相应处理。
要及时准确对住院病历和外伤病员进行审核，确保参保患者及时结帐；发现问题及时处理并有详细记录。
7、做好医保的资料收集、整理工作，做好医保统计报表和信息上报工作。
8、完成医院领导安排的其他临时工作。
1.认真贯彻执行市、区基本医疗、城镇居民医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。
2.建立健全医院医疗保险工作制度，包括市、区职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行医疗保险服务协议。
3.认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核外伤家庭病床、慢性病双向转诊资格。
4.根据医疗保险管理服务协议补偿方案规定，定期组织人员检查住院病历和病人治疗合理性，发现问题及时反馈整改。
进行费用动态分析，发现异常，提出处理意见。
5.配合医院做好市、区基本医疗、城镇居民医疗保险管理政策的宣传、协调，处理参保人员诊疗过程中的问题。
门诊医疗保险规章制度
门诊医疗保险规章制度第一章总则第一条为了规范门诊医疗保险的管理，保障被保险人的合法权益，维护医疗市场秩序，制订本规章制度。
第二条本规章制度适用于所有具有门诊医疗保险的机构和个人。
第三条门诊医疗保险是指在医生门诊就诊时的医疗费用报销保险，主要包括门诊挂号费、检查费、药费等费用的报销。
第四条门诊医疗保险的管理机构为负责医疗保险管理的行政机构，具体管理规定由各地医疗保险管理机构根据本规章制度制定。
第五条门诊医疗保险的基本原则是保障被保险人的合法权益，提高医疗服务质量，降低医疗费用负担。
第六条门诊医疗保险的保障范围包括但不限于门诊挂号费、检查费、药费等费用，具体报销标准由各地医疗保险管理机构根据实际情况制定。
第七条门诊医疗保险的费用来源包括政府补助、被保险人缴纳的保险费用等。
第八条门诊医疗保险的实施单位应当加强对医疗机构和个人的管理，确保医疗费用的公正合理报销。
第二章报销规定第九条被保险人在门诊就诊时应当持有有效的保险证件，并按规定填写相关报销资料。
第十条被保险人应当在医疗服务后向医疗机构提出报销申请，提供相关的医疗费用发票或证明材料。
第十一条医疗机构应当按照规定报销程序，将报销资料提交给医疗保险管理机构，经审核后将报销款项支付给被保险人。
第十二条被保险人应当如实填写报销资料，不得有隐瞒或虚假记录，否则将不予报销，并追究责任。
第十三条被保险人应当自行承担医疗费用的个人负担部分，不得将非医疗费用纳入报销范围。
第十四条医疗保险管理机构应当建立完善的医疗费用监控系统，及时发现和处理潜在的医疗费用违规行为。
第三章监督管理第十五条医疗保险管理机构应当定期对门诊医疗保险的执行情况进行监督检查，发现问题及时纠正。
第十六条医疗机构应当按照规定积极配合医疗保险管理机构的监督检查工作，提供必要的协助和资料。
第十七条被保险人应当自觉遵守门诊医疗保险的规定，如发现有违规行为应当主动报告。
第十八条对于故意违规或欺诈行为，医疗保险管理机构有权依法处理，并追究相关责任人的责任。
医保内部组织的管理制度
医保内部组织的管理制度一、总则第一条为了加强医疗保险内部管理，提高工作效率和服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合我国实际情况，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于全国范围内的医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点药店等单位。
第三条医疗保险内部管理的目标是实现管理规范化、服务优质化、运行高效化，为参保人员提供安全、便捷、高效的医疗保障服务。
第四条医疗保险内部管理应当遵循以下原则：（一）公平公正原则：确保医疗保险基金的安全、合理使用，保障所有参保人员享有平等的医疗保障权利。
（二）高效便捷原则：简化程序，优化服务流程，提高工作效率，方便参保人员就医、购药。
（三）科学规范原则：建立健全内部管理制度，规范业务操作，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
（四）公开透明原则：加强信息公开，提高管理透明度，接受社会监督。
二、组织架构第五条医疗保险内部组织架构应当根据工作需要设置相应的部门和岗位，明确各部门和岗位的职责和权限。
第六条医疗保险经办机构应当设立以下部门：（一）综合管理部门：负责医疗保险内部管理、政策宣传、信息统计等工作。
（二）基金管理部门：负责医疗保险基金的筹集、支付、核算等工作。
（三）业务管理部门：负责医疗保险业务的受理、审核、结算等工作。
（四）信息管理部门：负责医疗保险信息系统的开发、维护、管理等工作。
