已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷
已 婚 育 龄 妇 女 问 卷
已婚育龄妇女问卷街道村（社区）组（1999年10月—2002年9月有过生育或节育行为的妇女填写）2、在您怀孕和生小孩后，计生服务部门为您提供了哪些方面的的服务？①产前知识培训②产前检查③定期随访服务④无任何服务3、您从哪儿知道计划生育避孕节育和优生优育知识？①计生人员的宣传（如宣传栏、参加人口学校培训、计生宣传品等）②②自己学习了解③无法知道4、您在办理计划生育有关证件时，对计生部门的服务是否满意？①满意②基本满意③不满意5、您现在或以前使用避孕方法是如何选择的？①在计生工作人员指导下自己选择，②亲友熟人推荐，③计生干部指定6、您采取节育手术后，计生服务人为您进行定期检查或访吗？①有②无7、您对节育手术的效果和服务是不满意？①不满意②基本满意③满意8、有没有出现手术事故？①有②无（调查已婚育龄、妇女填写）9、本户有无计划生育宣传品？（查看宣传品）①有②无10、您今年参加过几次避孕节育或生殖保健知识的培训？①一次②两次以上③没有11、您对计划生育宣传的方式和效果是否满意？①满意②基本满意③不满意12、您今年参加几次孕检妇检？①一次②两次或二次以上③没有13、您在参加有孕情检查时，计生人员为您提供了哪些服务？①只查孕、查环②查孕、查环、查妇科病③查出妇科病后能够帮助治疗14、在村里做节育手术或领取避孕药具要交费吗？①交费（注：金额）②不交费③不知道15、您对当地干部开展计划生育工作的方法和态度是否满意？①满意②基本满意③不满意16、当地计生干部在开展工作时有没有下列行为？（可多选）①强迫群众参加学习班②打骂群众③乱收费、乱罚款㈣④毁坏群众财产、房屋、庄稼⑤未经法定程序，将群众财物抵缴社会抚养费⑥无上述行为17、（只问有一个孩子的妇女）您是否领取了独生子女证？（1）是（查验证件，注明：领证年月）（2）否您的孩子或您的家庭是否得到了下列优惠？（查看有关单据后在选项前划“√”，可多选）☐①独生子父母养老保险（注明：保险金额元）☐②独生子女医疗保险（注明：保险金额元）☐③每月领独生子女费（注明：保险金额元）☐④多分宅基地（注明：多分的数量平方米）☐⑤减免义务工（注明：2002年减免了次）☐⑥其它优惠措施（注明：）18、（对流入人口）流入人口（18-49岁）有无《流动人口婚育证明》，今年是否验？（1）有效证（2）无效证（3）无证①查验②未查验19、（对下岗职工）是否知道自己的计划生育主管单位？（1）是（2）否计划生育单位主管单位是谁？①社区居委会②原工作单位20、（对房屋出租户）房屋出租户是否与社区居委会签订了计划生育管理协议书？①有②没有③不知道21、是否将租住人员的计划生育情况及时向居委会报告？①是②否被调查对象（签各）：调查员（签各）：。
计划生育优质服务群众需求调查问卷
XX镇计划生育优质服务群众需求调查问卷朋友您好！希望您抽出一点时间，给我们的服务提出宝贵的意见和建议，以便我们进一步提高服务质量和水平，更好地为大家提供最优质的服务。
本问卷不记姓名，如果在调查中所涉及您个人隐私，我们将为您保密，真诚的感谢您对我们工作的支持与关心。
谢谢！地址：镇村调查时间：基本情况性别年龄婚育状况子女数避孕情况您目前能否方便是获得自己所需要的避孕药具？( ) A、能B、不能您希望通过什么途径获得避孕药具？( ) A计生人员送药具上门；B到计生服务站免费领取；C到药具零售店购买D县级服务机构领取生殖健康/计划生育知识需求目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需求（）A能满足；B基本能满足；C不能满足；D从来不了解；您最希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？多选（）A宣传图画；B 报刊杂志；C听讲座；D看电视；E电话咨询计划生育服务需求您认为多少时间进行一次生殖健康检查较好？（) A二年；B半年；C一年；D无所谓您认为本镇计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？（）A开展较好；B开展了但质量不好；C没开展；D不了解这方面的情况您认为出生缺陷干预那种方式好？（）多选A开展婚前检查；B抽血开展TORCH筛查；C服用福施福；D服用叶酸计划生育培训需求您喜欢哪些培训方式？（）A教师授课；B座谈会；C观看录像；D书籍；E以会代训您希望有谁来进行培训？（）A村级人员；B乡级人员；C县级人员；D其他人员您觉得多长时间培训一次比较合适？（）A半年一次；B2、3月一次；C2月一次；D1月一次；E无所谓计划生育手术您知道有哪些避孕节育方法？（) 多选A 男扎；B女扎；C上环；D口服避孕药E外用避孕药您希望在哪级服务机构获得节（绝）育手术服务（）A镇卫生院；B县妇幼保健院；C县人民医院；D县级以上服务机构您落实计划生育手术后希望获得那种术后随访方式？（）A上门随访；B 预约随访；C电话随访；D书面随访；E无所谓孕前优生您是否知道正在实施的国家免费孕前优生健康检查？（）A知道；B不知道；您希望在哪级机构获得免费孕前优生健康检查？（）A村级卫生室；B镇卫生院；C县医疗机构D县级以上机构你是否愿意参加免费孕前优生健康检查？（）A愿意；B不愿意；C我很健康不需要体检您对镇服务人员有哪些意见和建议对镇服务人员技术服务是否满意：（）A满意；B不满意具体建议：。
已婚流动育龄妇女计生公共服务现状与需求满意度——基于在江苏部分城市进行的问卷调查
［ 要］ 摘 通过对 苏州等城 市部分 已婚 流动育龄妇女进 行的 问卷 调查， 考察 了江 苏已婚 流动 育龄 妇女群体接
受计 划 生 育公 共 服 务 的现 状 、 求及 其 满意 度 。 调 查发 现 ， 需 已婚 流 动 育龄 妇 女 对 人 口计 生 部 门 的 工 作认 可 程 度
较 高， 为其提供的计生公共服务 中还存在着管理机 构建设滞后 、 但 经费投入 不足 、 计生服务供 给不能 满足 需要 、 管理客体缺乏生殖健 康意识等 问题 ， 据此提 出构建以政府 为主 、 多元参与的流动人 口计生公共服务供 给模式 ， 增
流动人 口计划生 育基本公 共服 务是政 府 以满 足流动人 口需求 为导 向， 以稳 定低 生育水 平 、 高 出生 人 提
２１年 ｌ ０１ ０月 第２ ７卷 第 ４期
南京人 口管理干部 学院学报
Ｊ ｕ ａ ｏ ａｊ ｇＣ ｌ ｇ ｒＰ ｐ ｌ ｉｎＰ ｏｒｍ ｎ ｇ ｍ ｎ ｏ ｒ ｌ ｆ ｎ ｎ ｏ ｅｅｆ ｏ ｕａ ｏ ｒ ａ ｍｅ ｎ Ｎ ｉ ｌ ｏ ｔ ｇ Ｍａ ａ ｅ ｅ ｔ
