产妇分娩信息登记表和数据接口标准(以此件为准)

附件1

产妇分娩信息登记表

20 年 月

医疗卫生机构名称：________________________ 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 机构所在地：____省(区、市)____市(地、州)___县(区) 行政区划代码□□□□□□ 是否助产机构（1是，2否）□ 1. 产妇姓名_________________

2. 孕产妇健康档案编号_________________

3. 建档时间____年____月____日

4. 产妇住院病案号_________________

5. 产妇证件类型（1身份证，2户口簿，3护照，4,军官证，5驾驶证，6台港澳通行证，9其他）□

6. 产妇身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

7. 产妇出生日期____年____月____日

8. 产妇国籍□□□

9. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）□□

10. 产妇户籍所在地：____省（区、市）_____市（地、州）_____县（区）行政区划代码□□□□□□ 11. 产妇实际居住地：____省（区、市）_____市（地、州）_____县（区）行政区划代码□□□□□□ 12. 孕次（含本次）________ 13. 产次（含本次）________

14. 本次是否属于高危妊娠（1是，2否，9不清楚）□ 15. 分娩地点（1医疗机构内，2医疗机构外）□ 16. 分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□ 17. 分娩日期______年____月____日 18. 妊娠结局：

第一胎：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，

1分钟Apgar 评分____分

第二胎：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，

1分钟Apgar 评分____分

第三胎：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，

1分钟Apgar 评分____分

第四胎：性别（1男， 2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，

1分钟Apgar 评分____分

单位负责人： 填表人： 联系电话 报出日期： 年 月 日 填表说明：1．本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。县（区、市）妇幼保健机

构负责催报并审核本辖区助产机构报送的数据。

2. 产妇分娩包括住院分娩和医疗机构外分娩。乡镇卫生院和社区卫生服务机构负责收集并报送本辖区 医疗机构外产妇分娩信息。

3. 产妇分娩10日内通过国家卫生统计网络直报系统报送。

表 号：卫计统47-1表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2013]107号 有效期至：2015

附件2

数据接口标准