（五）监督检查部门：负责医疗保险内部和外部的监督检查工作。
第七条定点医疗机构应当设立以下部门：（一）医疗保险管理部门：负责医疗保险政策的宣传、培训、咨询等工作。
（二）医疗保险结算部门：负责医疗保险费用的结算、审核等工作。
（三）医疗保险信息部门：负责医疗保险信息系统的开发、维护、管理等工作。
第八条定点药店应当设立以下部门：（一）医疗保险管理部门：负责医疗保险政策的宣传、培训、咨询等工作。
（二）医疗保险结算部门：负责医疗保险费用的结算、审核等工作。
（三）医疗保险信息部门：负责医疗保险信息系统的开发、维护、管理等工作。
医院医保办工作制度范文
医院医保办工作制度范文一、工作目标和职责1. 负责医院内所有医保相关事务的处理和管理；2. 建立并完善医院医保工作制度和管理规范；3. 协助医院内部各科室制定并执行医保结算政策；4. 积极与社会各级医保机构沟通，协调解决医保结算问题；5. 定期组织医保政策的宣传培训。
二、工作流程和要求1. 每日医保结算工作：1.1 收集和整理医院内患者的医保相关信息；1.2 将患者信息录入医保系统，进行医保结算；1.3 核对结算结果，确保准确无误；1.4 完成医保结算报告的编制和上报工作。
2. 异常案例处理：2.1 研究和解决医保结算中出现的问题和争议；2.2 协调医保机构和患者之间的纠纷；2.3 维护医院和医保机构之间的良好关系。
3. 医保政策宣传培训：3.1 定期组织医保政策宣传会议；3.2 针对医院内医务人员开展医保政策培训；3.3 编制和发放医保政策宣传材料。
4. 工作质量和效率：4.1 保证每日医保结算工作的准确性和及时性；4.2 及时解决医保结算中出现的问题和纠纷；4.3 提高医保政策宣传和培训工作的覆盖率和效果。
三、工作要求和素质1. 熟悉国家和地方医保政策，并及时了解政策变动；2. 具备较强的沟通和协调能力，能够处理医保结算中的纠纷；3. 具备良好的团队合作精神，能够与医院内部各科室进行有效的沟通；4. 工作细致认真，能够保证医保结算工作的准确性；5. 具备较强的学习能力和应变能力，能够适应医保政策的更新和变化。
四、工作评价和考核1. 考核指标：包括医保结算工作的准确性、及时性、问题处理能力等；2. 考核方法：定期组织评价会议，进行同行评议和主管领导评定；3. 评价结果：根据评价结果，为医保办工作人员进行奖惩和培训措施。
五、工作制度遵守1. 严格遵守国家和地方医保政策；2. 严格执行医院内部医保工作制度和管理规范；3. 严禁泄露患者的医保信息，确保患者的隐私安全；4. 严守工作纪律，保证医保结算工作的准确性和及时性。
基本医疗保险工作制度范本（2篇）
基本医疗保险工作制度范本一、总则为了建立健全基本医疗保险制度，提供全民有效而可持续的医疗保障，保障人民群众的基本医疗需求，根据《中华人民共和国基本医疗保险法》及相关法律法规的规定，制定本工作制度。
二、保险范围及对象1.保险范围基本医疗保险的范围包括在本国内居住或工作的人民群众，其中包括城乡居民和城镇职工。
2.保险对象基本医疗保险的对象为居民户口人员、农村人口和城市轻工业、服务业、个体工商户从业人员，以及其他规定范围内的人员。
三、保险费用及支付1.保险费用的确定与支付为了保障基本医疗保险的可持续发展，保险费用由保险参保人、用人单位和政府三方共同负担。
具体的保险费用的确定和支付方式由相关行政机构制定并予以公布。
2.保险费用的调整为了适应社会经济发展和医疗保险制度的运行要求，保险费用可以根据实际情况进行调整。
保险费用调整需经过合法程序，经相关行政机构批准并公布。
四、医疗保险待遇1.医疗保险基本待遇基本医疗保险基本待遇范围包括诊疗、药品费用、住院护理等。
具体的医疗保险基本待遇由相关医疗保险机构制定并公布。
2.医疗保险定点医疗服务机构为了提供优质、高效的医疗服务，医疗保险定点医疗服务机构应在医疗保险机构的指导下，根据相关法律法规的规定完成定点审核程序。
3.医疗保险基金的管理和使用医疗保险基金由相关医疗保险机构负责管理。
医疗保险基金的使用应遵循公平、公正、合理和有效的原则。
五、机构设置及职责1.医疗保险机构的设置基本医疗保险机构由政府相关部门设立，具体的设置由地方政府根据实际情况决定。
2.医疗保险机构的职责医疗保险机构的主要职责包括保险参保人信息管理、保险费用的征收与支付、待遇范围的确定与调整、基金管理、定点医疗服务机构的审核和监管等。
六、监督与处罚1.监督机制的建立为了确保基本医疗保险的正常运行和规范发展，建立健全监督机制，由相关政府部门负责监督基本医疗保险机构的工作。
2.监督内容监督内容包括但不限于医疗保险参保人信息的真实性和准确性、保险费用的征收和支付情况、医疗保险基金的使用情况等。
医保管理其他制度范本(2篇)
医保管理其他制度范本一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。