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已婚 流 动 育 龄 妇 女 计 生公 共 服 务 现 状 与 需 求 满 意 度
基 于在 江 苏部分 城市 进行 的问卷调 查
叶 郁 刘 ， 越 林朝镇 ，
计划生育工作调查问卷2（最终5篇）
计划生育工作调查问卷2（最终5篇）第一篇：计划生育工作调查问卷2计划生育工作调查问卷(请您根据实际情况打“√”，感谢您对我们工作的支持)1、你是否了解计划生育政策：A、了解B、不了解2、了解计划生育政策的途径是：A、政务公开栏B、干部宣传C、书D、广播、电视E、网络3、办理生育证、流动人口婚育证明时，你感到：A、方便B、不方便C、不知道4、你对计划生育的服务是否满意：A、满意B、不满意5、计划生育工作人员的态度比过去：A、好B、坏C、一样D、不知道6、您对计划生育的工作作风：A、满意B、不满意7、对违反计划生育政策的群众有无侵害权益的行为：A、罚款B、拉东西C、关人8、乡里有没有计划生育便民服务中心或办事大厅：A、有B、没有C、不知道9、便民服务大厅工作开展情况：A、正常办公B、偶尔办公C、经常没人10、计划生育工作人员服务态度情况：A、态度热情B、态度一般C、态度很差11、您在便民服务大厅遇到困难时，工作人员表现是：A、主动帮助B、不管不问C、推辞不帮12、便民服务大厅有无办事指南等宣传资料：A、有很多种B、只有一两种C、没有13、在大厅一时办不了的事情，工作人员的做法是A、免费代办B、收费代办C、不管14、您对便民服务大厅的服务总体感到：A、满意B、基本满意C、不满意15、便民大厅有乱收费行为吗：A、没有B、听说有C、有16、乡、村有无计划生育政务公开栏：A、没有B、有17、有无举报投诉电话：A、没有B、有18、您知道“阳光计生热线”服务电话吗：A、知道B、不知道19、办理生育证、流动人口婚育证明需要多长时间、是否交钱？20、乡、村对群众落实了哪些计划生育服务项目和奖励政策？21、您对计划生育服务和工作作风有什么意见和建议？22、您有什么问题想反映，请写下来：第二篇：计划生育调查问卷计划生育调查问卷1.您的年龄:（18岁以下、65岁以上居民不调查）A、□ 18-29岁B、□ 30-39岁C、□ 40-49岁D、□ 50岁以上2.您的性别：□ 男□ 女3.您的生育意愿？A、□一个男孩B、□一个女孩C、□一个男孩、一个女孩D、□只生一个，男孩女孩无所谓4.您认为生育两个或两个以上孩子的原因是什么？A、□一个孩子有风险B、□想要男孩：①.□缺少劳动力②.□养儿防老③.□传宗接代C、□想要女孩：①.□缺少女孩②.□女孩体贴人D、□其他原因：_______________________________________5.您认为依法可以生育二胎而放弃生育的原因？A、□经济负担重B、□不想受孩子拖累，没有精力C、□今后社会保障体系逐步健全，无后顾之忧D、□可以获得奖励E、□其他：6．您赞成下列可生育二胎的哪些规定？A、□第一个子女为病残儿，不能成长为正常劳动力，医学上认为可以再生育的B、□婚后不孕，符合《中华人民共和国收养法》规定收养一个子女后病愈怀孕的C、□夫妻双方均属全国一千万人口以下少数民族的D、□夫妻双方均为归国华侨的E、□夫妻双方均为独生子女的F、□再婚夫妻一方已有一个子女，另一方未生育过的 J、□其他情形：7.您认为再婚夫妻有下列哪种情形可以再生育一胎：A、□一方再婚前合法生育两个子女，另一方未生育过的B、□双方再婚前各生育过一个子女，再婚后双方均为独生子女的C、□双方再婚前各生育过一个子女，离婚后子女由前配偶抚养，再婚后家庭无子女的D、□其他情形：_____________________________________8.您认为下列哪种情形下夫妻可以再生育一胎：A、□一方为烈士的独生子女B、□二等乙级以上残废军人只有一个子女的C、□双方都是独生子女D、□其他情形________9．您认为计划生育技术服务所需费用由谁负担合理？A、□职工由单位在职工的福利费或者福利基金中支付，农民和城镇其他人员由计生委从计划生育专项资金中支付B、□不区分职工、农民和其他人员，费用全部由县级以上人口和计划生育行政部门从计划生育专项资金中支付10.为了优生优育，您赞成立法规定婚前检查吗？A、□赞成B、□不赞成11.您是否通过B超或者其他技术方法进行过胎儿性别鉴定？ A、□是B、□否12．您赞成将现行计划生育整体目标考核办法吗？您有其他更切实的建议或办法吗？A、□赞成，理由：B、□不赞成，理由：C、□其他方式：13、您通过何种途径获得避孕药具？A、□计生人员送药具上门B、□到社区/计生卫生服务站免费领取14.您所在的村委会有专门的人员负责流动人口的计划生育管理工作吗？□有□没有15.您所在的单位有专门人员负责计划生育管理工作或有计划生育协会吗？□有□没有16.您看过人口与计划生育法律法规吗？□看过□没看过17.您认为计划生育管理工作包括流动人口计划生育管理服务哪些方面需要改进？ C、□到药具零售点购买D、□其他_____________第三篇：计划生育群众调查问卷计划生育调查问卷调查时间：_________年_________月_______日调查地点：_________村_________组（调查说明：请根据题目内容分别在你认为合适的选项前画“√”）1、你的性别？A、男B、女2、你的民族？A、汉族B、回族C、其他少数民族3、您的年龄？A、18—29岁B、30—49C、岁50岁以上4、你的婚姻状况：A、未婚B、已婚C、再婚D、离婚E、丧偶5、您目前的生育状况？A、未育B、一个女孩C、一个男孩D、两个女孩E、两个男孩F、一个女孩一个男孩 J、三个以上6、您的生育意愿？A、一个男孩B、一个女孩C、一个男孩一个女孩D、一个孩子，男女无所谓7、您和您的家人是否遵守计划生育各项政策法规，有没有违反计划生育政策法规现象？A、有B、没有8、您知道我国《婚姻法》规定的最低结婚年龄是多大吗？A、知道（男22周岁，女20周岁）B、不知道9、为了优生优育，你赞成立法规定婚前检查吗？A、赞成B、不赞成10、您知道我国农村部分计划生育家庭奖励扶助制度的最新奖励扶助标准吗？A、知道（每人每年1200元）；B、不知道11、你对计划生育“两户”家庭的各项优惠政策落实情况和公示情况是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意12、您和您的配偶是否接受过计生部门关于计划生育相关知识、政策法规和生殖健康知识的宣传和计划生育技术指导？A、是B、否13、您最希望获得哪些方面的计划生育相关知识？A、计划生育政策法规B、新婚期及优生优育知识C、避孕节育知识D、生理健康知识E、性健康和艾滋病知识F、出生缺陷预防和孕产期保健知识14、您最需要计生部门为您提供哪些生殖健康和计划生育服务？