AML中国诊疗指南分享
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急性髓系白血病(复发难治性)中国诊疗指南(2011年版)
急性髓系白血病(复发难治性)诊疗指南一、复发、难治性急性髓系白血病(AML)诊断标准1．复发性AML诊断标准：NCCN2011将白血病复发定义为完全缓解(CR)后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞>0．050(除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等)或髓外出现白血病细胞浸润。
2．难治性AMI。
诊断标准：①标准方案诱导化疗2个疗程未获CR；②第1次CR后6个月内复发者；③第1次CR后6个月后复发、经原方案再诱导化疗失败者；④2次或2次以上复发者；⑤髓外白血病持续存在。
二、难治复发AML治疗策略难治性白血病的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐受。
白血病细胞耐药分为原发耐药(化疗前即存在)和继发耐药(反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药)。
难治性白血病的治疗原则：1．使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案；2．中、大剂世的阿糖胞苷(Am-C)组成的联合方案；3．造血干细胞移植(HSCT)；4．使用耐药逆转剂；5．新的靶向治疗药物、生物治疗等。
三、难治复发AML治疗方案1．使用与原方案无交叉耐药的新药组成化疗方案或加大药物剂量。
如将柔红霉素(DNR)换为去甲氧柔红霉素(IDA)、阿克拉霉素(Acla)或米托蒽醌(Mitox)，或加用原治疗方案中未用过的药物如高三尖杉酯碱(HHT)、氟达拉滨(Flu)、足叶乙甙(Vpl6)、吖啶类(AMSA)或联合应用三种化疗药物等。
2．中、大剂鼍Ara-C并联合一线药物或新药。
利用其不同作用机制协同作用增强化疗效果。
3．预激方案：改变治疗策略，利用G-CSF使处于G0/G1期的细胞进入增殖期，有利于化疗药物将其杀灭。
4．选择化疗方案时应考虑患者的年龄，全身状况以及早、晚期(6个月以内或以上)复发等因素。
(1)年龄<60岁：考虑用①FLAG方案；②中、大剂量Ara．C联合IDA／Mitox／Acla／Vpi6；③HHT+Ara—C+蒽环类药物；④预激方案；⑤新药试验。
成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南解读PPT课件
巩固强化治疗阶段药物选择和剂量调整原则
药物选择
根据患者的具体情况和前期治疗 效果，选择合适的药物进行巩固 强化治疗，如阿糖胞苷、高三尖
杉酯碱等。
剂量调整
在治疗过程中，应根据患者的反应 和耐受情况及时调整药物剂量，以 确保治疗效果并减少副作用。
监测与评估
在巩固强化治疗期间，应密切监测 患者的病情变化和药物反应，及时 调整治疗方案。
素质。
02
缓解疲劳和不适
适当的运动可以缓解患者因疾病和治疗带来的疲劳和不适，提高舒适度
。
03
改善生活质量
通过运动康复，患者可以更好地参与日常活动和社会交往，提高生活质
量。同时，运动还有助于改善患者的心理状态，增强自信心和积极情绪
。
06
总结回顾与未来展望
本次指南更新内容总结回顾
1 2 3
更新诊断标准和分类
实验室检查项目选择及意义解读
血常规
通过血常规检查可以了解红细胞、白细胞和血小板的数量变化， 为诊断提供依据。
骨髓穿刺
骨髓穿刺是确诊急性髓系白血病的重要手段，通过骨髓涂片和活检 可以观察骨髓细胞的增生程度和异常细胞的比例。
免疫学检查
通过免疫学检查可以检测白血病细胞表面的特异性抗原，有助于白 血病的分型和鉴别诊断。
趋势分析
随着人口老龄化和生活方式的改变，AML的发病率可能会继续上升。未来需要进 一步加强AML的预防和诊疗研究，提高患者的生存率和生活质量。
02
诊断方法与标准
临床表现与体征识别
症状
发热、贫血、出血等是急性髓系白血病的常见症状。此外， 还可能出现肝脾淋巴结肿大、骨关节疼痛等表现。
体征
面色苍白、皮肤瘀点、紫癜、淋巴结肿大等是急性髓系白血 病的典型体征。医生在查体时应特别注意这些异常表现。
急性髓系白血病中国诊疗的指南(2017年版)
AML(非APL )年龄<60岁患者诱导治疗后监测
标准剂量Ara-C诱导治疗后监测
复查骨髓进行治疗调整
停化疗后第7-14天 （骨髓抑制期）
复查骨髓
① 存在明显的残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗 ② 残留白血病细胞10%, 无增生低下：可予双诱导治疗 ，采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物（IDA、 DNR、米托蒽醌（Mitox）等）或等待恢复 ① 残留白血病细胞10%, 增生低下：等待恢复
急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南
第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗
AML(非APL)年龄<60岁患者的诱导治疗
① 常规诱导缓解方案：标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)100200mg/（m2•d）×7d联合去甲氧柔红霉素（IDA） 12mg/m2/d×3d或柔红霉素(DNR)6090mg/m2/d×3d