对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。
2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。
1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。
2)需要住院的患者应开具入院证明。
有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。
3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。
二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。
入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。
2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。
3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。
三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。
用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。
四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。
严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。
一经发现，严肃处理。
五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。
否则，所发生的费用由医生本人承担。
六、参保人员自费比例不得超过____%。
否则，超出部分由定诊医师自己承担。
七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。
如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。
医保专职人员岗位职责(精选8篇)_专职医保管理人员职责
医保专职人员岗位职责（精选8篇）_专职医保管理人员职责第1篇：医保专职管理人员岗位职责医疗保险专职管理人员工作职责1、负责医疗保险管理工作，熟知基本医疗保险的政策法规。
2、负责制定详实的医保政策培训安排，组织有关人员进行基本医疗保险有关政策规定的学习培训。
3、对药店工作人员提出的问题进行耐性解答，并进行业务指导，使之符合医保政策。
对不执行医保规定的有权向主管领导报告，并进行相应处理。
4、负责接受并协作医保中心的定期和不定期检查5、刚好反馈各种信息。
6、负责门店每季度考核与工作总结分析。
7、完成领导交办的各项任务。
第2篇：居民医保工作人员岗位职责出纳人员岗位职责居民医保在上级主管部门的指导下工作 1.现金业务要严格根据《现金管理条例》对现金收、支的原2.始凭证仔细稽核，不符合规定的有权拒付。
现金要日清月结，按日逐笔记录现金日记帐，并按日核对3.库存现金，做到记录刚好、精确、无误。
按期与银行对帐，按月编制银行存款余额调整表，随时处理未达帐项。
收付现金双方必需当面点清，防止发生差错。
4.对库存现金要严格按限额留用，不得肆意超出限额。
妥当5.保管现金、支票、发票，不得丢失。
收费单据必需经审核员审核无误，严格根据规定程序报销，6.并由当事人签字（按手印）后方可兑换现金对领导交与的其他事务按规定办理。
7.居民医保会计员岗位职责在上级主管部门的指导下工作1.根据《市居民基本医疗保险实施细则》规定设置会计科目，健2.全账薄，搞好会计核算，做到数字真实、科目精确、凭证完整、做到账账、刚好编制会计报表，日清月结，记载清楚、装订整齐、账实、账表相符。
3. 遵守各项收费制度、会计制度和有关法规。
熟识驾驭财务制度、费用开支范围和开支标准，保证专款专用。
仔细审核收费单据，严格根据规定比例报销，刚好领报上级拨4..付的基金对会计帐目及凭证要按期装订成册，《会计档案管理方法》根据8. 妥当保管。
记帐要刚好、精确，明细帐要按日登记，总帐定期登记，但不9.能超过三天。
2023年医疗保险管理制度、措施
2023年医疗保险管理制度、措施随着社会发展和人们健康意识的提高，医疗保险在保障人们健康的同时也承受着越来越大的压力。
为了改善现有的医疗保险管理制度，我国将在2023年推出一系列新的管理制度和措施，以确保医疗保险能够更加公平、有效地发挥作用。