A、免费婚前健康检查B、定期生殖健康检查C、政策法规宣传和咨询D、免费发放避孕药具E、免费避免节育技术服务F、快捷方便的证件办理服务15、您听说过避孕节育知情选择吗？A、听说过，知道内容B、听说过，但不知道内容C、没听说过16、您通过何种途径获得避孕药具？A、计生专干送药具上门B、到计生服务站免费领取C、到药具零售点购买D、其它17、你所在的村委会由专门的人负责计生管理工作、计划生育协会工作和流动人口管理工作吗？A、有B、没有18、你主动了解过人口和计划生育法律法规吗？A、了解过B、没了解过19、你认为镇计生办工作人员工作人员在依法行政、秉公执法、执行“八不准”规定，维护群众合法权益方面做得如何？A、满意B、基本满意C、不满意20、你认为镇计生办在落实承诺服务内容、公开办事程序方面做得如何？A、满意B、基本满意C、不满意21、在办理计划生育各类证件、咨询计划生育政策和接受生殖健康服务时，你对计生办工作人员的服务态度和服务质量是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意22、镇计生办对群众来信来访事件，处理的是否公正、合理、及时？A、及时B、一般C、不及时23、你认为镇计生办在工作中是否存在弄虚作假的现象？A、存在B、不了解C、不存在24、你村党员干部能否带头执行计划生育政策？A、能B、一般C、不能25、你村在育龄妇女落实上环、结扎等节育措施执行上是否公平？A、公平B、一般C、不公平26、你村的村组计划生育专干在工作中作用发挥的怎样？A、很好B、一般C、没有发挥作用27.您认为本镇计划生育管理工作、流动人口计划生育管理工作和计划生育免费服务工作存在哪些问题？有哪些方面还需要改进？您对如何更好地推进本镇计划生育工作有什么好的看法、期望和建议？第四篇：2013计划生育群众满意度调查问卷2013省区年终计划生育群众满意度调查问卷1、请问您是否知道政府对实行计划生育家庭有奖励扶助政策？1.知道2.不知道2、请问去年10月份以来，你们村有没有发放独生子女保健费？1.有2.没有3.不清楚3、请问您是否知道政府对落实上环、结扎的对象给予一次性奖励？1、知道2、不知道4、请问去年10月份以来，你们村在计生工作中有没有关人、扣物、收取超生罚款不给正规票据等现象？1.有2.没有3.不清楚5、请问您是否知道政府对实行计划生育的家庭在参加养老保险时给予另外增加30元的补贴？1、知道2、不知道6、请问你们村有没有计划生育村务公开和举报电话？1.有2.没有3.不清楚7、请问去年10月以来，你们村及乡镇是否有推托或拒办计生证件等情况发生？1.有2.没有3.不清楚8.请问去年10月份以来，乡村计生干部有没有上门服务？1.有2.没有3.不清楚特别说明：1、区年终满意度调查内容以此为准；2、调查对象是20-40周岁已婚夫妇及其家庭成年成员；3、请乡镇抓紧将此问卷印发各村，对调查对象强化培训、安排。
流动人口已婚育龄妇女问卷调查表
流动人口已婚育龄妇女问卷调查表姓名： 出生年月：住址: 街道 居／村委会（一）您听说过《流动人口计划生育工作条例》吗？ 1、没有 2、听说过 3、不清楚（二）您是从哪里了解到《流动人口计划生育工作条例》的？ 1、计生干部（干部宣传或有关活动） 2、新闻媒体 3、报刊杂志 4、网络 5、其它（请说明 ） （三）你是否持有《婚育证明》？ 1、有 2、没有（四）现持有的《婚育证明》在哪里办理的？ 1、户籍地 2、现居住地 3其它（五）你认为《婚育证明》对你有用吗？1、没有用2、有用3、其它（六）办理婚育证明有没有收取费用或附加其他条件？1、有2、没有（七）是否与计划生育部门签定计划生育合同？1、与居住地签过2、与户籍地签过3、没有签过4、两地都签过（八）你做过计划生育手术吗？1、未做过（跳至第十题）2、上/取环3、流/引产4、男/女扎 5、其它（请说明 ）（九）你的计划生育手术费是在哪里报销的？1、自理2、单位支付3、生育保险支付4、户籍地村/居委会支付5、现居住地村/居委会支付（十）你知道在哪里可以领取免费的避孕药具？1、不知道2、知道，在社区 3、知道，在计生服务站 4、其它（十一）您是否参加现居住地的三、九月份的“月服务”？ 1、未参加过 2、接到通知，但自己不参加 3、不需要参加（请说明 ）（十二）现居住地有没有为你出具避孕节育报告单？1、有2、没有3、其它（老家不要等）______（十三）避孕避孕节育报告单是否免费？（一年两次，三、九月）1、是2、没有3、其它（十四）你知道违法生育要受到什么处罚？1、不知道罚款2、要回老家征收社会抚养费3、当地政府要征收社会抚养费4、其它（）（十五）你知道独生子女父母奖励金在哪里领取？1、不知道2、回老家领取3、其它.流动人口计生干部问卷调查表姓名：出生年月：单位: 街道居／村委会（一）你参加过《流动人口计划生育工作条例》培训吗？1、参加2、没参加（二）你们是如何向流动人口宣传《流动人口计划生育工作条例》的？1、培训班 2 、发放宣传册 3、现场咨询 4、横幅 5、板报 6、其它（三）你认为《流动人口计划生育工作条例》施行后对工作有帮助吗？1、没有2、有3、不好说4、没感觉5、其它（四）你认为《流动人口计划生育工作条例》施行后存在的最大问题是什么？1、太注重人性化，弱化了行政手段 2 、过多强调对流动人口享有的权利，对其义务没有制约 3、对相关部门的制约弱化，综合治理更难做到 4、其它（五）三、九月份的“月服务”的流动人口育龄妇女服务率低的原因是1没通知到 2、不愿意参加 3、流动人口自我保护意识差 4、其它（服务内容单一等）（六）你认为查处流动人口计划外怀孕、违法生育社会抚养费征收的难点在哪里？1、流动人口不配合2、缺乏必要的手段3、流动人口流动性太强，无法征收4、其它（七）按照《流动人口计划生育工作条例》规定，你认为在实现流动人口“市民化待遇”上的困难有哪些？1、经费没法落实2、社会对流动人口市民身份的不认同3、流动人口流动性大无法兑现4、其它（八）你认为《条例》最大的缺陷是什么？1、过于强调流动人口的权利，对其义务没有相应的手段制约2、过于强调人性化执法，缺乏相应的制约3、综合治理无法落到实处4、对流动人口不履行义务及其违法行为没有强有力的制约。
已婚人群生育力调查问卷
已婚人群生育力调查问卷(仅供已婚人员使用)非常感谢您能参加我们的调查。
这次调查是育龄妇女生育力研究项目的一个部分，我们拟以此评估人群生育力现状以及相关影响因素。
为了保护你的隐私，只有经过培训并经研究组指定的人才能对您进行调查，而且，您提供的所有信息将严格保密，且只用于本次研究数据分析。