2.不适合标准剂量化疗
① 低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合 小剂量化疗；小剂量化疗G-CSFc；小剂量Arac（20mg， 每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程）
② 支持治疗
1.低强度化疗：低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合小剂量化疗； 小剂量化疗G-CSFc；小剂量Arac（20mg，每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程）
停化疗后第21-28天 (骨髓恢复期)
复查骨髓、血常规
① 取得CR：进入缓解后治疗
② 骨髓已恢复，但达不到CR标准的： 按诱导失败对待
③ 增生低下 • 残留白血病细胞10%时：等待恢复 • 残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待
完全缓解
▪ 1．白血病的症状和体征消失。 ▪ 2．外周血中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，
急性髓系白血病中国诊疗指南(2017年版)
③ 标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、规臼类等）， 总的缓解后化疗周期≧6个疗程或标准剂量化疗巩固3-4个疗程后行 auto-HSCT。 ① allo-HSCT：寻找供者期间行1-2个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。
2.预后中等组 按遗传学预 后分组治疗
② 多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），3~4 个疗程，单药 应用
3．诊断、分类
1
急性髓系白血病(AML) 的诊断标准参照世界 卫生组织(WHO 2016) 造血和淋巴组织肿瘤 分类标准，诊断AML的 外周血或骨髓原始细 胞下限为20%
2
证实以下克隆性重现 性细胞遗传学异常：
t(8;21) inv(16) t(16;16) t(15;17)
(q22;q22) (p13;q22) (p13;q22) (q22;q12)
AML(非APL)<60岁患者完全缓解后的治疗
1.预后良好组
① 多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），3~4 个疗程，单药 应用 ① 中大剂量Ara-C（1-2 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量）为基础的方案： 与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2-3个疗程后行标准剂量化疗， 的缓解后化疗周期≧4个疗程。 ② 其它缓解后治疗方案 ② 2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT 。
急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南
第二部分
急性髓系白血病(非APL)的治疗
AML(非APL)年龄<60岁患者的诱导治疗
① 常规诱导缓解方案：标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)100200mg/（m2•d）×7d联合去甲氧柔红霉素（IDA） 12mg/m2/d×3d或柔红霉素(DNR)6090mg/m2/d×3d
成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(2023年版)解读PPT课件
复发/难治性患者处理建议
01
02
03
再次诱导治疗
对于复发或难治性患者， 可以考虑再次进行诱导治 疗，选择之前未使用过的 药物或方案。
造血干细胞移植
对于符合条件的复发/难治 性患者，可以考虑进行造 血干细胞移植作为挽救性 治疗措施。
临床试验
鼓励患者参加针对复发/难 治性急性髓系白血病的临 床试验，以探索新的治疗 方法。
并发症预防与处理
针对长期治疗可能带来的并发症，如感染、出血、第二肿瘤等， 制定相应的预防措施和处理方案。
持续病情监测
对长期生存患者进行持续的病情监测，及时发现并处理可能的复 发或疾病进展。
THANKS
感谢观看
诱导治疗注意事项
治疗期间需密切监测患者病情变化 ，及时调整治疗方案；同时要注意 预防和治疗感染、出血等并发症。
巩固强化治疗策略
巩固强化治疗目标
巩固强化治疗注意事项
在诱导治疗获得缓解后，进一步清除 残留的白血病细胞，降低复发风险。
治疗期间需定期评估患者病情，及时 调整治疗方案；同时要注意预防和治 疗感染、出血等并发症。
伴有遗传学异常患者处理建议
遗传学检测
对于伴有遗传学异常的患 者，应进行详细的遗传学 检测，以明型和程度，制定个体化的 治疗方案，选择针对性的 药物或方案。
遗传咨询
建议患者接受遗传咨询， 了解遗传学异常对疾病预 后的影响及家族遗传风险 。
05
成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞 白血病）中国诊疗指南（2023年版）解
读
汇报人：xxx 2024-01-03
目 录
