取弃土场自查表
施工现场安全隐患自查表
施工现场安全隐患自查表为了确保施工现场的安全，提高施工质量，减少安全事故的发生，特制定本自查表。
请各施工单位严格按照以下内容进行自查，并对存在的问题进行整改。
一、安全生产责任制1.1 单位负责人- 是否落实安全生产责任制？- 是否定期组织安全生产会议？- 是否对施工现场进行定期巡查？1.2 安全生产管理人员- 是否具备相关安全生产资质？- 是否对施工现场进行全面检查？- 是否对安全隐患进行及时整改？1.3 施工人员- 是否接受过安全生产培训？- 是否掌握相关安全生产知识？- 是否遵守施工现场安全规定？二、施工现场安全管理2.1 施工现场布局- 是否合理规划施工现场布局？- 是否设置安全通道？- 是否确保施工现场道路畅通？2.2 安全防护设施- 是否设置符合要求的安全防护设施？- 是否对安全防护设施进行定期检查和维护？- 是否对施工现场进行定时定量巡查？2.3 施工机械设备- 是否对施工机械设备进行定期检查和维护？- 是否对施工机械设备操作人员进行培训？- 是否确保施工机械设备安全运行？2.4 临时设施- 是否对临时设施进行定期检查和维护？- 是否确保临时设施安全稳固？- 是否对临时设施进行定期拆除和更新？三、施工现场安全隐患排查与整改3.1 安全隐患排查- 是否定期开展安全隐患排查工作？- 是否记录安全隐患排查情况？- 是否对排查出的安全隐患进行评估？3.2 安全隐患整改- 是否对排查出的安全隐患进行及时整改？- 是否对整改措施进行跟踪落实？- 是否对整改结果进行验收？3.3 应急预案与救援- 是否制定应急预案？- 是否定期组织应急演练？- 是否确保应急物资充足？四、法律法规与政策文件遵守情况- 是否了解并遵守国家及地方安全生产法律法规？- 是否了解并遵守施工现场安全管理相关规定？- 是否定期组织学习安全生产政策文件？五、其他- 是否定期开展安全生产培训和宣传活动？- 是否鼓励施工人员积极参与安全生产管理？- 是否对安全生产先进单位和先进个人进行表彰？请各施工单位按照以上内容进行自查，对存在的问题进行整改，并定期提交自查报告。
施工自查自纠记录表
施工自查自纠记录表项目名称：XXXX工程施工单位：XXXX施工公司检查时间：XXXX年X月X日一、施工现场管理1.现场布置整体情况查看现场布置情况，包括施工区域、设备、材料的放置是否符合要求，通道是否畅通，是否存在安全隐患等情况进行了详细检查。
2.安全生产管理检查现场安全标识、安全防护设施是否齐全完善，安全生产教育是否到位，施工人员是否配备个人防护用品等情况进行了全面检查。
3.环境保护及卫生管理对施工现场的环境保护措施是否健全、施工垃圾、废弃物的处理是否符合规定进行了检查，及时整改了一些不合格的情况。
4.施工用电管理检查了施工用电设备的安全性和是否符合要求，了解了电气设备运行情况并及时进行了整改。
二、施工质量管理1.施工材料管理对施工材料的采购、传递、储存等过程进行了检查，解决了一些材料使用不规范的问题。
2.施工工艺管理检查了施工工艺是否符合标准要求，质量检验是否及时落实，整改了一些操作失误的情况。
3.施工成果管理对施工过程中出现的质量问题进行了归因分析，提出了对应的整改对策，落实了相应的质量管理措施。
三、施工进度管理1.施工计划管理检查了施工单位制定的施工计划是否合理、可行，项目进度是否得到充分保障，及时调整了部分施工计划。
2.施工工期管理检查了实际施工工期与计划工期的对比情况，解决了一些施工延误的问题，确保工程按时完成。
四、施工安全管理1.消防安全管理检查了现场消防设施的完整性、消防通道的畅通性等情况，对消防安全进行了详细检查，并及时整改了不合格之处。
2.施工安全文明施工对施工现场的纪律管理、人员着装、现场秩序等进行了检查，确保了施工过程中的安全和文明施工。
五、自查自纠情况1.存在问题在本次自查自纠中，发现了一些施工管理中存在的问题，主要包括：施工材料管理不规范、现场安全防护设施不完善、施工工艺操作失误等。
2.整改措施针对存在的问题，制定了相应的整改措施，包括：强化施工材料管理、督促安全防护设施的完善、加强施工工艺操作培训等。
