二甲医院评审之医务科工作

目录

1.1医院功能定位

1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系

（1）科室

（2）人员

（3）管理体系

2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科

（1）24小时提供急症服务

（2）必须设有内、外科

1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准

（1）检查临床一、二级诊疗科目设置

（2）医技科室设置必须达到二级标准

2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准

（1）人员梯队配置必须达到二级水平

（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准

1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责

（1）纳入院长目标计划

（2）相关实施方案

（3）专人负责

2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施

（1）相关制度

（2）培训方案

（3）保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗

4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实

1、有双向转诊制度

（1）需要医务科制定相关制度

2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务

（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定

开展转诊工作

1.3临床医学教育与科研

1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员

（1）教学管理部门

（2）教学工作规章制度和工作规划

（3）专职管理人员

1、有承担医学院校教学实习条件和能力

（1）条件

（2）能力

1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持

（1）培训规划

（2）实施方案

（3）培训条件

（4）资金支持

2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估

（1）方案组织落实

（2）质量监督评估

1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员

（1）参与农村医疗支援工作

（2）有计划选派医务人员

2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年

（1）培训规划

（2）实施方案

（3）培训条件

（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年

1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果

（1）制度、经费

（2）开展本区域常见病、多发病的调研

（3）取得成果

二、医院服务

2.1优化诊疗服务

1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷

（1）入院与出院

（2）诊断与治疗

（3）转科与转院

2、有急危重症患者优先处置的制度和程序

（1）制度

（2）程序

2.2保障患者合法权益

1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房

（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊

（2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2、医院无拒诊情况

（1）不能拒诊

1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意

（1）遵守相关规定

（2）审核管理程序

（3）患者书面同意

2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场

（1）医患有效沟通、书面同意手续

（2）门诊独立接诊空间

（3）辅检科室保护患者隐私

（4）检查异性有第三者在场

3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利

（1）患者有选择的权利

1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流

（1）医患沟通制度

（2）加强医患交流

2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见

（1）座谈会

（2）患者反馈意见

3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训

（1）理念教育

（2）技能培训

2.3医德医风与医院文化

1、落实首诊负责制，有责任追究制度

（1）首诊负责制

（2）责任追究制

三、患者安全目标

3.3严格执行手术安全核查

1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程

（1）围手术期管理制度

（2）工作流程

2、术前检查与评估工作

3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况

1、有切实可行的手术核查、风险评估制度

（1）手术核查制度

（2）风险评估制度

2、严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。

（1）“三步安全核查”记录

3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。

（1）“手术风险评估”流程

（2）核对内容的记录

3.9医疗质量安全事件报告管理

1、建立医疗质量安全事件报告制度

（1）报告制度