• 指南概述与更新内容 • 疾病诊断与评估 • 治疗原则与方案选择 • 特殊类型患者处理建议 • 支持治疗与并发症管理 • 随访监测与复发风险评估
中国急性髓系白血病诊疗(2023年版)指南更新解读PPT课件
监管政策调整对药物使用影响
严格审批流程
监管政策调整加强了对新药审批流程的管 理，要求药物在上市前必须经过严格的安
全性评价和有效性验证。
限制使用范围
对于已上市的药物，监管政策调整可能会 根据最新的安全性评价结果限制其使用范 围或适应症。
加强不良反应监测
监管政策调整加强了对已上市药物不良反 应的监测力度，要求制药企业定期提交药
新版指南还注重患者的全程管理和 生存质量改善，提出了针对治疗相 关并发症的预防和处理建议。
02
诊断与评估标准更新
临床表现与实验室检查
临床表现
急性髓系白血病（AML）常见症状 包括发热、贫血、出血、感染等，新 指南强调了对这些症状的综合分析和 判断。
实验室检查
血常规、骨髓穿刺、免疫分型、染色 体核型分析和分子生物学检测是AML 诊断的重要依据，新指南对实验室检 查项目进行了细化和优化。
复发风险预测模型应用
复发风险分层
根据患者的临床特征和分子生物学指标，将患者分为不同复发风 险层次，以指导患者的治疗和随访。
动态监测与调整
定期评估患者的复发风险，根据评估结果及时调整治疗方案和随 访策略。
预测模型优化
不断完善和优化复发风险预测模型，以提高预测的准确性和指导 价值。
06
药物安全性评价与监管政策解读
04
支持治疗与并发症管理优化
抗感染策略调整及注意事项
01
预防性抗生素使用
针对高风险患者，在化疗开始前 进行预防性抗生素使用，降低感 染风险。
02
03
抗生素选择
感染监测
根据细菌培养及药敏试验结果， 选用敏感抗生素，避免滥用和误 用。
加强感染监测，及时发现和处理 感染征象，防止感染扩散和恶化 。
中国复发难治性急性髓系白血病诊疗指南
中国复发难治性急性髓系白血病诊疗指南（2023年版）修订要点：在复发难治性急性髓系白血病（AML）的治疗原则中不再以年龄作为首要分层因素，而是以能否耐受强化疗作为首要分层因素。
在强化疗方案中新增靶向药物联合强化疗相关方案。
新增复发难治性AML诊疗流程图。
一、复发、难治性AML诊断标准1．复发性AML诊断标准：AML完全缓解（CR）后外周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞≥5%（除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因）或髓外出现白血病细胞浸润。
2．难治性AML诊断标准：经过标准方案治疗两个疗程无效的初治病例；CR后经过巩固强化治疗，12个月内复发者；在12个月后复发且经过常规化疗无效者；两次或两次以上复发者；髓外白血病持续存在者。
二、复发、难治性AML预后评估AML复发后生存率低的相关因素包括持续缓解时间较短（6~12个月）、诊断时检出预后不良核型或不良基因、年龄较大（>45岁）、既往造血干细胞移植治疗史。
此外，体能状态差、共病存在等也与预后不良相关。
对于复发难治性AML患者应该再次进行细胞遗传学和分子遗传学异常的评估（如染色体分析、靶向外显子测序、转录组测序等），以明确是否存在或新出现某些特殊染色体异常、基因突变或融合基因，为再次治疗方案选择提供帮助。
三、复发、难治性AML治疗原则复发难治性AML异质性强，预后极差，5年生存率约10%。
符合条件的复发难治性AML患者应首选参加临床试验，其他治疗选择主要包括靶向治疗或化疗后序贯异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。
靶向治疗是近年来AML领域的热点，不断上市的靶向药物为一些复发难治性AML患者带来再次缓解的机会，对于此类患者应积极寻找可靶向的突变基因。
对于原发耐药或者早期复发且无法缓解的患者，也可直接采取allo-HSCT作为挽救治疗措施。
免疫治疗（主要包括CAR-T细胞治疗和双靶点抗体治疗）获益/风险评估尚不充分，仍处于试验阶段。
在选择试验及治疗方案时，应充分考虑患者遗传学异常特点、复发时间、个体因素（如年龄、体能状态、合并症、既往治疗方案）等特点以及患方的治疗意愿。
最新：中国成人急性髓系白血病非急性早幼粒细胞白血病诊疗指南全文版
最新：中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南（全文版）修订要点增加推荐等级，证据等级按牛津大学EBM中心（OXfOrd Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence ）关于文献类型的五级标准。
WHO分型中增加了胚系易感急性髓系白血病（AML）,因此在病史采集及重要体征中，增加有无白血病或肿瘤家族史。
在遗传学分组中，根据等位基因比判断FLT3-ITD的预后意义；NPMl 及FLT3-ITD共存时归入预后中等组；C-kit突变的预后意义限于D816 位点突变。
增加MRD用于指导分层治疗。
异基因造血干细胞移植后，增加维持治疗内容。
调整老年AML标准剂量诱导治疗方案。
老年AML巩固治疗后，增加维持治疗内容。
低强度治疗中，去甲基化药物增加了阿扎胞昔，方案中增加了维奈克拉联合去甲基化药物。