施工安全自查自纠表
施工安全自查自纠表在施工现场，安全问题一直是工作人员最为关注的事项之一。
为了确保施工过程中出现意外事件的减少，我们需要时刻关注施工安全问题，做到及时发现并纠正。
为此，我们制定了施工安全自查自纠表，希望通过自查自纠的方式，确保施工现场的安全进行。
以下是我们制定的施工安全自查自纠表：一、施工现场环境检查1. 是否设置了安全警示标志，并醒目易见？2. 施工现场是否有大量杂物、材料堆放，是否影响施工作业？3. 施工现场是否有危险气体积聚？是否设置了通风设备？4. 施工现场是否有易燃易爆物品，是否做了相应的防范措施？5. 施工现场是否存在交通秩序混乱的情况？是否设置了交通标志？二、施工设备设施检查1. 施工机械设备是否定期维护保养，是否存在异常情况？2. 施工机械设备是否配备了安全防护装置，是否齐全有效？3. 施工电气设备是否接地良好，是否存在漏电情况？4. 施工现场是否存在施工脚手架、模板支撑等设施，是否稳固可靠？三、人员安全检查1. 施工人员是否具备相应的证书资质？2. 施工人员是否佩戴安全防护用具，是否正确使用？3. 施工人员是否遵守作业规程，是否存在违章行为？4. 施工现场是否存在未经培训的人员参与作业？四、施工作业安全检查1. 施工作业是否按照施工图纸进行？2. 施工作业是否存在高空作业、较危险的作业环节，是否做好安全措施？3. 施工作业是否存在电焊、切割等危险作业，是否设置了消防设备？4. 施工作业是否存在起重吊装操作，是否符合操作规范？五、应急预案及演练检查1. 施工现场是否设置了应急逃生通道，是否进行了应急预案演练？2. 施工现场是否配备了应急救援设备，是否能够及时应对意外事件？3. 施工人员是否接受了安全应急救援培训，是否具备相应的应急处理能力？六、安全意识培训检查1. 施工现场是否定期开展安全教育培训，是否提高了施工人员的安全意识？2. 施工现场是否进行了安全生产知识宣传，是否提高了施工人员的安全技能？3. 施工现场是否建立了安全生产责任制度，是否明确了各岗位的安全责任？七、其他安全问题检查1. 施工现场是否存在其他安全隐患，是否需要进行整改？2. 施工管理人员是否及时处理施工现场的安全问题，是否能有效预防意外事件的发生？3. 施工现场是否对安全问题进行了记录和整改，是否及时跟进确认？以上是我们制定的施工安全自查自纠表，希望通过自查自纠的方式，加强对施工现场安全问题的关注和管理，确保施工过程的安全进行。
取弃土场、民工驻地安全专项检查表
项目名称：云南楚姚高速公路建设项目 合同段：二合同 施工单位：云南交投集团云岭建设有限公司
序号
桩号/名称
是否为
设计取
弃土场
选址是否合理
容量
（M3）
是否设立拦砂坝
是否分
台整形
压实
是否采取防护、排水等措施
是否设置警示标志
方案审批手续是否完备
现场是否按方案实施
是否验收合格
是否对下游设施构成隐患
是
215
是
是
是
是
未涉及
是
是
是
否
12
拌合站（南山坝工业园区）
是
3500
是
是
是
是
是
是
是
是
否
13
钢筋场（南山坝工业园区）
是
2300
是
是
是
是
未涉及
是
是
是
否
14
江苏浦江（姚安县前场镇庄科村委会三道箐村）
是
400
是
是
是
是
未涉及
是
是
是
否
15
昌道公司（前场镇庄科村委会）
是
850
是
是
是
是
未涉及
是
是
是
否
检查人： 检查时间： 年 月 日
是
5413.84
是
是
是
是
是
是
是
是
否
3
云南正浩公司（大姚县金碧镇妙峰村委会下王村小组）
是
780
是
是
是
是
未涉及
厂区自查自纠表格
