器官移植的护理(台湾长庚大学)

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移植排斥的反應及徵象 (以腎臟移植為例)
反應：多形核白血球過度增生，抗原抗體複 合體沉積在血管→阻塞腎絲球及腎小管的微 血管→腎血流減少組織壞死→腎功能停止 徵象：不舒適、疲倦、移植處紅腫壓痛、尿 量少於30ml/hr、血壓升高20mmHg、體溫 升高、白血球數增加、蛋白尿、血中BUN 、 creatinine增加、移植側下肢出現凹陷性水 腫(腎功能減退)
Nursing management of clients with Organ Transplantation
長庚大學 護理系 翁麗雀
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Review of History

年代 西元前 扁鵲 1946 1953 1959-1962 1962 1963 1962 1966 1973 1978 1978 1967

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死亡判定
– 死亡定義 *心肺死：心跳停止、呼吸停止 *腦幹死：腦幹功能喪失(不會自行呼吸、心跳 漸下降)，病人必定死亡 *判定死亡的時間提早，死亡的過程仍持續進 行 *植物人並非腦死 *Non-Heart-Beating organ donation --non recoverable brain injury , but has not been declared brain dead

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器官保存：Cadavers organ preserved at 4℃ electrolyte solution warm ischaemic and cold ischaemic Transplanted as soon as possible. 倫理法律考量(人體器官移植條例) Living donor ：成人捐贈不損及健康, 五親等血親(肝臟移植可為姻親, 滿18歲 即可)，不能涉及買賣 Cadaver：生前同意，最近親屬同意
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Criteria for transplantation
– The presence of end-stage disease in a transplantable organ – Failure of conventional therapy to treat the condition – Progression of problems associated with the organ failure which in themselves may be fatal – The absence of disease that would attack the transplanted tissue – The absence of untreatable malignancy or irreversible infection – Ability of the clients to survive the surgical procedure

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3. acute rejection (急性)：Episodes, 10-60days (years) 4. chronic rejection (慢性)：Months or even years, Antibody -mediated. There is currently no treatment for this type of rejection.
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*Maintain therapy
1.calcineurin inhibitors cyclosporine(sandimmune1983)(neoral 1995)環孢靈 : block T-helper lymphocyte FK506(Tacrolimus1994) 2.corticosteroids prednisolone Methylprednisolone (solu-medrol) 3.Antimetabolites Cellcept (mycophenolate mofetil 1995) Immuran (azathioprine) 4.TOR (target of rapamycin)inhibitors Rapamune斥消靈

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Types of rejection
如何得知(確定)有排斥發生：Tissue biopsy Type of rejections: 1. Hyperacute rejection(超急性)： Within minutes, may be observed during the operative procedure. 2. Accelerated rejection(加速型)： Within 2-5days, the mechanism is unclear.
移植方式
(正位) : 受贈者 (recipient)的器官移除，捐贈者 (donor)的器官置入正常的解剖位置 Heterotopic (異位) :保留受贈者的 器官，捐贈者的器官置入身體另一 位置,如腎移植 Laparoscopic donor nephrectomy
Orthotopic
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Immunosuppressive drug therapy
(Table 13-17)
* Induction therapy 1.Monoclonal antibodies a.Anti-CD25 ab (抑制IL-2的釋放): Simulect, Zanapax b.CD3 ab: OKT3 2.Polyclonal antibodies ATG (anti thymocyte globulin)
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事項 心臟互換(列子湯問篇) 心臟陰陽失調 發現移植失敗是因免疫 腎移植成功(Hume, Hamburger, Murray諾貝爾 醫學獎) 淋巴器官做放射線治療 Murray use Imuran Starzl use Imuran+prednisolone Hamburger: Tissue typing Kissmeyer: Crossmatch Opelz & Terasaki: 移植前輸血 Ting Morris: HLA-DR Calne Use cyclosporine Barnard: Heart transplantation

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Donor procurement and preparation
活體Living donor : liver (adult to child， adult to adult), renal, bone marrow, cornea…….. 屍體Cadavers : heart, liver, pancreas, cornea, skin, bone , lung, small bowel United Network for Organ Sharing (UNOS) 財團法人器官捐贈移植登錄中心