第一部分初诊患者入院检查、诊断一、病史采集及重要体征年龄此前有无血液病史［主要指骨髓增生异常综合征（MDS ）、骨髓增殖性肿瘤（MPN ）等］是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗）有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等）有无髓外浸润［主要指中枢神经系统白血病（CNSL ）、皮肤浸润、髓系肉瘤］有无白血病或者肿瘤家族史，有无遗传代谢性疾病病史二、实验室检查血常规、血生化、出凝血检查骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）免疫分型细胞遗传学（染色体核型），必要时荧光原位杂交（FISH ）分子学检测PML-RARa、RUNXl-RUNXm、CBFB-MYH11、MLL 重排、BCR-ABLl x C-kit s FLT3-ITD s NPML CEBPA s TP53x RUNX1（ AMLl ）、ASXLLIDHLlDH2、DNMT3a基因突变,这些检查是急性髓系白血病（AML ）分型、危险度分层及指导治疗方案的基础（证据等级la ）oTET2 及RNA 剪接染色质修饰基因（SF3BL U2AFl x SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR x STAG2 ）突变等AML相关基因突变，这些检查对于AML的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义（证据等级2a ）。
成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南解读PPT课件
THANKS
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04
支持治疗与并发症管理
感染防治策略和抗感染治疗时机把握
感染风险评估
根据患者病情、年龄、免 疫状态等因素，评估感染 风险，制定相应防治策略 。
抗感染治疗
及时应用广谱抗生素，根 据病原学检查结果调整治 疗方案，降低感染相关死 亡率。
感染预防
加强患者教育，提高患者 自我防护意识，减少医源 性感染的发生。
最近一次更新时间为XXXX年，此次 更新主要对部分诊疗建议和药物选择 进行了调整和优化。
02
诊断方法与标准
临床表现及诊断依据
01
02
03
症状
持续发热、贫血、出血倾 向、骨痛或关节痛等
体征
肝脾肿大、淋巴结肿大、 胸骨压痛等
病史
有无化学毒物接触史、放 射线暴露史、家族遗传史 等
实验室检查结果解读
血常规
营养支持和心理辅导措施介绍
营养支持
根据患者营养状况，制定个性化营养支持方案，包括肠内营养和肠外营养，改 善患者营养状况。
心理辅导
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，提供心理支持和辅导，帮助患者 积极应对治疗过程中的心理挑战。
出血和输血问题探讨和应对建议
出血风险评估
根据患者血小板计数、凝血功能 等指标，评估出血风险，制定相
成人急性髓系白血病（非急 性早幼粒细胞白血病）中国
诊疗指南解读
汇报人：xxx
2024-01-03
• 指南背景与目的 • 诊断方法与标准 • 治疗方案及药物选择 • 支持治疗与并发症管理 • 随访监测与复发风险评估 • 总结与展望
01
指南背景与目的
中国诊疗指南概述
指南制定背景
中国复发难治性急性髓系白血病诊疗指南2023年版解读PPT课件
03
鼓励患者积极参加康复活动，提高自我认 知和自我调节能力
04
加强患者与家属的沟通，建立良好的家庭 支持系统
06 随访监测与预后评估方法
随访时间点和内容安排
随访时间点
确诊后、诱导治疗结束后、巩固治疗 结束后以及之后的定期随访，如每36个月一次。
内容安排
包括体格检查、血液学检查、影像学 检查等，以评估病情变化和治疗效果 。
纳入新型药物和疗法
将近年来新研发的药物和疗法纳入指南，为患者提供更多 治疗选择。
重视支持治疗和并发症管理
强调在治疗过程中关注患者的营养状况、心理状况等，积 极预防和治疗并发症，提高患者的生活质量。
仍存在问题和挑战分析
01
复发难治性患者的预 后仍然较差
尽管有新的药物和疗法出现，但部分 患者的治疗效果仍然不佳，需要进一 步探索更有效的治疗方法。
04 治疗方案选择及优化策略
初始诱导缓解治疗方案比较
传பைடு நூலகம்化疗方案
如IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）、DA（柔红霉素+阿糖胞苷）等，仍是目前常用的 初始诱导缓解治疗方案。
新药联合方案
随着新药的不断研发，如FLT3抑制剂、IDH1抑制剂等，与化疗药物的联合应用逐渐成 为研究热点。
免疫治疗
嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法等免疫治疗手段在复发难治性急性髓系白血病（ AML）中的探索和应用逐渐增多。
长期随访和监测
对于治愈的患者，需进行长期随访和监测，及时发现并处理可能出现 的复发或并发症。
05 支持治疗与并发症管理
抗感染措施及药物选择建议
严格执行无菌操作和消毒隔离 制度，预防医院内感染
根据细菌培养和药敏试验结果 ，合理选择并使用抗生素
中国急性髓系白血病诊疗(2023年版)指南更新解读PPT课件
通过对比分析国内外指南，可以借 鉴和吸收国外先进经验和技术，进 一步完善和优化我国AML诊疗体系 。
02
诊断与分型标准更新
诊断标准调整及依据
临床表现
持续发热、贫血、出血等典型症状，肝 脾肿大等体征。
骨髓象检查
骨髓增生极度活跃，原始细胞比例显 著增加。
血象变化
外周血白细胞计数增多或减少，可见 原始细胞或幼稚细胞。
症。
预后因素分析及预测模型
预后因素
年龄、白细胞计数、染色体异常、基因突变等都是影响患者预后的重要因素。
预测模型