具体措施如下：1. 建立多层次医疗保险制度2023年，我国将建立多层次的医疗保险制度，分为基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险三个层次。
基本医疗保险将覆盖全民，提供基本的医疗保障；补充医疗保险将由个人自愿购买，提供额外的医疗保障；商业医疗保险则由商业机构提供，满足不同人群的个性化需求。
2. 实施整合支付机制为了解决目前医疗保险支付过程中的混乱和浪费问题，2023年将实施整合支付机制。
该机制将整合住院费用、医保费用和个人支付费用，统一通过医院或医疗机构一次性支付，使医疗费用更加透明，减少医保基金管理的复杂性。
3. 引入先行赔付制度在2023年，我国将引入先行赔付制度，即在保险公司对个人医疗费用进行审核的同时，即时向个人进行赔付。
这将缩短报销周期，减轻个人的经济压力，提高医保报销的效率。
4. 优化医保定点机构管理2023年，我国将对医保定点机构管理进行优化。
重点加强对医疗机构的监管力度，加强对机构资质的审核和监督，严厉打击医疗机构虚假定点行为和违规收费行为，确保医保资源的合理运用和公平分配。
5. 加强医保基金监管为了确保医保基金的安全和有效使用，2023年将加强医保基金的监管，建立健全医保基金风险防控机制。
加大对医保基金使用的监督和审计力度，严禁医保基金挪用、滥用以及其他违规行为，保障医保基金的可持续发展和人民群众的切实利益。
6. 加强医疗保险信息化建设2023年，医疗保险将进一步推进信息化建设，加强医保信息系统的建设和运行，实现医疗保险信息的互通共享。
通过信息化手段，提升医保服务的便捷性和效率性，为人民群众提供更好的医疗保障服务。
综上所述，2023年医疗保险将推出一系列改革措施，包括建立多层次医疗保险制度、实施整合支付机制、引入先行赔付制度等。
医疗责任保险工作方案7篇
三一文库（）〔医疗责任保险工作方案7篇〕第一篇:医疗责任保险工作方案一、提高认识，统一思想，充分认清推行医疗责任保险制度的重要性医疗行业是一个高风险的行业，在诊疗过程中由于医疗技术发展水平等无法抗拒的因素导致许多难以预料和难以防范的不良后果。
近年来，全市各类医疗纠纷时有发生，个别“医闹”现象不同程度存在，影响到医疗机构正常的医疗秩序。
推行医疗责任保险制度，对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，提高患者、医疗机构及医务人员防御医疗风险的能力，有利于发挥保险的辅助社会管理功能，及时、有效、科学、规范化解医疗纠纷，预防和减少医疗事故及纠纷的发生，保障医患双方的合法权益，维持正常医疗秩序，维护社会和谐稳定，具有重要的作用。
各县（区）卫生局和各医疗卫生单位要充分认识推行医疗责任保险制度的重要性，积极转变观念，提高风险防范意识，充分利用保险等经济手段，有效运用第三方医疗纠纷调解委员会，化解医患矛盾，处理医疗纠纷。
二、加大力度，认真组织，在医疗机构全面推行医疗责任保险制度各县、自治县卫生局要按照国家卫生计生委、自治区卫生计生委和本方案要求，结合本地区实际，制定切实可行的医疗责任保险方案，稳步推进医疗责任保险工作。
市卫生局将医疗责任保险开展情况列入医院评审工作、年度校验工作、“平安医院”建设和年度目标责任书考核的具体内容。
三、加强沟通，密切协作，合力推进医疗责任保险制度全面实施各县（区）卫生行政部门、各医疗卫生单位要加强与保险公司的交流与合作，建立信息定期通报与共享等长效工作机制，及时研究解决具体实施过程中出现的新情况、新问题，推动医疗责任保险工作的有序开展。
各级医疗机构要主动配合卫生行政部门和保险机构搞好基线调查，实事求是地提供有关数据，积极参加医疗责任保险。
为进一步推动此项工作。
四、严肃纪律，依法办事，坚决杜绝推行医疗责任保险制度中的不正之风在医疗责任保险工作中，任何单位或者个人不得弄虚作假。
禁止随意承诺给予、非法索取保险费回扣或者其他利益的行为。
医保政策内部管理制度（通用7篇）
医保政策内部管理制度（通用7篇）医保政策内部管理制度（通用7篇）在发展不断提速的社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。
你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编精心整理的医保政策内部管理制度（通用7篇），希望对大家有所帮助。
医保政策内部管理制度1第一章总则第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。
国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。
有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
三大基本医疗保险制度