Antibody-antigen reaction, WBC release lysozyme which destroy blood flow and thrombosis of the graft.
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Cellular immunity (cell-mediated) T cell TD, TK, TH, TS rejection, GVHD, skin test, infection: virus, fungi, mycobacteria Humoral immunity (antibodymediated) B cell plasma cell rejection, bacteria infection
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排斥(Rejection)
第四型延遲型過敏反應，T淋巴球過度活化
接受者的免疫系統免疫反應，導致移植 物的破壞。 體內對抗外來物的正常免疫反應，但在 移植時卻不希望其發生。 Type IV delayed hypersensitivity reaction, sensitized T lymphocytes

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腦死判定
腦幹功能第二次測試後，仍無腦幹反射 及無法自行呼吸則判定病人腦死 判定醫師資格 具神經內外科、內科外科急診醫學科小 兒科或麻醉科專科醫師資格 接受衛生署認可知腦死判定相關研習持 有證明文件者 參與腦判定人員：原主治醫師及符合資 格醫師二人

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Medical management of rejection

Pre-transplantation： – ABO matching – HLA (human leukocyte antigen) typing: A, B, C, DR ‘ mismatch’ – recipient serum with donor lymphocyte crossmatch – Antibody screen(panel of reactive antibodies, PRA. PRA越高,越難找到 相符的捐贈者)
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腦死判定程序 先決條件： *病人呈深度昏迷不能自行呼吸需要使 用人工呼吸器 *導致昏迷的原因已確定 *遭受無法醫治原發性的腦部結構損壞 排除可逆性的昏迷：

*新陳代謝障礙、藥物中毒、低體溫
*不明原因的昏迷
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在使用人工呼吸器之狀態下至少觀察12 小時，呈現深度昏迷、不能自行呼吸且 無自發性運動 腦幹功能測試：頭眼反射、瞳孔對光反 射、眼角膜反射、前庭動眼反射、疼痛 刺激無反應、作嘔反射、呼吸測試(增加 PaCo2 40mmHg以上 , 無法刺激自行呼 吸) 4小時再進行腦幹功能測試一次

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Pathophysiology of rejection
細胞免疫(T cell , cell-mediated) ：細胞 組織間隙水腫、淋巴球浸潤、但在血管 內無IgG等免疫球蛋白沉澱。 體液免疫(B cell , antibody-mediated)： 血管內皮細胞腫脹、IgG、IgM、補體會 沉澱在血管內
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移植的適應症及禁忌症 (以肝臟移植為例)
適應症 不可逆性末期慢性肝病 先天性膽道閉鎖 Wilson disease(銅代謝異常) 原發性肝硬化 猛爆性肝炎 肝臟惡性腫瘤局限在肝臟
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禁忌症
絕對禁忌 肝膽系外的活動性感染 肝膽系的轉移性癌 末期心肺疾病 AIDS 相對禁忌 年齡在60歲以上 末期腎病
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1968 1984 1984 1984 1987 1988 1989 199-2000 2004
李俊仁 台灣 陳肇隆 朱樹勳 澳洲 陳肇隆
第一例腎移植 腦死即死亡 第一例肝臟移植 第一例胰臟移植(IDDM) 心臟移植 胚胎腦移植應用到人體 首例活體肝移植 活體肝移植 基因轉殖技術 不同血型的移植 (plasmapheresis)
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Single-lung 2014/6/17
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移植的影響

生理方面 心血管系統: hemorrhage, coronary artery disease, hypertension… 呼吸系統: atelectasis… 腎 :renal failure… 神經及精神狀態: depression, seizure, ANS (denervation)… 腸胃系統: ulcer… 免疫系統: nosocominal infection…
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Immunosupressant 免疫抑制劑



減少排斥 最低劑量發揮最高效果 移植後馬上使用，終生服用 "Double" therapy or "Triple" therapy 個別性藥物計劃 用免疫抑制劑常思考：在排斥及感染之間維 持平衡，並注意病人的身體狀況