基于大量患者数据和统计学方法建立的预测模型，可以较为准确地预测患者的生存时间和复发风险，有助于制定 个体化的治疗方案。
复发风险评估及干预策略
复发风险
通过定期监测和随访，及时发现可能的复发迹象，如血常规指标异常、分子生物学指标 阳性等。
输血和止血措施优化
输血指征把握
严格把握输血指征，避免不必要的输血带来的 风险。
成分输血推广
推广成分输血，如红细胞悬液、血小板等，提 高输血效果，减少输血反应。
止血药物使用
对于出血风险较高的患者，及时使用止血药物，预防出血事件的发生。
营养支持和心理关怀
营养评估与干预
对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养支 持方案，确保患者获得足够的营养支持。
早期识别与处理
对于已出现的并发症，早期识别并及时处理，防止病情恶 化。
多学科团队协作
建立多学科团队协作机制，共同应对复杂并发症的处理， 提高救治成功率。
05
监测随访与预后评估
监测指标设置及意义
血液学指标
包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等，用于评估患者的造血 功能和病情状态。
02
诊断与分型标准更新
诊断标准调整及依据
临床表现
持续发热、贫血、出血等典型症状，肝 脾肿大等体征。
骨髓象检查
骨髓增生极度活跃，原始细胞比例显 著增加。
血象变化
外周血白细胞计数增多或减少，可见 原始细胞或幼稚细胞。
症。
预后因素分析及预测模型
预后因素
年龄、白细胞计数、染色体异常、基因突变等都是影响患者预后的重要因素。
预测模型
基于大量患者数据和统计学方法建立的预测模型，可以较为准确地预测患者的生存时间和复发风险，有助于制定 个体化的治疗方案。
复发风险评估及干预策略
复发风险
通过定期监测和随访，及时发现可能的复发迹象，如血常规指标异常、分子生物学指标 阳性等。
输血和止血措施优化
输血指征把握
严格把握输血指征，避免不必要的输血带来的 风险。
成分输血推广
推广成分输血，如红细胞悬液、血小板等，提 高输血效果，减少输血反应。
止血药物使用
对于出血风险较高的患者，及时使用止血药物，预防出血事件的发生。
营养支持和心理关怀
营养评估与干预
对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养支 持方案，确保患者获得足够的营养支持。
早期识别与处理
对于已出现的并发症，早期识别并及时处理，防止病情恶 化。
多学科团队协作
建立多学科团队协作机制，共同应对复杂并发症的处理， 提高救治成功率。
05
监测随访与预后评估
监测指标设置及意义
血液学指标
包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等，用于评估患者的造血 功能和病情状态。
AML中国诊疗指南--APL部分
融合基因 持续阴性
继续观察
融合基 因阳性
4周内复 查核实
阴性 阳性
药物毒性反 响随访 b
继续观察
按复发 处理
首次复发 APL患者 的治疗见
APL-6
a 完成维持治疗后患者第一年建议每3-6个月进行融合基因监测，第二年及以后可渐变为每6-12个月； b 对于长期生存患者应关注治疗药物包括蒽环类和砷剂的长期毒性反响随访，包括心脏毒性和第二肿瘤等
• 每日监测DIC直至凝血功能正常
一般不推荐白细胞别离术
3. APL分化综合征 a
应考虑停用ATRA，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽 早使用地塞米松〔10mg bid 大于2周〕直至低氧血症解除
4. 亚砷酸的监测 b
5. 诱导治疗期间，一般不推荐使 用粒细胞集落刺激因子。〔除 非粒缺感染〕
6. 中枢神经系统白血病 〔CNSL〕的预防
稳固治疗
诱导治疗 见APL-2
诱导治疗 见APL-3
APL
不能耐受以蒽 环类为基础化 疗者
ATRA＋ATO 治疗a
骨髓 评价
完全 缓解
稳固 治疗
初始诱导失败 患者的治疗
ATRA＋ATO稳 固治疗6个疗程
① 临床研究 ② Allo-HSCT
* 化疗起始时间：
低危组患者可于ATRA诱导72小时后开始，但高危 组患者可考虑与ATRA诱导同时进行
• 中/低危组患者
• 高危组患者 或复发患者
3次预防性鞘内治疗 6次预防性鞘内治疗
a. 警惕分化综合症的发生〔通常在初诊或复发时，与白细胞>10×109/L并持续增长相关。表 现为发热、气促、
低氧血症、胸膜或心包周围渗出〕
急性早幼粒细胞白血病〔APL〕 诊疗指南
AML中国诊疗指南-难治复发部分
失败者 4. 2次或2次以上复发者 5. 髓外白血病持续存在
难治性白血病的主要原因
白血病细胞耐药
原发耐药
化疗前即存在的耐药
继发耐药
反复化疗诱导白血病细 胞对化疗药物产生耐药
复发、难治AML的治疗原则
难治性白血病的治疗原则包括：
1. 使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案 2. 中、大剂量的阿糖胞苷组成的联合方案 3. 造血干细胞移植〔HSCT〕 4. 使用耐药逆转剂* 5. 新的靶向治疗药物或生物治疗等*
复发、难治AML治疗标准流程图
确诊为复发、 难治性AML
年龄 <60岁
早期复发
晚期复发
① 中、大剂量Ara-C联合IDA/Mitox/Acla/VP-16等 ② FLAG方案 ③ HHT＋Ara-C＋蒽环类药物 ④ 预激方案, ⑤ 新药研究
可再次使用原先有效的方案，如IDA + Ara-C等
年龄 >60岁
MDS：骨髓增生异常综合症
de la Rubia J, et al. Leuk Res 2002; 26〔8〕:725730.
