各级医疗机构医院临床营养科建设管理考察明细表(2020年版)

2020年XX省医院临床营养科建设管理考察标准明细表
医院名称：评分：2020年月日
项目
考察内容和要求
检查方式与评分标准
标准分
扣分依据
得分
一、科室设置 10分
1-1科室定位与管理：临床营养科定位准确，院领导高度重视科室的建设发展与管理。
要求：
1-1-1临床营养科标牌和办公区
1-1-2临床营养科成立的文件和医技科室定位、绩效发放标准的文件
其他途径转岗人员未取得卫健委营养师职称者，不计算为营养师；
2-3-3护士数量符合，得0.5分；取得临床营养专科护士资格者可加0.5分
上述不符合要求不得分
3分
2-3 营养管理、营养配餐员及营养厨师人员要求：
2-3-1营养食堂管理员：1人，要求食品营养、烹饪专业或餐饮、行政管理中专以上学历，和或具备三级以上厨师资格。
3-2-2 抽查1人，不能自述每日工作量与时间分配，无法提供工作量记录的，不得分
抽查营养医生、营养师、营养护士各1名，采用统一题库的三基试卷进行考核，80分及格（科室少于3人的全部参加考试），不及格者不得分
16分
3-3 科室质控工作管理有序，质控信息报送及时准确完整，整改措施落实到位。
3-3-1 制定科室质量与安全管理工作计划并实施，建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实；
营养治疗制备区应包括营养食堂、肠内营养配制室，肠外营养配制室（可选）。
点位：临床营养科，营养（病员）食堂
1、查询医院管理文件，营养食堂由临床营养科有效管理得1分，由总务处管理不得分；有临床营养科对食堂绩效考核标准得1分，有每月奖惩记录得1分，否则不得分
2、有独立营养门诊得0.5分；有独立办公区得0.5分；制备区与办公区分离，并符合要求得0.5分；有肠内营养配置室得0.5分，否则不得分
工作技能满足临床需求 （6分）
点位：临床营养科、省/市级重点专科
3-2-1采用病例追踪法，随机抽取入院24小时后的住院病历，了解各项临床营养医疗制度的执行情况；其中查房制度1分，饮食医嘱执行制度0.5分，宣教制度1分，病历书写制度1分，住院病人膳食制度1分，营养筛查与风险评定0.5分
采取资料查阅、现场访谈，检查值班交接班、食品卫生、院内感染、成本核算、尝检留样、满意度调查反馈、库房管理、食谱优化等制度，每项0.5分，无记录不得分
1-1-3有分管院长和医务处到临床营养科进行行政查房记录得1分；有每月医务处的质量管理考核记录得0.5分
5分
1-2科室布局与管理：科室命名正确，功能划分合理，组织管理顺畅。
1-2-1营养食堂隶属于临床营养科，或由临床营养科参与管理，有管理讨论记录。
1-2-2分为医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、办公室、教学区等；
2-3-3厨师数量达标得1分，证书符合1分，培训合格率90%得1分；
本款其他职称和来源不得分
6分
三、科室管理和制度 20分
3-1 科室管理
3-1-1有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
3-1-2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。
医务处、临床营养科有季度督查记录；临床医务人员知晓率>80%。
2-3-2营养配餐员：按医院床位1：40配备，初中以上学历，经过科室专业培训考试合格，取得合格证书。
2-3-3营养厨师人数按医院床位1： 50配备，有三级以上厨师证；有省级营养专业培训合格证。
2-3-1管理员资质达标得1分；
2-3-2配餐员数量达标得0.5分；有培训，有考核得0.5分，培训合格率90%以上得1分
点位：人事处
科主任专业（临床医学、医学营养、临床营养、营养与食品卫生等系列），学历本科以上，符合要求得1分；
在岗专职，符合要求得1分；
连续从事营养诊疗满5年，得1分；连续从事临床营养工作满3年得0.5分；
科室负责人为副主任医师以上人员加1分；
上述不符合要求均不得分
4分
2-2 营养技术人员应达到：
2-2-1营养医师：床位达到1:200，具备执业医师资格；
5分
二、人员配备
2-1 科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作。
2-1-1三级医院科主任应具有临床医学或营养学相关专业本科以上学历和中级以上技术任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作5年以上；
2-1-2 二级医院科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作3年以上。
2-2-2营养（技）师与营养医师比例1：1-2；
要求医学背景或临床检验、临床营养（医学营养）、食品营养相关专业专科以上学历；
2-2-3营养护士2人，具有执业资格
2-2-1得分=现有人员/应有人员*1计算，符合得1分；
2-2-2具备卫健委营养师职称者为，得分=现有人员/应有人员*1.5；符合得1.5分
3-1-3临床营养科有前款效果评价，并持续改进。
点位：医务处（科）
3-1-1医院明文发布住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则，得0.5分；
3-1-2临床饮食医嘱执行有督查，医务处有督查记录得0.5分；随机抽查在编临床医师10人，知晓率>80%，得1分，知晓率低于80%，不得分
3-1-3临床营养科务处对临床执行饮食医嘱情况有奖惩得1分；
4分
3-2科室工作制度健全并有执行记录；岗位职责明确，所有岗位工作量均可定量考核；
3-2-1 《XX省医院临床营养科评价标准》（苏卫医〔2010〕73号，下称标准）中规定的科室工作制度，并有执行记录 （5分）
3-2-2 工作人员岗位职责明确，岗位工作量和技能能够满足临床需要，岗位职责明确，所有岗位均能自我描述工作内容与时间分配 （5分）
1-1-3分管院长、医务处每季度行政查房的记录和考核细则
点位：临床营养科办公室；
评分标准：
1-1-1科室名称为临床营养科得0.5分，其他名称均不得分；有临床营养科标牌得0.5分；办公区面积符合《规范》得0.5分；
1-1-2有临床营养科成立文件得0.5分；明文规定为医技科室得1分；按不低于医技科室平均奖金发放得0.5分；否则不得分；
3-3-2 科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质量与安全管理第一责任人和质控小组组长，相关人员职责明确，履职有力；
3-3-3 科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。