厂区自查自纠表格日期：_______年_______月_______日厂区名称：______________________自查自纠内容：1. 环境保护1.1 废水处理设施是否正常运行，排放是否符合国家标准？1.2 废气处理设施是否正常运行，排放是否符合国家标准？1.3 是否设置了固体废物处理设施，是否按规定进行处理？1.4 是否存在环境污染隐患，如泄漏、溢出等情况？2. 安全生产2.1 是否定期对生产设备进行安全检查，是否存在安全隐患？2.2 是否定期对厂区进行消防检查，灭火器、消防栓是否配备齐全？2.3 生产工艺是否存在安全隐患，是否需要进行改进？2.4 是否对员工进行安全生产培训，提高员工安全意识？3. 劳动保护3.1 是否制定了相关的劳动保护制度，是否得到员工的遵守？3.2 是否配备了必要的劳保用品，如安全帽、防护服等？3.3 是否对工作场所进行定期卫生、通风、消毒处理？3.4 是否建立了员工健康档案，是否定期进行健康检查？4. 产品质量4.1 是否对生产原料进行严格的检验，保证原料质量？4.2 是否对生产工艺进行严格管控，保证产品质量？4.3 是否对成品进行严格检验，保证产品符合国家标准？4.4 是否存在产品质量投诉情况，是否及时进行反馈和处理？自查自纠结果：1. 环境保护1.1 废水处理设施正常运行，排放符合国家标准。
1.2 废气处理设施正常运行，排放符合国家标准。
1.3 设置了固体废物处理设施，按规定进行处理。
1.4 不存在环境污染隐患。
2. 安全生产2.1 定期对生产设备进行安全检查，不存在安全隐患。
2.2 定期对厂区进行消防检查，灭火器、消防栓配备齐全。
2.3 生产工艺不存在安全隐患。
2.4 员工进行了安全生产培训，安全意识较高。
3. 劳动保护3.1 制定了相关的劳动保护制度，员工遵守良好。
3.2 配备了必要的劳保用品，工作场所进行了定期卫生、通风、消毒处理。
3.3 建立了员工健康档案，定期进行健康检查。
建筑施工环境保护自查自纠检查表
建筑施工环境保护自查自纠检查表项目基本信息
- 项目名称：
- 项目地址：
- 施工单位：
- 自查日期：
自查内容
施工现场
1. 是否存在未及时清理的垃圾和建筑废弃物？
2. 施工现场是否存在清理随意倾倒的化学品和污水？
3. 是否存在未合理覆盖材料、设备、物料等导致扬尘或异味扰民的情况？
环境噪音
1. 施工现场是否存在噪音源，是否采取措施控制噪音？
2. 是否按规定时间段施工，避免在夜间或噪音敏感区施工？
水污染
1. 施工过程中是否存在对水体的污染？
2. 是否建设集水沟等设施，防止雨水带走污染物？
大气污染
1. 是否进行施工期间大气监测和记录？
2. 是否采取措施控制施工现场的扬尘、露天燃烧等污染源？
自查结果
根据自查发现的问题，施工单位应立即采取相应的整改措施，并按照自查自纠要求进行整改记录。
整改记录应当包括问题描述、整改责任人、整改措施以及整改日期等内容。
自查意见
自查意见栏用于施工单位自行发现的其他问题或建议，可以包括但不限于：提高环境保护意识、完善环境管理制度、加强环境监测等。
复查意见
复查意见栏用于监督部门对自查整改情况的评价和建议，监督部门需要对整改措施和整改结果进行评估，并提出进一步完善的建议。
备注
在备注栏中可以填写其他需要说明的事项，如特殊情况、工程进展情况等。
这个建筑施工环境保护自查自纠检查表可供使用，施工单位可以根据实际情况进行自查自纠，并及时整改。
同时，建议在每次自查后进行复查，确保环境保护工作的有效实施和监督。
弃土场安全检查表
（弃土场）安全检查记录表
单位名称：编号：
注：1、表头（）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。
2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。
安全影像资料记录表内容弃土场专项检查记录人
日期年8月21日地点
备注水流从弃土场上通过
内容弃土场专项检查记录人
日期年8月21日地点
备注弃土场内积水，存在弃土场失稳隐患
单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用
A33安全影像资料记录表内容弃土场专项检查记录人
日期年8月21日地点
备注道路临边防护栏杆损坏
内容记录人
日期地点
备注
单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用。
4-1预检记录弃土场取土场