巩固治疗
善唯达10mg/m2/d×3 G-CSF 263μg/d
• <60岁患者，可于巩固治疗 后行HSCT • 老年患者，可行强化治疗 (卡铂300mg/m2/d×4)
患者基线特征
FLAIRG方案治疗复发难治AML：CR率
▪ 总CR率：69.2%
80
66.7
70
60
CR率 (%)
40
20
0 复发 (n=21)
Montillo M, et al. Leuk Res 2009; 33〔8〕:1072-1078.
难治 (n=31)
难治性白血病的主要原因
白血病细胞耐药
原发耐药
化疗前即存在的耐药
继发耐药
反复化疗诱导白血病细 胞对化疗药物产生耐药
复发、难治AML的治疗原则
难治性白血病的治疗原则包括：
1. 使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案 2. 中、大剂量的阿糖胞苷组成的联合方案 3. 造血干细胞移植〔HSCT〕 4. 使用耐药逆转剂* 5. 新的靶向治疗药物或生物治疗等*
复发、难治AML治疗标准流程图
确诊为复发、 难治性AML
年龄 <60岁
早期复发
晚期复发
① 中、大剂量Ara-C联合IDA/Mitox/Acla/VP-16等 ② FLAG方案 ③ HHT＋Ara-C＋蒽环类药物 ④ 预激方案, ⑤ 新药研究
可再次使用原先有效的方案，如IDA + Ara-C等
年龄 >60岁
MDS：骨髓增生异常综合症
de la Rubia J, et al. Leuk Res 2002; 26〔8〕:725730.
巩固治疗
善唯达10mg/m2/d×3 G-CSF 263μg/d
• <60岁患者，可于巩固治疗 后行HSCT • 老年患者，可行强化治疗 (卡铂300mg/m2/d×4)
患者基线特征
FLAIRG方案治疗复发难治AML：CR率
▪ 总CR率：69.2%
80
66.7
70
60
CR率 (%)
40
20
0 复发 (n=21)
Montillo M, et al. Leuk Res 2009; 33〔8〕:1072-1078.
难治 (n=31)
AML中国诊疗指南分享
•这些检查是（AML） 分型和 危险度分组的基础
这些检查对于 AML的预后判断及治 疗药物选择具有一定的指导意义
诊断、分类
•AML的诊断标准参照 WHO （2016）造血和淋巴组织肿瘤分类标准， 诊断 AML 的外周血或骨髓原始细胞比例下限为 0.200
•当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常（ t 8;21）（q22； q22）、 inv（ 16）（p13q22） 或（ t 16； 16）（p13； q22） 以及（ t 15； 17）（q22； q12） 时， 即使原始细胞<0.200， 也应诊断为 AML
• C-Kit、FLT3-ITD、 NPM1、 CEBPA、 TP53、 RUNX1 （AML1）、ASXL1 基因突变
次级检查
• IDH1、 IDH2、 DNMT3a、 TET2 • RNA 剪 接 染 色 质 修 饰 基 因 突
变（包 括 SF3B1、U2AF1、 SRSF2、 ZRSR2、 EZH2、 BCOR、 STAG2）
治疗
年龄<60 岁的AML患者 年龄≥60岁的AML患者 CNSL的诊断、预防和治疗 特别说明
将一系列分子遗传学突变纳入AML的分型与预后分析 进一步将具有明确循证医学证据的治疗方案作为首选方案
病史采集及重要体征
20112017年龄 Nhomakorabea年龄
此前有无血液病史［主要指骨髓增生异常 综合征（ＭＤＳ）、骨髓增殖性肿瘤（Ｍ ＰＮ）等］
缓解后治疗 •…
蒽环类药物剂量探索
蒽环类推荐剂量
•化疗药物推荐使用剂量——标准剂量Ara-C100200mg/m2/d7天 •IDA 10-12mg/m2/d3天：去除了8mg/m2剂量 •DNR 45-90mg/m2/d3天 •阿克拉霉素(Acla)20mg/d7天 •HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天) •临床工作中可以参照上述方案、药物剂量，根据患者情况调整。