这次研究是由负责实施，负责人为教授，如果您有不清楚或想进一步了解相关信息，可以跟他联系：电话：0 5 电子邮件：问卷编号______姓名__________ 居住地________(县、区、旗)____镇_____村调查员____________ 调查日期_____月_____日一、基本情况1.您的出生年月_______年_______月(例：1982年5月)2.您的民族1）汉族2）蒙古族3) 满族4)朝鲜族5) 达斡尔族6)其他3.您的文化程度1）小学及以下2）初中3）高中（中专）4）大专及以上4.您现在的职业1）农民2）工厂工人3）工厂（行政）管理人员4）机关干部5）教师6）商业服务业7）公司职员8）其它____________5.您的结婚日期__________年________月(例：1982年5月)6.你是否有经医生确认的影响生育的疾病？1）有2）无7.你是否有孩子？1）有______个2）无二、计划怀孕情况计划怀孕是指夫妻双方以生育为目的，有规律性行为而且停止任何避孕措施。
8.结婚后，您是否有过怀孕计划？1）有2）无回答无，跳至第三部分。
下列问题是关于你计划怀孕的相关情况，如果您有多次怀孕计划，以下是第一次计划怀孕时的情况。
9.计划怀孕时，您的年龄是____(岁)10.计划怀孕期间，您是否吸烟？1）是2）否11.计划怀孕期间，您是否经常饮酒？1）是2）否12.计划怀孕之前，您是否采用避孕措施？1）使用2）未使用11.1 如使用，您最后使用的避孕措施是1）避孕套2）口服避孕药3）节育环4）安全期避孕5）其它11.2 计划怀孕前，您共避孕________月？13.您这次怀孕计划的结果是1）怀孕2）未怀孕(回答2，跳至问题15)14.如怀孕成功，从计划怀孕（停止避孕）开始到确认怀孕，共经历了多长时间？共_______年_________月怀孕计划开始时间________(年)_______(月) （如：1982年5月）确认怀孕时间________(年)_______(月) （如：1982年10月）15.如果未能怀孕成功，从怀孕计划（停止避孕）开始，你共经历了多长时间？1）<6 月2）6-12月3）12-24月4）24月以上16.计划怀孕期间，你是否使用过医学辅助怀孕措施？1）是2）否17.如果怀孕成功，这次的怀孕结局是：1）正在怀孕期间2）足月生产3）早产4）自然流产5）人工流产6）死胎7）其它_____18.这次怀孕的生育情况是：18.1 孩子出生日期_____(年)______（月）（如：1982年5月）18.2 孩子性别1）男2）女3）双胞胎18.3 出生体重__________克，身长________厘米18.4 出生后有无确诊的异常？1）无2）有__________________________________三、无怀孕计划的原因19.你从未有过怀孕计划，其原因是1) 因病无法生育2）不打算要孩子3）延迟要小孩（晚育）4）其他20.您是否怀过孕？1）是2）否调查结束，谢谢您的配合。
育龄女性调查问卷模板范文
尊敬的女士：您好！为了解我国育龄女性的健康状况、生活状况以及生育意愿，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地了解育龄女性的需求，为相关政策制定和公共卫生服务提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-29岁（3）30-39岁（4）40-49岁（5）50岁以上2. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）国家机关、党群组织、企事业单位负责人（2）专业技术人员（3）办事人员和有关人员（4）商业、服务业人员（5）农、林、牧、渔、水利业生产人员（6）生产、运输设备操作人员及有关人员（7）不便分类的其他从业人员二、健康状况5. 您的身高（cm）：_______6. 您的体重（kg）：_______7. 您的BMI指数（体重（kg）/身高（m）²）：_______8. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）哮喘（5）慢性阻塞性肺疾病（6）其他9. 您是否有以下健康问题？（可多选）（1）贫血（2）营养不良（3）骨密度降低（4）视力问题（5）听力问题（6）其他10. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）缺乏运动（5）饮食不规律（6）其他三、生活状况11. 您的平均月收入（元）：_______12. 您的家庭月支出（元）：_______13. 您的家庭居住环境：（1）宽敞明亮（2）一般（3）拥挤（4）不便描述14. 您是否有以下子女？（可多选）（1）无（2）1个（3）2个（4）3个及以上15. 您对以下子女教育资源的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、生育意愿16. 您是否有生育意愿？（1）有（2）无（3）不确定17. 如果有生育意愿，您理想的生育年龄是多少？（1）20-24岁（2）25-29岁（3）30-34岁（4）35-39岁（5）40岁以上18. 您对以下生育保障政策的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意19. 您认为以下生育支持措施对您帮助最大的是？（1）产假（2）生育补贴（3）育儿假（4）生育保险（5）其他感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快，身体健康！问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下地址：[提交地址]，或扫描以下二维码进行在线填写。
育龄妇女调查问卷
E03您希望由谁来进行培训？村级人员1 乡级人员2 县级人员3 其他人员(请注明______)4 E04您希望在什么地点接受培训？人口学校1 工作单 位2 其他(请注明________)3 E05您觉得一天当中 什么时间培训比较合适？上午1 下午2 晚上3 其 他(请注明________)4 E06您觉得多长时间培训一次比较合适？半年1次1 3个月一次2 2个月一次3 1个月一次4 根据需要 不定期培训5 E07您觉得每次培训多长时间比较合适？半小时以下 1 1小时2 1个半小时3 2个小时以上4 。 调查到此结束，谢谢您的合作！
