现场评审重点难点知识讲解

现场评审重点与难点

【检验科】分区、安全管理制度与流程、防护、危险品管理、质控覆盖全部项目包括POCT项目质控、报告时限、提供参考值、试剂校准制度、与临床沟通方式、质量管理体系、手册、标本运送规范

【医学影像科】（大型设备配置许可证、辐射安全许可证、维护记录、人员资质与防护设施、铅衣检测记录、病人照射防护、急救药品管理等）

【病理科】（分区污、半污、清、缓冲区、快速报告5年以上资历、每人一台显微镜、标本交接、取材室消毒通风、分级授权制度程序、报告描述、细胞2日、其它5日出报告、医疗垃圾（固体、液体）处理

【输血科】（自体输血、输血前核对、血液贮存质量监测、冰箱细菌检测、效果评价、控制SHOT方案记录、紧急抢救配合性输血制度、输血不良反应记录与核实）

终末病案质量检查：选择纠纷病案、死亡病例。

知情同意、预防性抗生素使用、手术核对、术前风险评估、危急值的处理、单病种过程质量、关键步骤或事件的记录与时间记录的准确性、大型手术报告、院内感染（有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施、疾病分类，编码符合卫生部规定

【个案追踪技巧】

患者选择原则：

本专业诊治数量前五位病种的患者；

当日手术、治疗或检查患者；

当日或隔日出院患者；

接受跨专业治疗的患者；

与感染预防控制及特殊用药的患者；

需门诊随访患者。

【系统追踪】

优先关注内容相关科室：

与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）

与药品相关科室（所有临床科室、手术室、导管室、ICU）

与危急值相关科室（临床科室、手术室、输血科、血液科、儿科）危急值修订

与输血不良反应相关科室（临床科室、手术室、输血科、麻醉科）

不良事件相关科室（监控室、医务部、药剂科、保健科等）

职业防护相关科室

高值耗材相关科室

【系统追踪重点30项】

1.危急值管理

2.知情同意书（病情变化，转科，高值耗材）

3.特殊检查、大型设备和大型生化仪上岗证

4.门诊预约、出院病人预约

5.高危物品（消毒剂）、毒麻精药品管理及保存，标识

6.心肺复苏、传染病申报及相关知识，医护人员对三重一大

7.不良事件汇报分析（输血反应追踪）

8.死亡病例、纠纷病例、非医嘱出院病例

9.高值耗材和外来器械

10.手术及检查资质分级授权；手术、麻醉、介入、腔镜四类高风险技术；手术身份核查

11.临床药师及咨询

12.患者权益及健康教育

13.职业暴露个人防护（制度、辐射标志，防护物品，人流物流）

14.应急演练（消防、疏散逃生、电梯）

15.临床路径，单病种

16.急救药品设备的配备、自检

17.手卫生管理

18.压疮

19.患者跌倒、坠床约束制度（厕所）

20.患者身份识别

21.POCT

22.冰箱温度，时间校正

23.科室对医疗质量与安全指标的管理目标PDCA

24.急诊绿色通道急诊分区分级

25.呼吸机相关肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染多重耐药

26.多学科联合诊治

27.抗菌药物使用

28.新技术申报及审核程序

29.医疗废物处理登记交接

30.投诉处理及反馈、统计分析

我们从病案获取什么？

医嘱制度的执行及适宜的工作流程。

严格防止手术患者手术部位及术式发生错误。

与护理工作有关的记录

急诊科工作：急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、急诊ICU病历。

医院感染

围手术期管理：人员资格分级授权；术前风险评估；术前依法履行告知；术前准备工作。

ICU病房管理：首诊科室与ICU医师的协作在病程记录中的表达。

血液净化

单病种费用、临床路径统计。

手术风险分级评估标准

重大医疗过失行为、事故防范预案、处理程序、报告、分析、处理。

医疗不良事件报告。

医疗质量与医疗安全管理（核心制度的落实)。

输血及不良反应。

药品安全应用：药师的服务项目、强调类切口预防性应用抗生素的合理性

病理科标本的管理流程

医学影像报告的质量。

病案来源及选择（住院部）

在架病历（含急诊留观和抢救病历）

终末病历

纠纷、事故病历

死亡病历

自动出院病历

急诊门诊病历

【终末病历选择技巧】

病种选择，科室排名前五

异常病程病历

死亡病历（关注死亡讨论、原因分析、抢救过程，病情告知）

纠纷病历（针对纠纷点进行追踪）

自动出院病历（告知及随访）

手术病历（手术记录等八项基本）

危急值病历

输血病历及不良事件病历（跌床、褥疮、过敏）

转科病历（是否告知签字、转科效率）

会诊病历（会诊时效、质量、执行性）

使用抗菌药物的病历（合理性检查，耐药性询问、术前预防）

使用高值耗材的病历（选择性、条形码、是否讨论）

【急诊病历选择技巧】

患者一览表

刚入急诊病历（紧急诊疗、病程记录、诊疗计划、三测单）

留观超过72小时（三级查房、出院告知、随诊预约）

留观超过48小时（值班医师熟悉程度、病程记录、病情告知）

多发创伤病历（急诊手术）

会诊病历（会诊时效、质量、执行性）

使用抗菌药物的病历（合理性检查，耐药性询问、术前预防）

传染病病历（分诊、上报、处理）

发热病历（分诊、上报、处理）

无名氏、无支付能力、吸毒

高危孕产妇、绿色通道病历

【危险品管理】

危险品管理统一归口管理

全院危险品清单目录

危险品标识系统

危险品管理统一柜

清洁车消毒剂危险品标识

人员培训不到位污水处理站员工安全防护设施

消毒剂要纳入危险品管理

垃圾站消毒剂要求纳入危险物品管理

【急诊科检查重点】

“绿色通道”病情分级

急诊科的急诊手术室、重症监护室

急诊医师、急诊护士配置实行7*24小时服务急诊检诊、分诊，落实首诊负责制

急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范

急诊科大规模抢救预案急诊留观原则上不超过72小时

急诊抢救和会诊（规定时间内）仪器设备及药品配置

急救技能

【检验科巡视】

科室质量体系文件质量体系检验质量控制

（标本-质控-结果-报告单）危急值报告

设备管理

仓库管理、危险品管理、冰箱管理、污物管理（院感）、室温环境

【环节遗漏】

北方某省级三甲医院手术室存在的消防问题：

1.无消防帘