预检工程检查记录之一质检表3
预检工程检查记录之六质检表3
预检工程检查记录之七质检表3
预检工程检查记录之八质检表3
预检工程检查记录之九质检表3
预检工程检查记录之十质检表3
预检工程检查记录之十七质检表3
预检工程检查记录之二十一质检表3
预检工程检查记录之二十二质检表3
预检工程检查记录之二十三质检表3
预检工程检查记录之二十三质检表3
预检工程检查记录之二十七质检表3
预检工程检查记录之二十八质检表3
预检工程检查记录之二十九质检表3。
弃土场(堆)检验批质量验收记录表(Ⅰ)
3
基坑底面及地基承载力
第&1.4条
基坑底面无浮渣，基坑地基承载力试验报告2份，编号：XXXXXX、xxxxxx,符合设计要求
合格
4
基坑开挖高程
第8.15条
基坑开挖高程为Xm,符合设计要求。
符合要求
5
基坑台阶
第&16条
坑底完整无伤损，台面与阶壁平顺，斜面地基平整、无贴补，符合验标要求。
符合要求
弃土场（堆）检验批质量验收记录表（I）
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
1
水泥、砂、石料及反滤层材料的品种、规格、质量
第8.7.3条
6
砂浆、混凝土强度等级
第&7.4条
砂浆强度试验报告1份，编号：xxxxxx，xxMPa,强度等级符合设计要求。
合格
7
墙面质量
第&7.5条
墙面平顺整齐，墙顶、两端面与基础连接处密贴封严，符合验标要求。
合格
8
沉降缝、伸缩缝
第&7.6条
墙身沉降缝按Xm间距预用，缝宽XXCm,接缝平直、塞缝严密，符合设计要求，
水泥合格证1份，编号：xxxxxx,试验报告1份，编号：XXXXXX;
砂试验报告1份，编号：XXXXXX:
碎TF试验报告1份，编号：xxxxxx；
反滤层材料采用XXX，试验报告1份，编号：XXXXXX;
弃渣场检查记录表
3．定期巡检，对存在问题及时处置。
4.弃渣场纳入了汛期重点监控清单。
检查时间
检查部位
检查人员
项目经理：安全总监：
3.挡护工程基础的地基承载力，经过试验检测，符合设计要求。
4.挡护工程养护符合验标要求。
5.沉降缝、泄水孔和反滤层的位置、数量符合设计要求。
6.排水沟、截水沟排水顺畅，无淤积阻塞，符合规范要求。
7.混凝土结构表面外观质量符合规范要求。
3
日常管理
1.弃渣场按要求了采取防水土流失、扬尘保护措施。
□符合
□不符合
项目弃渣场检查记录表
序号
检查项目
规定要求
检查Байду номын сангаас况
结果
1
管理情况
1.弃渣场选址经过批准。
□符合
□不符合
2.弃渣场施工制订了施工方案，并经过审批。
3.弃渣场施工进行了技术交底。
4、弃渣量在设计容量内。
2
主体质量
1.挡护结构、坡面防护形式及排水沟、截水沟的结构形式符合设计要求。
□符合
□不符合
2.弃碴挡护工程所用的材料质量合格。
现场施工自查自纠表
现场施工自查自纠表项目名称：XXX施工工程施工单位：XXX公司工程地址：XXX施工日期：XXXX年XX月XX日自查自纠内容：一、人员安全管理1. 所有施工人员是否穿着符合规定的安全防护装备，并严格遵守安全操作规程？2. 是否在施工现场设置了明显的安全警示标志，并对施工人员进行安全教育培训？3. 施工现场是否存在高空作业、临时用电等安全隐患，并采取相应的防护措施？4. 是否对施工人员进行定期的身体健康检查，并建立健康档案？自纠情况：1. 我司对施工人员的安全防护要求严格，所有人员均穿着符合规定的安全防护装备进行施工，且定期进行安全教育培训。
2. 现场设置了明显的安全警示标志，并定期对施工人员进行安全教育培训，确保安全生产。
3. 存在部分高空作业和临时用电，在施工过程中加强了安全监督管理，确保施工人员的安全。
4. 对施工人员进行了定期的身体健康检查，并建立了完善的健康档案，保障施工人员的身体健康。
二、质量管理1. 施工材料是否符合国家标准，并有相应的质量检测报告？2. 施工过程中是否按照设计图纸进行施工，并及时进行质量验收？3. 施工单位是否有足够的施工经验和技术人员，并定期进行培训和考核？4. 是否建立了完善的质量管理体系，并进行了内部和外部的质量检查？自纠情况：1. 所使用的施工材料均符合国家标准，并有相应的质量检测报告，确保施工质量。