第一部分:基本情况： A01出生年月: __年__月 A02受教育程度:不识字或很少识字1 小学2 初中3 高中/中专/技校4 大专及以上5 A03户口性质:非农业户口1 农业户口2 其 他（请注明 ）3 A04婚姻状况:初婚1 再婚2 离婚3 丧偶4 A05您目前从事何种性质的劳动？农业劳动1 非农业体力劳动2 非农业脑力劳动3 家务劳 动4 未从事任何劳动5 A06您生育过几个孩子？ ____个离婚织的生殖健康检查？ 愿意1 不愿意2 无所谓3 D04你们单位/社区多长时间组织一次生殖健康检查？ 三个月1 半年2 一年3 不定期4 不知道5 D05您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？三 个月1 半年2 一年3 无所谓4 D06您去过本乡/镇 /社区的计生技术服务机构吗？去过1 没去过2跳问 E01 D07您认为本乡/镇/社区计生技术服务机构开展咨询 服务的质量如何?开展得较好1 开展了但质量不高2 没开展 3 不了解这方面的情况4
C02您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？ 计划生育政策法规1 青春期保健2 新婚期保健3 优 生优育4 避孕节育5 更年期保健6 常见妇科病防治 7 男性生殖保健8 性病/艾滋病防治9 心理健康10 其他(请注明________)11 C03您希望通过以下哪些途径获得计划生育生殖健康 知识或信息？（复选）宣传图画1 报刊杂志2 看电 视/VCD3 听讲座4 计生人员登门宣传5 电话咨询6 面对面咨询 7 网上查询8 其他(请注明________)9 C04您最希望通过哪种途径获得计划生育生殖健康知 识？宣传图画1 报刊杂志2 看电视/VCD3 听讲座4 计生人员登门宣传5 电话咨询6 面对面咨询 7 网 上查询8 其他(请注明________)9
育龄女性生育调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国育龄女性的生育现状、需求和意愿，为政策制定和实施提供科学依据，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 18-29岁B. 30-39岁C. 40-49岁D. 50岁以上2. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您所在地区：A. 城市地区B. 乡镇地区C. 农村地区二、生育意愿5. 您是否愿意生育？A. 愿意B. 不愿意C. 视情况而定6. 您期望生育的子女数量：A. 一个B. 两个C. 三个D. 四个及以上7. 您期望生育的子女性别：A. 男孩B. 女孩C. 男孩、女孩都无所谓8. 您认为影响生育意愿的主要因素有哪些？（可多选）A. 经济负担B. 工作压力C. 生育政策D. 家庭观念E. 医疗保健F. 其他（请注明）三、生育保障9. 您是否了解国家现行的生育政策？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解10. 您认为以下生育保障措施对提高生育意愿有帮助吗？（可多选）A. 延长产假B. 生育津贴C. 养老保险D. 住房补贴E. 其他（请注明）11. 您认为以下哪些因素会影响生育保障政策的实施？（可多选）A. 政策宣传力度B. 政策落实情况C. 企业负担D. 社会舆论E. 其他（请注明）四、生育观念12. 您认为以下哪些因素对家庭生育观念有较大影响？（可多选）A. 传统文化B. 教育水平C. 经济条件D. 社会舆论E. 其他（请注明）13. 您认为以下哪些因素对个人生育观念有较大影响？（可多选）A. 年龄B. 性别C. 文化程度D. 家庭背景E. 其他（请注明）五、其他14. 您认为当前我国育龄女性的生育状况如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差15. 您对提高我国育龄女性生育意愿有哪些建议？（请您在此处写下您的宝贵意见）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！。
育龄妇女问卷(节育)
已婚育龄妇女调查问卷
（避孕、节育对象）
1、您目前采取的避孕措施是在哪里落实？①计生服务站②医院
1.1您这种避孕方法是全部免费、部分免费还是全部自费？①全部免费
1.2您在采取这种避孕方法时有没有填过“知情选择同意书”？①填过
1.3采取避孕措施后得到过几次B超随访服务？③1年3次及以上
2、您在使用这种避孕方法后有什么不适么？有没有得到及时处理？
①没有不适②得到及时处理
3、近3年内您是否参加过生殖道感染检查（妇女病普查）？结果如何？
②有，健康③有，查处疾病及时治疗
4、2012年以来您是否收到过有关计划生育知识的宣传品？有几种？
④三种以上
5、您知道新农村新家庭建设的“五星”内容么？（两个以上）
①知道“五星”：守法、文明、富裕、和谐、健康
6、您听说过计划生育奖励扶助和特别扶助吗（农村）？
您听说过持独生子女父母光荣证退休的企业职工实行一次性奖励和计划生育特别扶助吗？（城市）
①听说过，知道内容
奖扶：独生子女父母60周岁后现每月80元，特扶：独子死亡150元/月，独子一至三级残疾120元/月。
企业职工是指单位缴纳了养老保险，不好享受奖扶，享受一次性奖励，3200元。
女性生育意愿调查问卷模板
尊敬的女士：您好！为了解我国女性在生育方面的现状和需求，为制定相关政策提供科学依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-24岁（3）25-29岁（4）30-34岁（5）35-39岁（6）40-44岁（7）45岁以上2. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、生育观念5. 您的生育意愿：（1）非常希望生育（2）比较希望生育（3）一般（4）不太希望生育（5）非常不希望生育6. 您的理想生育年龄：（1）20-24岁（2）25-29岁（3）30-34岁（4）35-39岁（5）40岁以上7. 您认为影响生育意愿的主要因素有哪些？（可多选）（1）家庭经济条件（2）工作压力（3）子女教育（4）社会地位（5）个人兴趣（6）配偶意愿（7）其他：三、生育政策及福利8. 您对国家现行的生育政策满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意9. 您认为以下哪些政策因素对提高生育意愿有帮助？（可多选）（1）延长产假和陪产假（2）提供育儿津贴（3）完善托育服务（4）提高女性就业权益保障（5）其他：10. 您认为生育福利在哪些方面存在不足？（可多选）（1）产假和陪产假时间过短（2）育儿津贴水平偏低（3）托育服务不足（4）女性就业权益保障不力（5）其他：四、生育观念与行为11. 您是否支持全面二孩政策？（1）非常支持（2）比较支持（3）中立（4）不太支持（5）非常不支持12. 您是否愿意生育两个孩子？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）非常不愿意13. 您认为以下哪些因素会影响您的生育行为？（可多选）（1）家庭经济条件（2）工作压力（3）子女教育（4）配偶意愿（5）社会环境（6）其他：感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