竭诚为您提供优质文档/双击可除三大基本医疗保险制度篇一：医疗保险制度有哪几类(一)医疗保险制度有哪几类（一）医疗保险是在日常生活中跟大家打交道最多的一项保险了，那么医疗保险制度有几类呢？本文，51社保网为大家进行详细介绍。
三项基本医疗保险制度按照《社会保险法》的规定，我国基本医疗保险制度包括三项：①职工基本医疗保险制度、②新型农村合作医疗制度和③城镇居民基本医疗保险制度，三项制度覆盖城乡全体居民。
①职工基本医疗保险制度：针对城镇就业职工或灵活就业、自由职业人员；②新型农村合作医疗制度：针对无业农村居民；③城镇居民基本医疗保险制度：针对无业城镇居民。
第一项是针对城镇职工的，所以缴费高而享受待遇也高；后两项是针对无业群体的，缴费低而享受待遇也相对要低一些，国家对后两者投入了大量的支持。
通过三项基本医疗保险制度，我国建立起覆盖全体居民的全民社保体系。
基本医疗保险制度覆盖率超过95%20xx年6月，国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》指出，截至20xx年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。
三项基本医疗保险制度的整合《国务院机构改革和职能转变方案》提出，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别由一个部门承担。
20xx年3月的国务院常务会议也要求，在6月底前完成对上述三大医保制度的整合，现存城乡三大医保制度整合已箭在弦上。
以上是51社保网为大家介绍的医疗保险制度，希望能够让大家更进一步地了解，方便使用。
篇二：浅谈基本医疗保险制度的意义浅谈基本医疗保险制度的意义自20世纪50年代中国逐步建立起时代特色的医疗保险体系以后，医疗保险制度在保障职工身体健康、减轻职工家庭负担，尤其是近年来，我国经济实现快速发展、百姓安居乐业、社会更加稳定、建设社会主义和谐社会中发挥了巨大作用。
社会医疗保障的的作用社会保障制度是现代社会的"安全网"，是事关社会稳定与经济社会协调健康发展的"稳压器"。
医保费用结算管理制度（通用7篇）
医保费用结算管理制度（通用7篇）医保费用结算管理制度（通用7篇）在现实社会中，很多场合都离不了制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。
什么样的制度才是有效的呢？以下是小编整理的医保费用结算管理制度（通用7篇），希望能够帮助到大家。
医保费用结算管理制度1一、政策宣传制度1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。
岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医保费用结算管理制度2为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
医疗保险内控规章制度
医疗保险内控规章制度第一章总则第一条为规范医疗保险内部管理行为，提高管理效率，保障医疗保险资金安全，制定本规章。
第二条本规章适用于医疗保险机构的内部控制和管理活动。
第三条医疗保险机构应当严格遵守法律法规，健全内部控制机制，建立健全规范、合理的内部管理制度，并不断完善和提高内部控制水平。
第四条医疗保险机构应当根据自身实际情况，建立健全内部控制制度，健全内控管理框架，确保内部控制制度的切实有效执行。
第二章内部控制制度第五条医疗保险机构应当建立健全内部控制制度，明确内部控制的目标、职责、分工和控制流程，确保内部控制制度能够有效运行，保障医疗保险资金的安全。
第六条内部控制制度包括战略管理控制、风险管理控制、运营管理控制、财务管理控制和合规管理控制等方面的制度。
第七条医疗保险机构应当建立健全内部控制检查机制，设立内部控制检查部门，定期对内部控制制度的执行情况进行检查和评估，及时发现和解决内控问题。
第八条内部控制制度应当符合医疗保险机构的业务规模和特点，符合国家有关法律法规的规定。
第九条医疗保险机构应当建立信息安全管理、数据保护和风险防范机制，确保医疗保险资金的安全和保密。
第十条医疗保险机构应当建立健全内部员工管理和培训机制，增强员工的风险意识和内部控制意识，提高员工的内部控制水平。
第十一条医疗保险机构应当加强对外部合作伙伴的管理和监督，建立健全外部合作关系管理制度，规范外部合作行为，防范合作风险。
第三章内部控制实施第十二条医疗保险机构应当制定内部控制实施方案，明确内部控制的实施目标和任务，并将其纳入年度工作计划和目标考核中。
第十三条医疗保险机构应当建立健全内部控制文件管理和档案管理制度，确保内部控制实施过程和结果的记录和保存。
第十四条医疗保险机构应当建立健全风险管理控制制度，定期进行风险评估和风险分析，及时采取控制措施，防范和化解风险。