2. 在施工过程中严格按照设计图纸进行施工，并及时进行质量验收，保证施工质量。
3. 我司有一支经验丰富的施工队伍，定期进行培训和考核，确保施工质量。
4. 建立了完善的质量管理体系，并定期进行内部和外部的质量检查，保障施工质量。
三、安全生产管理1. 施工现场是否存在危险化学物品，是否建立了相应的安全管理制度？2. 是否存在塔吊、施工机械等设备的安全隐患，并定期进行检查维护？3. 是否建立了应急预案，并定期进行演练，确保在突发事件发生时能够及时处理？4. 是否对施工现场进行定期的安全检查，并及时整改存在的安全隐患？自纠情况：1. 施工现场存在少量危险化学物品，建立了相应的安全管理制度，并对相关人员进行安全教育培训。
取弃土场安全专项检查表
附件1 取弃土场安全专项检查表
项目名称：云南楚姚高速公路建设项目合同段：土建一、二合同施工单位：云南交投集团公路
云岭
建设有限公司
检查人：单位负责人：
检查时间：年月日
附件2职民工驻地安全专项检查表
项目名称：云南楚姚高速公路建设项目合同段：土建一、二合同施工单位：云南交投集团公路
云岭
建设有限公司
检查人：单位负责人：
检查时间：年月日
附件3取弃土场及职民工驻地安全专项检查汇总表
项目名称：云南楚姚高速公路建设项目合同段：土建一、二合同施工单位：云南交投集团公路
云岭
建设有限公司
检查人：单位负责人：
检查时间：年月日。
建筑施工各种自查表
建筑施工各种自查表
以下是建筑施工常见的各种自查表：
1. 施工现场环境自查表：检查施工现场的环境卫生情况，包括废弃物管理、噪音控制、室内空气质量等等。
2. 安全生产自查表：检查施工现场的安全措施是否到位，如安全通道设置、防护设施使用、施工机械设备是否符合要求等。
3. 施工工艺管理自查表：检查施工工艺的执行情况，如土方开挖、混凝土浇筑、钢筋安装等，以确保按照规范进行施工。
4. 质量验收自查表：用于检查施工过程中的工程质量，如材料验收、工艺验收、质量检测报告等。
5. 施工计划自查表：用于检查施工进度计划的执行情况，包括开工日期、各工程节点的完成情况、施工进度与计划的对比等。
6. 施工设备管理自查表：用于检查施工设备的管理情况，如设备维护保养、设备操作人员的证照情况、设备配备是否符合要求等。
7. 劳动力管理自查表：用于检查劳动力的管理情况，如是否按照法律规定进行劳动合同签订、工资支付是否按时等。
请注意，以上仅是建筑施工常见的一些自查表，具体自查表的内容和形式会根据各个项目的特点和要求有所不同。
[弃土场]弃土场检验批质量验收记录表.doc
![[弃土场]弃土场检验批质量验收记录表.doc](https://img.taocdn.com/s3/m/b021c57a10a6f524cdbf852b.png)
新建 xxxx 至xxxx 铁路西安至江油段（陕西境内)
弃土场检验批量验收记录表
[ 弃土场 ] 02016701□□□□单位工程名称路基工程
分部工程名称弃土场
分项工程名称弃土场验收部位
施工单位项目负责人
施工质量验收标准名称及编号《高速铁路路基工程施工质量验收标准》TB10751-2010
施工质量验收标准的规定
监理单位施工单位检查评定记录
验收记录
1 弃土场的位置、取土深度
第13.8.4 条、开挖边坡坡率
2 弃土场的位置、高度、开
第13.8.5 条边坡
主
控
3 弃土场支挡结构主控项目
第13.8.6 条
项检验
目
弃土场坡面防护工程主控
4 项目检验
5 弃土场排水工程主控项目检验
1 弃土场支挡结构一般项目
检验
一
般
2 弃土场坡面防护工程一般
项项目检验目
3 弃土场排水工程一般项目
检验
施工作业人员质量责任登记施工单位检查
第13.8.7 条
第13.8.8 条
第13.8.9 条
第13.8.10 条
第13.8.11 条
专职质量检查员：分项工程技术负责人：
评定结果
分项工程负责人：
监理单位验收结论监理工程师：。