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（AML1）、ASXL1 基因突变
•这些检查是（AML） 分型和 危险度分组的基础
这些检查对于 AML的预后判断及治 疗药物选择具有一定的指导意义
诊断、分类
•AML的诊断标准参照 WHO （2016）造血和淋巴组织肿瘤分类标准， 诊断 AML 的外周血或骨髓原始细胞比例下限为 0.200 •当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常（ t 8;21）（q22； q22）、 inv（ 16）（p13q22） 或（ t 16； 16）（p13； q22） 以及（ t 15； 17）（q22； q12） 时， 即使原始细胞<0.200， 也应诊断为 AML
国际指南更新
ELN 2010
ELN 2017
NCCN
2017年3月 新版成人AML（非APL） 中国诊疗指南发表
新指南特点：
•
• •
紧跟新分类
纳入更新基因改变 更加细化
•
•
更加询证
中国特色
主要内容
初始时入院检查、诊断
• 病史采集及重要体征
治疗
年龄<60 岁的AML患者 年龄≥60岁的AML患者 CNSL的诊断、预防和治疗 特别说明
预后和分层因素
基因组改变 准确率75%-80% • • 染色体 基因突变 • • • • • • 长期缓解 整体生存
人口、临床和治疗
年龄≥60 岁 MDS或MPN病史 治疗相关性/继发性 WBC≥100×109/L 合并CNSL 诱导化疗2 个疗程未 达完全缓解（CR）
BLOOD, 2017 129: 424-447
急性髓细胞白血病基因组和表观组
The Cancer Genome Atlas AML substudy（200例AML) 23种常见突变，237种突变可见于 2个以上病例 突变类型： • • • 转录因子融合(18%) 核仁磷酸蛋白（NPM1）(27%) 抑癌基因(16%)
•
• • • • •
甲基化相关基因(44%)
2017
是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗） 是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗） 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、 肾功能） 有无髓外浸润［主要指中枢神经系统白血 病（ＣＮＳＬ）］ 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、 肾功能等） 有无髓外浸润［主要指中枢神经系统白血 病CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤］
细化分子学检测
初级检查
• PML-RARα、AML1- ETO、 CBFβ-MYH11、MLL 重排、 BCR-ABL 融合基因 • C-Kit、FLT3-ITD、 NPM1、 CEBPA、 TP53、 RUNX1 • •
次级检查
IDH1、 IDH2、 DNMT3a、 TET2 RNA 剪 接 染 色 质 修 饰 基 因 突 变（包 括 SF3B1、U2AF1、 SRSF2、 ZRSR2、 EZH2、 BCOR、 STAG2）
• 细胞形态学 • 细胞化学 • 组织病理学
实验室检查
5
分子学 • 初级检查 • 次级检查 …
4 细胞遗传学
3 免疫分型 2 细胞形态学 • 染色体 • FISH
1 血常规、血生化、 出凝血检查…
• 细胞形态学 • 细胞化学 • 组织病理学
实验室检查
4 细胞遗传学
3 免疫分型 2 细胞形态学 • 染色体 • FISH
信号转导基因 (59%) 染色体修饰基因(30%) 髓细胞转录因子基因(22%) 黏结蛋白相关基因(13%) 剪接体相关基因(14%)
N Engl J Med 2013; 368:2059-2074
AML相关基因改变
1540例患者111种髓系肿瘤基因检查结果
N Engl J Med. 2016;374(23):2209-2221.