育龄女性生育意愿调查问卷（改）
育龄女性生育意愿调查问卷（改）“单独二胎”政策下育龄人口生育意愿调查问卷调查地点：重庆市北碚区调查时间：2014年11-12月一、基本信息1、您的年龄A 19岁以下（含19岁）B 20-29 岁C 30-39 岁D 40以上2、您的婚姻状况A 未婚B 已婚C 再婚 D离婚 E丧偶3、您是否有子女，男孩还是女孩？A 没有B 有1个孩子＿＿C 有2个＿＿＿D 3个以上＿＿＿4、您目前的户口属于A 农业户口B 非农业户口5、您的年收入A 5万以下B 5-10万C 10-20万D 20万以上6、您的文化程度A 小学及以下 B初中及中专 C高中、技校 D 大专、本科 E本科以上二、意愿调查7、如果只要一个孩子，您希望是A 男孩B 女孩C 无所谓8、如果是两个孩子您希望是A 两个男孩B 两个女孩C 一男一女D 无所谓9、请问在政策、经济等条件允许的情况下您希望养育几个子女A 1个B 2 个C 3个及以上10、你是否符合“单独二胎”政策条件（备注：“单独二胎”政策即夫妻双方有一方是独生子女，即可生育第二个孩子）A 符合B 不符合C 还不清楚三、对政策看法11.你认为影响你是否生二胎的主要因素有（可多选）：A 经济能力B 家族意愿C 情感需求D 教育投入E 个人生活质量F 养老保险G 社会政策（包括生育、养老、教育、补助等政策）H 其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿谢谢您的合作。
育龄妇女意愿调查问卷题目
育龄妇女意愿调查问卷题目尊敬的育龄妇女：您好！为了了解育龄妇女对生育意愿的态度和看法，我们诚挚邀请您参加这份调查问卷。
您的回答将对我们进行相关政策的制定和社会服务的改进提供重要参考。
请您根据自身实际情况，如实回答以下问题。
您的个人信息将严格保密，只用于本次调查目的。
1. 您是否已结婚？A. 是B. 否2. 如果是已婚，您计划几年内生育？A. 1年内B. 1-3年内C. 3-5年内D. 5年以上E. 暂无计划3. 如果是已婚，您是否已经生育？A. 是B. 否4. 如果已经生育，您是否考虑二孩？A. 是B. 否C. 正在考虑中5. 如果已经生育，您对于二孩政策的态度如何？A. 支持B. 不支持C. 无所谓6. 您认为影响育龄妇女生育意愿的主要因素是什么？（可多选）A. 经济压力B. 职业发展C. 生育成本D. 子女教育质量E. 养育压力F. 社会支持不足G. 其他（请注明）7. 您认为政府应该采取哪些措施，促进育龄妇女生育意愿？（可多选）A. 提供更好的育儿假期政策B. 减少生育成本C. 提供更多的托幼服务D. 提高女性职业发展机会E. 加大对家庭教育支持力度F. 其他（请注明）8. 您对于育龄妇女的生育意愿进行调查的看法如何？A. 支持B. 不支持C. 无所谓9. 您对于育龄妇女生育政策的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您对于本次调查问卷还有什么意见或建议？（选答）非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查问卷。
您的意见对于我们制定更好的政策和提供更好的服务至关重要。
祝您生活愉快、幸福美满！调查问卷编写人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
育龄妇女意愿调查问卷模板
育龄妇女意愿调查问卷模板心爱的女士们：我们正在进行一项关于育龄妇女意愿的调查探究，期望您能够花费一些珍贵的时间来回答以下问题。
您的参与对于我们了解和改善相关政策和服务分外重要。
请您放心，您的答案将会被严格保密，并且仅供探究目标使用。
1. 您的年龄范围是：a) 18岁以下b) 18-25岁c) 26-35岁d) 36-45岁e) 46岁以上2. 您是否已婚？a) 是b) 否3. 您是否有子女？a) 是b) 否4. 您是否规划要孩子？a) 是，近期规划b) 是，将来规划c) 否，不再规划d) 犹豫不决5. 若果您规划要孩子，您期望在多大年龄生育第一个孩子？a) 20岁以下b) 20-25岁c) 26-30岁d) 31-35岁e) 36岁以上f) 不确定6. 若果您已经有子女，您的孩子数量是否符合您的期望？a) 是，完全符合b) 是，但期望更多c) 是，但期望更少d) 否，规划要更多e) 否，规划要更少f) 不确定7. 您是否认为家庭经济状况对于生育意愿有影响？a) 是b) 否c) 不确定8. 您是否认为工作压力对于生育意愿有影响？a) 是b) 否c) 不确定9. 您是否认为社会支持和福利政策对于生育意愿有影响？a) 是b) 否c) 不确定10. 您是否认为生育意愿受到教育程度的影响？a) 是b) 否c) 不确定分外感谢您抽出时间参与我们的调查。
您的意见和观点对于我们的探究具有重要意义。
若果您允诺进一步谈论或提供其他有关育龄妇女意愿的信息，请在下方留下您的联系方式。
再次感谢您的参与！此致感谢！。
已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷
已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷1、出生年月：年月2、受教育程度：1、不识字或很少识字2、小学3、初中4、高中/中专/技校5、大专及本科以上3、户口性质：1、非农业户口2、农业户口3、其他4、婚姻状况：1、初婚 2 、再婚 3、离婚 4、丧偶5、您目前从事何种性质的劳动？1、农业劳动2、非农业体力劳动3、非农业脑力劳动4、家务劳动5、未从事任何劳动6、您生育过几个孩子个7、您目前是否采取避孕措施？1、采取2、未采取8、您目前采取哪种避孕措施？1、口服避孕药2、避孕针3、避孕套4、外用药5、皮下埋植6、宫内节育器7、女性绝育8、男性绝育9、其他避孕措施9、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？1、能2、不能10、您通过什么途径获得避孕药具？1、计生人员送药具上门2、到计生发放点免费领取3、到药具零售点购买4、到自动售套机购买5、其他11、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？