弃土场、取土场安全要点检查表1
弃土场、取土场安全要点检查表
工程名称
总容量
施工单位
已弃放量
资料检查
方案
弃土（渣）场应按照设计文件设置
新增或扩容弃（渣）场时应按要求进行变更，变更时应按照设计变更的流程实施
经过审批
其他问题
现场检查
一般规定
弃土（渣）相对集中堆放，是否影响附近建筑物、农田、水利、河道、管线、交通和环境等；
弃土（渣）场
弃土（渣）作业是否遵循“先支护、后弃土”的原则
弃土（渣）时是否自下而上分层填筑，并按照设计的分层厚度和压实度进行施工；
是否采用自上而下倾倒的方式弃土（渣）
弃土场边坡坡率是否小于2:1
是否根据弃土高度进行平台设置及坡面防护
弃土（渣）时，周边是否设置警戒带及“禁止靠近”等安全警示标志。
弃土（渣）时有行人、行车道的，须采取隔离或封闭措施
弃土（渣）时，每填筑一层，边坡临时排水设施应及时跟进
弃土（渣）车辆的运输通道是否设置线路指示标牌及限速标志标牌，并设专人指挥弃土（渣），指挥人员须穿反光衣；
急转弯路段是否设置反光镜及“减速慢行”标志；在滚石路段是否设置防滚石措施（防护网）及“当心落石”等安全警示标志
取土场
取土场施工方案是否明确取土场开挖顺序、分级开挖高度及坡率等内容
施工期间，是否在取土场周围设置警戒带等安全隔离设施，并在醒目位置设置“施工重地，闲人免进”等安全警示标牌，是否设置夜间警示和反光标识
相关问题：
检查人员签名：受检人员签名：
注：本表格适用于施工单位、监理用于日常、定期、不定期、专项安全检查。
取土场的位置、边Biblioteka 、深度是否符合设计要求是否在岩溶漏斗、暗河口、滑坡体上、泥石流沟上游弃土（渣）；
四工区-附件1职民工驻地取弃土场检查表
4898.76
是
是
是
是
未涉及
是
是
是
否
2
大姚县金碧镇范湾村肖家寺村13号
是
92.8
是
是
是
是
未涉及
是
是
是
否
3
大姚县金碧镇上泗溪村
是
229.2
是
是
是
是
未涉及
是
是
是
否
4
大姚县金碧镇董家村36号
是
150
是
是
是
是
未涉及
是
是
是
否
5
大姚县金碧镇范湾办事处金家坝社
是
321.5
是
是
是
是
未涉及
是
是
是
否
6
大姚县金碧镇妙峰村小张组
否
16
大姚县金碧镇217省道永景线K70+500处
是
4349.4
是
是
是
是
是
是
是
是
否
17
大姚县金碧镇仓街社区符井村
是
1948.8
是
是
是
是
未涉及
是
是
是
否
检查人：单位负责人：检查时间：年月日
附件3
取弃土场及职民工驻地安全专项检查汇总表
单位名称：楚姚高速公路第二合同段项目经理部四工区
序号
项目名称
职民工驻地ห้องสมุดไป่ตู้
弃土场
取土场
总个数
审批手
续完备
选址不符
合要求
总个数
按设计
设置
取土场(坑)检验批质量验收记录表
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及编号
施工质量验收标准的规定
验收部位
项目负责人
《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414-2003
施工单位检查评定记录
监理单位 验收记录
1
取土场（坑）的位置、取 土深度
主 控 项 目
2
取土场（坑）的边坡防护 形式、数量
3％设计值
2%
1%
1%
2%
/
/
施工作业人员 质量责任登记
合格
施工单位检查 评定结果
检查评定合格。
专职质量检查员 分项工程技术负责人
分项工程负责人ຫໍສະໝຸດ 年月日 年月日 年月日监理单位验收结论
同意验收。
监理工程师
年月日
第5.12.3条
取土场位于xxx处，深度XXm、边坡按1:1坡度施 工，符合设计要求。
第5.12.4条 边坡采用覆土植被防护，数量符合设计要求。
符合要求 符合要求
一
1 取土场（坑）的外观质量
第5.12. 5条
取土场的底面平整，边坡坡面平顺、无浮渣、无 悬石，符合验标要求。
般
项
目
2
取土场（坑）的边坡坡率 允许偏差
排土场检查表
2、排土场防洪和排水
排土场防洪和排水包括以下为容：
