用人单位职业病危害因素

用人单位职业病危害因素

检测评价结果报告表

报告单位（盖章）

报告日期

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填表说明

1.报告表用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

2.行业分类：按《国民经济行业分类》（GB/T4754）填写。

3.职业病危害类型：按《建设项目职业病危害风险分类管理目录》填写，在表中划勾。

4.工作场所名称：指用人单位从事职业活动地点的名称。可按生产工序、车间或评价单元填写。

5.接触职业病危害总人数：指该工作场所接触各种职业病危害的总人数(不可重复,劳动者接触两种以上职业病危害因素的，按一人计算）。可计算为该工作场所在岗职工人数减去不接触职业病危害人数。

6.接触人数：（可重复）指工作场所实际接触某职业病危害的人数。劳动者同时接触两种以上职业病危害因素的，应按其实际接触的职业病危害因素分别计算。

7.最大超标倍数：指测定点职业病危害因素浓（强）度超过职业接触限值（GBZ2-2007）的最大倍数。

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用人单位全称

用人单位详细地址

行业分类企业规模大□中□小□微□法定代表人主管负责人

职业卫生管理机构负责人联系电话

职业病危害风险分类一般□较重□严重□

在岗职工总人数接触职业病危害人数

存在的职业病危害因素种类粉尘□化学因素□物理因素□放射因素□生物因素□其他□

职业病危害检测（评价）

报告类型

检测□现状评价□

职业病危害检测（评价）

报告名称及编号

职业卫生技术服务机构报告完成时间年月日

作场所名称接触职业病危害

总人数

职业病危害

因素名称

接触人数

检测结果

合格

点数

超标

点数

最大超

标倍数

工作场

所1

…工作场

所2

…

工作场所……

…

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报告结论

用人单位报告承诺

本单位所提交的报告资料是真实的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。

责任人（签名）：

年月日

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附件2

职业病危害因素检测与评价报告汇总表

填报单位：制表人：制表人电话：填报日期：序

号用人单位名称

行业

分类

职工总

人数

接触职业病危害人数各工作场所职业病危害因素

超标点数、最高超标倍数及

其他说明

职业卫生

服务机构

检测评价

完成日期总人数粉尘类化学类物理类放射类其他类

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备注：“各工作场所职业病危害因素超标点数、最高超标倍数及其他说明栏”依据用人单位职业病危害因素检测评价结果报告表（附件1）填报。- 6 -

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