山西宫腔镜手术与妇科手术知情同意书

山西铝厂职工医院宫腔镜手术知情同意书

妇科手术知情同意书

门诊号：

山西铝厂职工医院

宫颈活组织检查术知情同意书

门诊号：

住院号：

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诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书

门诊号：

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剖宫产知情同意书

门诊号：

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阴道分娩知情同意书

门诊号：

住院号：

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放置宫内节育器手术知情同意书

门诊号：

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宫腔镜手术知情同意书

门诊号：

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取出宫内节育器手术知情同意书

门诊号：

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人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书

门诊号：

①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我理解我的手术需要多位医生共同进行。

④我并未得到手术百分之百成功的许诺。

⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗

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药物流产知情同意书

门诊号：

①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我理解我的手术需要多位医生共同进行。

④我并未得到手术百分之百成功的许诺。

⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗

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中期妊娠引产手术知情同意书

门诊号：

①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我理解我的手术需要多位医生共同进行。

④我并未得到手术百分之百成功的许诺。

⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗

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腹腔镜手术知情同意书

门诊号：

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胎膜早破知情同意书

患者姓名性别女年龄病区床号住院号诊断

导致胎膜早破的常见病因：

1、阴道炎引起的上行感染

2、胎先露部高浮、头盆不称、臀部。

3、双胎或羊水过多。

4、微量元素缺乏胎膜张力下降。

5、宫颈内口松弛

对母体影响：

1、产褥感染、伤口不愈合。

2、胎盘早剥。

3、头盘不称或胎位异常造成难产。

4、感染后引起产后出血

5、感染性休克、羊水栓塞及DIC等。

对胎儿的影响

1、已发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。

2、如母体感染也可感染新生儿，严重者可导致肺炎、败血症。

3、如孕妇37周前破水常诱发早产，早产儿易发呼吸窘迫综合征。

我明确了解本人疾病状况及上述诊断的名义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意识，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取相应的诊疗措施，积极救治。

我明确表示：

孕妇签名：家属签名：与患者关系：

医师签名：日期：年月日时

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妊娠期高血压病知情同意书

患者姓名性别女年龄病区床号住院号

术前诊断

妊娠期高血压病对母亲和胎儿的影响：

1、脑水肿、子痫抽搐，脑血栓、脑出血、脑疝、昏迷、死亡。

2、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。

3、低蛋白血症、腹水、胸水、肺水肿、心包积液。

4、肝功能异常、肝破裂。

5、心肌缺血坏死、心衰。

6、DIC、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）.

7、子痫后酸中毒。

8、羊水栓塞。

9、视网膜剥脱，失明。

10、胎盘灌注过少，胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫内。

11、及时终止妊娠。

12、其他。

我明确了解本人疾病状况及上述诊断的名义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意识，可能导致危及母儿

生命和健康的严重后果，医生将会采取相应的诊疗措施，积极救治。

我明确表示：

孕妇签名：家属签名：与患者关系：

医师签名：日期：年月日时

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无指证剖宫产申请书

患者姓名性别年龄病区床号住院号

诊断

阴道分娩是一种自然分娩状态，它具有如下优点：

1、母体面临的风险较小；

2、产后母体恢复较快；

3、产时、产后阴道出血较少；

4、对第二次分娩影响较小。

剖宫产是一种非自然终止妊娠的方法，它具有如下风险：

1、母儿首先面临麻醉意外可能；

2、手术产较自然分娩出血多，甚至有发生失血性休克需输血的可能；

3、手术中有损伤子宫周围脏器的可能；

4、发生羊水栓塞的可能性较自然分娩大；

5、有术后感染、伤口愈合延迟、伤口再次裂开的可能性；

6、术后有发生脏器粘连、深静脉血栓形成、肺梗塞等可能性；

7、对再次分娩有一定影响。

告知孕妇及家属两种分娩方式的利弊后，孕妇及家属仍然要求剖宫产手术，拒接阴道分娩。

孕妇签名：家属签名：与患者关系：

医师签名：日期：年月日时