1、非常了解2、比较了解3、一般了解4、不太了解5、完全不了解12、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？1、自己2、配偶3、夫妻共同选择4、其他家庭成员5、专业技术人员6、计划生育管理人员7、其他人员13、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？（多选）1、计划生育政策法规2、青春期保健3、新婚期保健4、优生优育5、避孕节育6、更年期保健7、常见妇科病防治8、男性生殖保健9、性病/艾滋病防治 10、心理健康 11、其他14、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？1、宣传图画2、报刊杂志3、看电视/VCD4、听讲座5、计生人员登门宣传6、电话咨询7、面对面咨询8、网上查询9、其他15、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？1、能满足2、基本能满足3、不能满足16、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？（多选）1、政策法律咨询2、生殖健康咨询3、定期健康检查4、妇科病普查5、孕情与避孕措施检查6、产前产后检查与访视7、儿童计划免疫8、性病艾滋病防治9、其他17、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？（多选）1、镇级计生技术服务机构2、镇级医院3、区计生技术服务机构4、市级医院5、市级妇幼保健中心18、您是否愿意参加单位/社区组织的生殖健康检查？1、愿意2、不愿意3、无所谓19、你们单位/社区多长时间组织一次生殖健康检查？1、二年2、半年3、一年4、不定期5、不知道20、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？1、二年2、半年3、一年4、无所谓21、您去过本街/镇/社区计生技术服务机构吗？1、去过2、没去过22、您认为本街/镇/社区计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？1、开展得较好2、开展了但质量不高3、没开展4、不了解这方面的情况23、您认为本镇/街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？（多选）1、服务态度2、业务水平3、检查和治疗设施4、收费合理性5、卫生状况6、其他24、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？（多选）1、计划生育政策法规域2、青春期保健性3、新婚期保健4、优生优育5、避孕节育6、更年期保健7、常见妇科病防治8、男性生殖保健9、性病/艾滋病防治 10、心理健康 11、实用生产生活技术 12、其他25、您喜欢下列哪些培训方式？（多选）1、老师授课2、座谈会3、观看录像带或VCD4、阅读有关报刊书籍5、以会代课6、其他26、您希望由谁来进行培训？1、居村级人员2、街镇级人员3、区级人员4、其他人员27、您希望在什么地点接受培训？1、人口学校2、工作单位3、其他28、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？1、上午2、下午3、晚上4、其他29、您觉得多长时间培训一次比较合适？1、半年1次2、3个月一次3、2个月一次4、1个月一次5、根据需要不定期培训30、您觉得每次培训多长时间比较合适？1、半小时以下2、1小时3、1个半小时4、2个小时以上。
女性婚育意愿调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国女性在婚育方面的现状和需求，为相关政策制定提供参考依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究和政策制定，我们将严格遵守相关法律法规，确保您的隐私安全。
请您根据自身实际情况认真填写，您的宝贵意见将对我国婚育政策的发展产生积极影响。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离婚（）丧偶4. 您的教育程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专（）本科（）硕士及以上二、婚育观念5. 您对婚姻的态度是：（）非常看重（）比较看重（）一般（）不太看重（）非常不看重6. 您对生育的态度是：（）非常看重（）比较看重（）一般（）不太看重（）非常不看重7. 您认为婚姻和生育对女性的重要性：（）非常重要（）比较重要（）一般（）不太重要（）非常不重要8. 您认为女性在婚姻和生育中应该承担的责任：（）主要责任（）共同责任（）次要责任（）无责任（）不清楚三、婚育意愿9. 您是否有生育意愿？（）有（）没有（）不确定10. 如果有生育意愿，您计划生育几个孩子？（）1个（）2个（）3个（）4个及以上11. 影响您生育意愿的因素有哪些？（可多选）（）经济压力（）工作压力（）生活压力（）家庭因素（）个人因素（）其他（请说明）四、婚育政策需求12. 您认为当前我国婚育政策有哪些不足？（）经济补贴不足（）生育保险制度不完善（）产假制度不合理（）育儿支持不足（）其他（请说明）13. 您希望政府在哪些方面出台相关政策支持女性婚育？（）增加经济补贴（）完善生育保险制度（）延长产假（）提供育儿支持（）其他（请说明）14. 您认为政府应该如何平衡女性婚育与事业发展的关系？（）提供更多就业支持（）鼓励企业为女性提供灵活的工作制度（）提供更多职业培训（）其他（请说明）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
已婚育龄群众应知应会问卷
已婚育龄群众应知应会问卷二、优生优育1、你希望了解优生‘、优育这方面的知识吗? 答：很想知道。
2、你了解艾滋病的传播途径吗? 答：了解．些，是通过血液、性交、母婴等三种途经传播的。
3、你收到过人口计生生殖健康宣传小册子吗？答：收到。
4、你知道出生缺陷冷疾病可以预防吗？你在怀孕期间服用过叶酸片吗？答：出生缺陷是可以预防的。
我在怀孕期间服用了叶酸卢。
5、你知道哪几种避孕节育方法|? 答：避孕药物、避孕套、避孕针、放环、结扎。
，6、你通过什么途径获得避孕药具？答：有时到乡计生站领取，有和村计生服务室药篱员领取，都是免费的。
三、优质服务1、你参加过计生部门组织的健康检查活动吗？答；参加过，每年都参加l到2次。