第十五条医疗保险机构应当加强财务管理控制，建立健全财务管理制度，严格执行资金管理、费用核销和报销等规定，确保医疗保险资金的使用合法、合规、合理。
医保人员管理制度 (2)
医保人员管理制度1、全体员工穿门店统一工装、佩戴胸卡、仪表端正、准时上岗、不离岗、不干私活。
2、配售药品时核准姓名、药名、数量、讲清用法用量。
同时，提醒顾客核对品名规格、单位、数量、单价、金额合计。
3、热情服务，一视同仁；语气温和，态度和蔼；文明用语，保密隐私；沉着冷静，避免矛盾；照章操作，严防差错。
4、接处方时说：“请您稍等”、“请您出示社保卡”等。
发药时说：“药已配齐请您复核”、“请按说明书服药，如有疑问，请与本店药师联系”等。
5、不得说服务忌语，包括“不知道”、“药没有，找医生重新开处方”、“我没有办法解决”、“不行”等等。
6、门店配备执业药师，药师资质证明必须在营业店堂的显著位置明示。
当执业药师变更时，及时上报医保监管部门并及时维护药师信息。
7、执业药师必须在职在岗，上岗服务时应佩戴标明其姓名、资格、职务等内容的胸卡。
8、执业药师应履行的职责是：a. 审核购药参保人员的社会保障卡、定点医院医保医师开具的处方，处方不符合规范的不预配售。
b. 审核购药参保人员身份证、社会保障卡。
当所持社会保障卡与本人不符，必须仔细询问缘由，如果确因本人不能前来购药，需认真办理代购手续，如代购者不能提供相关证件，或有其它疑问时谢绝购药调配。
c. 审核购药参保人员购药处方，其处方医师需是该定点医院的医保医师，处方须有责任医师的签名或签章，否则视为无效处方。
不得拒绝参保人员正当购药请求，对不合格处方或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的责任医师修改后再给予调剂。
d. 做好购药登记，包括时间、姓名、身份证号、联系电话、药品通用名、单位、数量、用法、单价、金额、医保卡号、疾病及病史情况、要求购药人签名。
如为代购，代购人必须出示参保患者及本人的身份证并对代购人的身份证号码、姓名、购药时间、联系电话等进行登记，并要求代购人签名。
e. 指导并检查本店医保药品管理情况，督促店长做好医保管理日常工作。
药店企业负责人制度：1.目的：规范企业负责人的经营行为，保证企业质量体系的建立和完善，确保所经营的药品的质量符合法定的标准。
医保科工作规章制度范本
医保科工作规章制度范本第一章总则第一条为规范医保科工作，促进医保事业的发展，根据国家相关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医保科全体员工。
第三条医保科负责医疗保险信息系统的管理工作，协助医疗保险政策的实施与落实，确保医疗保险基金的合理使用和安全性。
第四条医保科工作人员应秉持诚实、守法、勤政、廉洁的原则，不得违法乱纪，损害医疗保险事业的声誉。
第五条医保科工作人员应保守医保信息的秘密，不得泄露患者信息，严禁利用医疗信息谋取私利。
第六条医保科全体员工应积极学习医疗保险政策，不断提升自身业务水平，为患者提供更好的医疗保障。
第二章岗位职责第七条医保科科长负责医保科的全面工作，制定医保科年度工作计划，组织和协调医保科工作。
第八条医保科科员负责医疗保险信息系统的日常维护，审核医疗保险费用报销申请，处理医保相关事务。
第九条医保科工作人员应按照所在岗位的职责和要求，认真履行岗位职责，确保各项工作的顺利进行。
第十条医保科工作人员应及时更新医疗保险相关政策，熟悉操作流程，提高工作效率，提升服务质量。
第三章工作流程第十一条医保科接待患者和医务人员咨询，提供医疗保险政策咨询，并协助解决医保报销问题。
第十二条医保科收集和整理医疗保险信息数据，及时反馈医保工作情况，为医疗保险政策的制定提供参考。
第十三条医保科审核医疗保险费用报销申请，核实医疗费用的真实性和合理性，保障医疗保险基金的有效管理和使用。
第十四条医保科定期开展医疗保险政策宣传活动，提高患者和医务人员对医疗保险政策的了解和认识。
第四章绩效考核第十五条医保科对工作人员的工作表现进行定期评估，根据绩效考核结果，进行奖惩措施。
第十六条医保科工作人员应主动接受领导指导，积极参与培训和学习，不断提高自身综合素质和业务能力。
第五章知识培训第十七条医保科应定期组织工作人员参加医疗保险政策培训，提高员工的业务水平和服务质量。
第十八条医保科应建立健全员工培训档案，记录培训内容和效果，为工作人员持续发展提供支持。
基本医疗保险工作制度模版(2篇)
基本医疗保险工作制度模版一、参保人员门诊就诊操作规程：1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。
2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。
3、按照医保局相关规定要求。
