投诉登记表
劳动保障监察举报投诉登记表
劳动保障监察举报投诉登记表标题：关于劳动保障监察举报投诉的登记表一、基本信息姓名：性别：工作单位：联系电话：电子邮箱：二、被举报单位信息单位名称：单位地址：联系电话：三、举报投诉内容请详细描述被举报单位存在的问题（包括但不限于以下方面）：1.违法开除、辞退或降薪；2.拖欠工资、加班费或其他劳动报酬；3.恶意拖延支付社会保险费；4.违反劳动安全卫生规定，造成职工伤亡事故；5.其他违法违规行为。
四、举报投诉事实及证据请详细陈述举报投诉的具体事实，并提供证据材料（包括但不限于以下方面）：1.劳动合同、工资支付凭证、劳动报酬清单等相关文件；2.劳动保障监察部门或其他相关部门的处罚决定书或调查报告；3.职工的伤残证明、医疗报告等相关证据；4.其他能够证明被举报单位违法违规行为的材料。
五、举报投诉人诉求及要求请具体说明举报投诉人的诉求和要求（包括但不限于以下方面）：1.要求被举报单位立即停止违法违规行为，并依法承担责任；2.要求劳动保障监察部门依法调查处理；3.要求追回被拖欠的工资、加班费等劳动报酬；4.要求被举报单位支付相应的经济赔偿；5.其他诉求和要求。
六、其他补充事项请在此补充其他相关事项，以便劳动保障监察部门进行调查处理。
七、举报投诉人声明我保证以上填写的信息真实、准确，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
八、附件清单请列举所附带的证据材料清单，并注明附件数量。
九、投诉登记日期年月日请将填写完毕的登记表及相关证据材料，寄至以下地址或提交至劳动保障监察部门办公窗口：地址：联系电话：电子邮箱：十、注意事项1.请确保填写的信息真实、准确，并附上相关证据材料；2.劳动保障监察部门将依法保护举报投诉人的合法权益，严格保密举报投诉人的个人信息；3.请密切关注劳动保障监察部门的回复和处理结果。
以上所述为本人真实陈述，特此填写登记表，希望能得到劳动保障监察部门的公正处理和保护。
12369 举报情况登记表
矿矸石山现场检查，该矿 2013 年 10 月 5 日已对矸石
经清徐县环保局执法人员现场检查，对药厂方圆 200
清徐县吴村村东药厂旁边，有一塑料颗粒
40 10.13 13:35
米范围内进行了排查，未发现有做塑料颗粒的厂子， 清徐县环保局
的加工厂作业时噪声扰民
周围未发现有呛人气味，匿名举报，无法向举报人了
建设北路与胜利街交叉口，东兴装饰城仓
22 10.12 14:56
杏花岭分局 装饰分 C 区，未发现加工人员在此加工石材，责令市
库有一石材加工点作业时粉尘且噪声扰民
场管理人员要求石材加工必须在室内进行作，与举报
经杏花岭分局执法人员现场检查，柳溪街阳光时尚广
柳溪街 11 号阳光时尚广场 3 层，“头等舱 场“头等舱 KTV”位于柳溪街 11 号座落于居民区内，违
排风扇噪声扰民
饭店于 2013 年 10 月 18 日前对排油烟风机进行隔音
经小店分局执法人员现场检查，为太原娃哈哈桶装水
有限公司，该公司以制作纯净水为主，不存在污水外
刘家堡乡监军庄村村西，有一豆芽厂和饮
4
10.11 15:25
排现象；山西绿之源无公害蔬菜开发有限公司，主要
小店分局
料厂污水外排
以制作豆芽为主，在生产过程中由于循环水池存满，
2
10.15 20:44
晋机厂内，固定设备噪声扰民
市监察支队 声为 45 分贝， 符合国家噪声标准， 要求晋机厂夜间减
少安排生产任务， 靠近西兴苑小区的热力分公司晚
经小店分局执法人员现场检查，位于王村南街的大同
王村南街王村派出所对面有一“大同刀削面”
3
10.11 8:18
刀削面饭店安装使用的排油烟风机噪声较大，责令该 小店分局
(完整版)举报投诉处理情况登记表.doc
举报投诉处理情况登记表
顺序号：编号：皖卫受 [ ] 号
举报投诉方式举报投诉类型举报投诉时间来访□ 电话□ 传真□ 来信□ 电子邮件□ 有关部门移交□ 其他□匿名□ 署名□ 举报□ 投诉□尚不确定□
年月日时分
姓名：性别：年龄：文化程度：民族：
举报投诉人
联系电话：单位名称：工作单位（或住址）：
负责人：联系电话：
被举报投诉人
详细地址：举报投诉内容：
提供相关证据情况：有□（详细说明），无□
证据提供人（签名）：经办卫生执法人员(签名)：
初步及拟处理意见（如不予受理注明理由）：
经办卫生执法人员（签名）：
年月日审核意见：
负责人（签名）：
年月日
调查：是□（年月日），否□
行政处罚：是□（行政处罚决定书号：处理结果：
被反馈人：反馈方式：反馈要点：
），否□
经办卫生执法人员（签名）：
年月日
反馈人（签名）：
反馈日期：年月日时分处理终结报告：审核意见：
承办人（签名）：负责人（签名）：
年月日年月日
安徽省卫生厅制定。
消费者投诉登记表(最新)
登记单位：
登记时间：年月日编号：
投诉人
姓名
性别
年龄
住址
联系电话
被投诉人
名称
联系人
经营地址
联系电话
投诉事实、理由及请求
投诉人（签字）：
年月日
经办人（签字）：
年月日
经办人意见
年月日
注：1.本表格适用于工商行政管理部门或者其派出机构对消费者通过电话、短信、邮件、传真、信函等方式提起投诉的登记，以及工商行政管理部门或者其派出机构现场受理消费者投诉的登记；
2.消费者通过非现场方式提出投诉的，无须在投诉人一栏签字；
3.投诉事实应当包括ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ消费者接受商品或服务的名称、消费日期、消费涉及金额等具体情况。