2、你认为多久进行一次健康检查比较好呢？答：我认为一。
年2到3次比较好。
3、你知道已婚育龄妇女接受计划生育节育手术和健康检查都是免费的吗? 答：知道。
我们每次检查都是免费的。
4、据你了解，流动入口已婚育龄妇女在接受孕情、环情检查时否收费呢？答：和我们一样，都是免费服务的。
5、你是否在县或乡的计划生育服务站所接受过服务? 答：去过Ⅱ阿+，她们非常热情，态度很好。
，8、你对县计划生育服务站技术服务人员提供的服务满意答：非常满意。
四、奖励扶助l、你知道农村独生子女户父母和双女户父母60岁以后可以获得奖励扶助金吗？你们村有这种对象吗？答：知道，每人每年720元。
如有则答有xx，没有刚答没有，风趣地回答，我争取以后能领到。
2、你知道符合国家特别扶助的条件什么吗？答：知道，1933年1月1日以后tLJ..II生，女方年满49同岁，只生育一个子女或合法收养一个子女死亡的，不再生育或收养的每人每年1200元；被依法鉴定为残疾的（伤瘸残达三级以上）每人每年960元（直至亡故或子女康复为止）a 3、你们地方对农村部分实行计划生育家庭有什么奖励？答：有。
如；(1)自治区；生育一个男孩并办理《独生子女父母光荣证》的夫妇，一次性奖励1000元；放弃生育二孩的夫妇，一次性奖励2000元a (2)**市：凡生育2个及以上予女的夫妇，一方落实绝育措施的给予，一次性补助100元；凡依法生育2个女孩的夫妇’‘一方在6个月内主动采取绝育措施的给予一。
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已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷
1、出生年月：年月
2、受教育程度：
1、不识字或很少识字
2、小学
3、初中
4、高中/中专/技校
5、大专及以上
3、户口性质：
1、非农业户口
2、农业户口
3、其他
4、婚姻状况：
1、初婚
2、再婚
3、离婚
4、丧偶
5、您目前从事何种性质的劳动？
1、农业劳动
2、非农业体力劳动
3、非农业脑力劳动
4、家务劳动
5、未从事任何劳动
6、您生育过几个孩子？个
7、您目前是否采取避孕措施？
1、采取
2、未采取
8、您目前采取哪种避孕措施？
1、口服避孕药
2、避孕针
3、避孕套
4、外用药
5、皮下埋植
6、宫内节育器
7、女性绝育
8、男性绝育
9、其他避孕措施
9、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？
1、能
2、不能
10、您通过什么途径获得避孕药具？
1、计生人员送药具上门
2、到计生服务站免费领取
3、到药具零售点购买
4、到自动售套机购买
5、其他
11、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？
1、非常了解
2、比较了解
3、一般了解
4、不太了解
5、完全不了解12、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？
1、自己
2、配偶
3、夫妻共同选择
4、其他家庭成员
5、专业技术人员
6、计划生育管理人员
7、其他人员
13、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？（复选）
避孕节育6、更年期保健7、常见妇科病防治8、男性生殖保健9、性病/艾滋病防治10、心理健康11、其他
14、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？
1、宣传图画
2、报刊杂志
3、看电视/VCD
4、听讲座
5、计生人员登门宣传
6、电话咨询
7、面对面咨询
8、网上查询
9、其他
15、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？
1、能满足
2、基本能满足
3、不能满足
16、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？（复选）
1、政策法律咨询
2、生殖健康咨询
3、定期健康检查
4、妇科病普查
5、孕情与避孕措施检查
6、产前产后检查与访视
7、儿童计划免疫
8、性病艾滋病防治
9、其他
17、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？（复选）
1、乡级计生技术服务机构
2、乡级医院
3、县计生技术服务机构
4、县级医院
5、县级妇幼保健中心
18、您是否愿意参加单位/社区组织的生殖健康检查？
1、愿意
2、不愿意
3、无所谓
19、你们单位/社区多长时间组织一次生殖健康检查？
1、三个月
2、半年
3、一年
4、不定期
5、不知道
20、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？
1、三个月
2、半年
3、一年
4、无所谓
21、您去过本乡/镇/社区计生技术服务机构吗？
1、去过
2、没去过
22、您认为本乡/镇/社区计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？
1、开展得较好
2、开展了但质量不高
3、没开展
4、不了解这方面的情况
23、您认为本乡/镇/街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？（复选）1、服务态度2、业务水平3、检查和治疗设施4、收费合理性5、卫生状况6、其他
24、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？（复选）
避孕节育6、更年期保健7、常见妇科病防治8、男性生殖保健9、性病/艾滋病防治10、心理健康11、实用生产生活技术12、其他
25、您喜欢下列哪些培训方式？（复选）
1、老师授课
2、座谈会
3、观看录像带或VCD
4、阅读有关报刊书籍
5、以会代课
6、其他
26、您希望由谁来进行培训？
1、村级人员
2、乡级人员
3、县级人员
4、其他人员
27、您希望在什么地点接受培训？
1、人口学校
2、工作单位
3、其他
28、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？
1、上午
2、下午
3、晚上
4、其他
29、您觉得多长时间培训一次比较合适？
1、半年1次
2、3个月一次
3、2个月一次
4、1个月一次
5、根据需要不定期培训
30、您觉得每次培训多长时间比较合适？
1、半小时以下
2、1小时
3、1个半小时
4、2个小时以上
祝您健康，谢谢合作！。