必须____就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。
二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。
2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。
3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。
基本医疗保险工作制度模版（2）一、总则基本医疗保险是国家的一项重要社会保障制度，旨在确保全体参保人员能够享受基本的医疗服务。
为了规范基本医疗保险工作，保障参保人员的权益，制定本制度。
二、参保范围参保人员的范围包括：在职职工、退休人员、失业人员、城乡居民等。
三、参保条件1. 在职职工：由用人单位按照法律规定和政府规定予以参保。
2. 退休人员：按照国家相关规定办理参保手续。
3. 失业人员：按照国家相关规定办理参保手续。
4. 城乡居民：按照国家相关规定办理参保手续。
四、缴费标准参保人员根据个人缴费基数缴纳医疗保险费用，缴费比例为个人和用人单位各50%。
五、参保权益参保人员享有以下权益：1. 在基本医疗保险范围内享受医疗服务；2. 在基本医疗保险范围内享受医药费用结算；3. 在特定疾病范围内享受大病保险待遇；4. 在医疗期满或达到相应条件时享受工伤保险待遇。
六、医疗服务定点医疗机构基本医疗保险定点医疗机构是指具备相应医疗服务水平和条件的医疗机构。
七、医疗费用结算参保人员在定点医疗机构就医后，需提交相关费用自付清单给医疗保险经办机构进行费用结算。
医院基本医疗保障管理制度
基本医疗保障管理制度一、根据有关文件，为保证医疗服务质量，加强基本医疗保障管理，医院建立健全医疗保障管理制度，由分管院长管辖下的社保科负责政策宣传，监督制度、措施落实。
二、医院在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本），便民惠民措施三十条，医保、合管相关报销政策、服务项目及价格进行公示，药房托管，为参保人员提供方便、快捷的诊疗服务模式。
三、医院加强医疗保险（医保、新农合）政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”，实行“先看病、后交钱”提供绿色通道的就诊模式，在诊疗过程中严格执行首诊、首问负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
四、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核实就诊人员的社保卡、农合卡、离休干部救助证、低保救助证等，必要时核对其身份证、户口簿。
如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。
五、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病不超过15天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
六、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。
不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
七、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作,按要求签定医保病人自费项目同意书,若因自费药品或检查未经签字同意造成病人拒付费用，则由主管医师承担赔偿责任。
八、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院规定的医保、合管病人人均费用、单病种限费及20种重大疾病的费用指标，严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括医技科室）。
九、严格控制各项费用比例，各科室要按照医院制定药品比例、例均费用、单病种、住院日等指标进行控制；超标比例5%将纳入当月绩效考评。
十、严格内置材料及特检、特治管理，包括价格在500元以上医用材料，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品，医师填写内置材料审批表得到审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批，术后病人要求3天内完成。
医保管理工作制度
医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对证、卡、人。