(1)排土场应有可靠的截流、防洪和排水设施；水力排土场必须有足够的调洪、贮洪容积，设置防汛设施；
(2)较大的水力排土场配各通讯设施和必要的水位、坝体沉陷与位移、坝体浸润线观测设施。
(2)排弃岩土的岩土比、岩土混排或分排应符合设计要求，不应将岩土分层交替堆置。
2、警示标志
排土场进行排弃作业时，应圈定危险范围并设立警示标志。
排土场设立明显的分区排岩标志
排土场应设置一定数量的限速牌等安全标志牌
停用排土场入口封闭并设立明显标志
3、汽车排土作业要求
卸排作业场地应经常保持平整，并保持有2％～5％的反坡；
5、排土场勘探
在排土场位置选定后，按规定进行专门的地质勘探工作。
6、排土场档案
排土场管理档案齐全、真实
二、排土场作业
1、排土工艺参数
排土工艺参数符合以下要求：
(1)排土场排土工艺、排土顺序、阶段高度、总堆置高度、安全平台宽度、总边坡角、废石滚落可能的最大距离及相邻阶段同时作业的超前堆置距离符合国家标准与设计要求；
排土场检查表
组长：
检查成员：
检查日期：年月日
检查类目
检查项目
检查内容
发现问题及不符合内容描述
一、排土场
基本要求
1、人员和机构
设置专职人员对排土场进行观测和管理；必要时设置值班室，专人负责定期观测和记录。
2、规章制度
建立、健全下列适合本单位排土场实际情况的规章制度：包括：排土场安全目标管理制度；排土场安全生产责任制度；排土场安全生产检查制度；排土场安全隐患治理制度；排土场抢险及险情报告制度；排土场安全技术措施实施计划；排土场安全技术规程；排土场安全事故调查、分析、报告、处理制度；排土场安全培训、教育制度；排土场安全评价制度等。
在建项目水土保持方案实施情况自查及弃渣场安全检查表
生产建设项目水土保持工作自查内容表
— 4—
— 5—
附件2
生产建设项目水土保持工作开展情况表
— 6—
— 7—
1．本表中涉及时间的，格式为：XXXX年XX月；
2．建设状态：未建、在建、停工、完工、取消、其他；
3．相关内容根据项目实际情况如实填写，如未建项目，仅需填写项目基本情况。
— 8—
附件3
弃渣场调查表
建设单位（盖章）：填写日期：年月日
填表说明：1．弃渣场类型：沟道型、临河型、坡地型、平地型或库区型；
2．位置小地名：XX县XX乡（镇）XX小地名；
3．经度：XXX°XX′XX"，如114°18′17"，在填报系统中需采用地图坐标拾取的方式确认；
4．纬度：XX°XX′XX"，如30°36′49"，在填报系统中需采用地图坐标拾取的方式确认；
5．开始堆渣时间、预计完工结束时间格式为：XXXX年XX月；
6．完成截排水措施%、完成拦挡措施%、完成植物措施%：按投资完成百分比统计（已完成投资/估算投资*100）；
7．下游1km内是否有居民点、公共设施、工矿企业：如有，请简述相关情形；
— 9—
8．相关图片：现场照片，在填报系统中作为附件上传。
— 10—
附件4
取土（料）场调查表
建设单位（盖章）：填写日期：年月日
— 11—。
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是否全覆盖，取弃土场逐一自查自改，并有检查痕迹备查
存在
主要
问题
整改
具体
要求
检查单位：检查负责人：
现场
检查
（1）取弃土场排水设施是否按照方案设置，是否存在堵塞、损毁、设置不合理、排水不畅等情况。
（2）防护工程是否按照方案设置，是否存在结构损坏、防护强度不足等情况。
（3）取土场是否存在交叉取土作业、挖“神仙土”等违规行为。
（4）弃土场弃土过程中有无危及下游农田、村镇、道路、河流、森林等情况；弃土完毕后是否按照规定分台整形。
表三
取弃土场安全自检自查表
自查单位名称：年月日
检查标准
检查情况
制度
落实
（1）取弃土场选址审批手续是否齐全。
（2）是否制定取弃土场防护方案，方案是否审批。
（3）是否按规定开展日常检查、定期检查和特殊时段检查；检查存在问题是否按要求、时限进行整改。
（4）建立了与当地气象部门的联系机制，随时掌握雨情信息，及时向从业单位发布预警通知，提前做好预防应急准备。