治疗
年龄<60 岁的 AML患者的的 治疗
年龄≥60岁的 AML患者的 治疗
3 CNSL的诊 断、预防 .... 和治疗
特别说明
年龄<60岁的AML患者的的治疗
诱导缓解治疗 •常规的诱导缓解方案： 标准剂量阿糖胞苷
100200mg/m2/d7天联合 去甲氧柔红霉素（IDA） 12mg/m2/d3天或柔红霉素 (DNR)60-90mg/m2/d3
预后不良
复杂核型(≥3种)，单体核型 -5，-7，5q-，-17/abnl(17p) 11q23染色体易位,除外t(9;11) t(9;22)(q34.1;q11.2) inv(3) (q21q26.2)，t(3;3) (q21q26.2) t(6;9) (p23;q34)
关于CBF-AML伴C-KIT
•
• •
实验室检查
诊断、分类 预后和分层因素
将一系列分子遗传学突变纳入AML的分型与预后分析 进一步将具有明确循证医学证据的治疗方案作为首选方案
病史采集及重要体征
2011
年龄 此前有无血液病史［主要指骨髓增生异常 综合征（ＭＤＳ）、骨髓增殖性肿瘤（Ｍ ＰＮ）等］ 年龄 此前有无血液病史［主要指骨髓增生异常 综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤 （MPN）等］
实验室检查
仍然强调形态学是基础 3 免疫分型 2 细胞形态学 国际指南要求外周血计数200个 细胞，骨髓要求计数500个细胞
1 血常规、血生化、 出凝血检查
• 细胞形态学 • 细胞化学 • 组织病理学
实验室检查
4 细胞遗传学
3 免疫分型 2 细胞形态学 • 染色体 • FISH
1 血常规、血生化、 出凝血检查…
后化疗周期≥6个疗程
• allo-HSCT： 寻找供者期间行 1~2个疗程的中大剂量 Ara-C为基础的化疗
缓解后治疗 • 按遗传学预后危险度分组治疗 •预后良好组：多疗程的大剂量 Ara-C；中大剂量 Ara-C为基 础的方案；中大剂量Ara-C后 行自体；标准剂量化疗后行自 体 •预后中等组：首选异基因移植 ，备选化疗巩固或化疗+自体 •预后不良组：尽早进行异基因 移植，无条件移植化疗巩固或 化疗+自体 •未进行染色体核型检查：：参 考预后中等组。若诊断时 WBC≥100×109/L，则按预后 不良组治疗
预后和分层因素
不再强调正常核型
RUNX1和ASXL1基因突变发 生与预后良好组不具有预后 意义 不再强调正常核型
ELN2017
预后等级 预后良好 细胞遗传学
inv(16)(p13；q22)
分子学异常
NPM1 突变但不伴有 FLT3-ITD 突变或伴有
t(16；16)(p13；q22)
t(8;21)(q22；q22)
大剂量阿糖胞苷在诱导中的探索
天津HAD（中剂量Arac）的疗效
RFS OS
P=0.015
P=0.074
年龄<60 岁的AML患者的的治疗
诱导缓解治疗 •常规的诱导缓解方案：
标准剂量阿糖胞苷 100200mg/m2/d7天联合 去甲氧柔红霉素（IDA） 12mg/m2/d3天或柔红霉素 (DNR)60-90mg/m2/d3
FLT3-ITD低等位基因频率
CEBPA双突变 NPM1 突变但伴有高FLT3-ITD 野生型NPM1但不伴有FLT3-ITD突变或伴有
预后中等
t(9;11) (p22;q23) 其他异常
FLT3-ITD低等位基因频率 TP53突变， ASXL1, RUNX1突变, 野生型NPM1伴有FLT3-ITD高等位基因频率
2011版指南，达PR，再 诱导失败才认为治疗失败
年龄<60岁的AML患者的的治疗
诱导缓解治疗 •常规的诱导缓解方案：
标准剂量阿糖胞苷 100200mg/m2/d7天联合 去甲氧柔红霉素（IDA） 12mg/m2/d3天或柔红霉素 (DNR)60-90mg/m2/d3
诱导缓解治疗 • 骨髓抑制期（停化疗后 第7~14 天）、恢复期（ 停化疗后第21~28 天）复 查骨髓 • 根据骨髓抑制期、恢复 期的骨髓情况进行治疗调 整 • 标准剂量Ara-C 诱导治 疗后的监测 • 含中大剂量Ara-C 方案 的诱导治疗后监测
1 血常规、血生化、 出凝血检查…
• 细胞形态学 • 细胞化学 • 组织病理学
实验室检查
分子学 • 初级检查 • 次级检查 …
5
4 细胞遗传学
3 免疫分型 2 细胞形态学 • 染色体 • FISH
1 血常规、血生化、 出凝血检查…
• 细胞形态学 • 细胞化学 • 组织病理学 6、有意愿行异基因造血干 细胞移植（allo-HSCT） 的患者可以行HLA配型
诱导缓解治疗 • … • …
缓解后治疗
• 含中大剂量Ara-C 方案 •HA＋蒽环类药物
HAA、HAD(标准剂量）
AraC：1.02.0g/m2/q12h 3-5天(第1、3、5或1-5天)
HAD中剂量（Ara-C前4天为 100mg/m2/d，第5、6、7天 为1-1.5g/m2/q12h）
3+7仍为首选方案
ASXL1对生存的 影响
1696 例AML患者，ASXL1突变103例 (6.1%) ，ASXL1 常见于老年、男性、继发性 AML，ASXL1阳性患者缓解率减低(56% versus 74%; P=0.0002)
5 years: 15.9% versus 29.0%
5 years: 30.3% versus 45.7%
2017年版成人AML（非APL） 中国诊疗指南解读
吉林大学第一医院 肿瘤中心血液科 谭业辉
近年来AML进展
二代测序、基因图谱分析 8色流式细胞仪 数字PCR技术 • • • • • • 发病机制的深入理解 检测水平的深入 MRD监测提高 治疗方案的优化 造血干细胞移植的进展 支持治疗水平的提高
J Clin Oncol. 2011 Feb 10;29(5):487-94 BLOOD, 2017 129: 424-447