严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上,记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整,九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。
住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
医保质量管理制度范文
医保质量管理制度范文一、总则为了加强医保质量管理，保障医疗服务的安全、有效、合理，维护医保基金的合理使用和节约，根据相关法律法规，制定本制度。
二、管理范围本制度适用于所有参保人员及医疗机构。
三、质量管理机构1.医保质量管理机构由医疗保险管理部门设立，负责医保质量管理工作。
2.医保质量管理机构的主要职责包括但不限于：- 制定医保质量管理制度，监督执行情况；- 对医疗机构的医疗服务质量进行评估，对不合格的医疗机构进行整改和处理；- 对参保人员提供的医疗信息进行审核，保障医保基金的安全；- 组织开展医保质量管理培训，提高从业人员的质量意识和服务水平；- 其他质量管理相关的工作。
四、医保质量管理制度1.医保质量管理制度的制定：医保质量管理机构应根据相关法律法规和政策规定，制定医保质量管理制度，并及时更新完善。
2.医保质量管理制度的主要内容包括但不限于：- 参保人员及医疗机构的资格审查标准和程序；- 医疗服务项目的报销标准和范围；- 医保基金使用管理规定；- 医保质量管理考核机制；- 不合格医疗机构的整改和处罚措施；- 其他相关内容。
五、质量管理考核1.医保质量管理机构应定期对参保人员及医疗机构的医疗服务质量进行考核。
2.考核主要内容包括但不限于：- 参保人员就医的合理性和便利性；- 医疗机构的医疗服务水平和安全性；- 参保人员的满意度调查。
3.考核结果将作为医保质量管理的重要依据，对不合格的参保人员及医疗机构进行整改和处理。
六、医保基金使用管理1.医保基金使用应符合相关规定，保障医保基金的安全和有效使用。
2.医保质量管理机构应加强对医保基金使用的监督，防止违规行为的发生。
七、不合格医疗机构的处理1.对不合格的医疗机构，医保质量管理机构应积极采取整改措施，确保医疗服务质量符合要求。
2.对于严重不合格的医疗机构，医保质量管理机构有权暂停其承保资格，并报相关部门进行处理。
八、附则1.本制度自颁布之日起生效。
2.本制度解释权归医保质量管理机构所有。
医保系统管理制度样本(2篇)
医保系统管理制度样本(一)机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行医保系统管理制度样本（2）1. 引言医疗保险是社会保障的重要组成部分，对于保障人民群众的健康和医疗权益具有重要意义。
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医疗保险管理工作制度7 序号项目内容页码１医保管理工作制度职责２医保办工作制度３基本医疗保险管理规定４基本医疗保险就医管理规定５计算机系统管理员职责６门诊刷卡工作人员职责７门诊特殊病管理制度８病历管理制度９处方管理制度10医保特殊病门诊就医管理规定11医保病人身份核对制度12医疗保险结算制度13医保管理联席工作制度14医疗保险病历、处方审核制度15医疗保险政策宣传及培训制度16医疗保险奖惩标准17住院患者医疗保险管理制度医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。
新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。
能排除一般故障。
对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进医疗保险管理制度、措施1 医疗保险管理制度、措施目录2、医保工作制度及管理措施3、离休干部医疗管理措施4、医保办公室人员行为规范5、医保工作定期总结分析制度6、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5．出院带药严格按规定执行。
（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。
①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。
为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。
②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。
④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。