接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理_中山共识_1_
抗凝药物在围手术期的使用
未来发展趋势预测
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的不断发展，未来将有更多新型抗凝药物问世。这些药物具有更高的抗凝效果和更低的出血风险，将为 围手术期患者的治疗提供更多选择。
个体化治疗方案的制定
未来围手术期抗凝治疗将更加注重个体化治疗方案的制定。通过对患者的全面评估，包括凝血功能、手术类型、并发 症风险等因素，制定针对性的抗凝治疗方案，以提高治疗效果和降低并发症发生率。
抗凝药物在围手术期的使用
汇报人：XX
目 录
• 引言 • 抗凝药物概述 • 围手术期抗凝药物使用原则 • 围手术期抗凝药物风险评估与监测 • 围手术期抗凝药物并发症预防与处理措施 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
预防血栓形成
抗凝药物通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而预 防血栓的形成。在围手术期，患者因手术创伤、卧床等原因 ，血液处于高凝状态，易形成血栓，因此需要使用抗凝药物 进行预防。
特殊手术
对于某些特殊手术，如神经外科手术、眼科手术等，由于手术部位特殊或出血风险较高， 抗凝药物的使用需谨慎评估。在必要情况下，可考虑使用局部抗凝药物或采取其他预防措 施。
04 围手术期抗凝药物风险评 估与监测
出血风险评估方法介绍
病史询问
实验室检查
了解患者既往有无出血病史、家族史 以及相关用药史。
降低手术并发症
血栓是围手术期常见的并发症之一，可导致肢体缺血、坏死 、脑梗死等严重后果。使用抗凝药物可以降低血栓的发生率 ，减少手术并发症，提高患者的生存率和生活质量。
汇报范围
抗凝药物的种类和使用方法：介绍常用的抗凝药 物，如肝素、华法林、利伐沙班等，以及它们的 使用方法、剂量和给药途径等。
抗凝药物的效果和安全性评估：分析抗凝药物在 预防血栓方面的效果，以及可能带来的出血风险 和其他不良反应。同时，探讨如何平衡抗凝药物 的疗效和安全性，提出合理的用药建议。
指南与共识中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南
指南与共识中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中华医学会外科学分会中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5) : 469-474关键词围手术期；肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；静脉血栓栓塞症中图分类号：R6 文献标志码：A通信作者：赵玉沛，E-mail：****************；秦新裕，E-mail：***********************.cn。
随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。
此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。
如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。
抗凝药物在围手术期的使用
抗凝药物在围手术期的使用
凝血酶和血小板的作用是血栓形成中 互相促进的两个主要环节。因此，通常意 义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和 抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要 针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小 板为主。
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小板可能是惟一的选择。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
外科围手术期的抗凝治疗
Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9–I16.
我们面临的问题：哪些人群需要预防？
Caprini风险评估模型历史悠久
1988年
Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目
Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者
1980s后期 2005年 2009年
密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者 的VTE风险评估模型
对Caprini风险评估模型进行了更新
2009年
回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普 外科 ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外科手术患 者进行风险评估
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
术后30天内VTE发生率 （%）
VTE发生风险随 Caprini评分的增加而增加
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 高危
n=3012
n=风险评分
纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划 Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.
药物预防措施
目前有下列三种方法（选其中之一）：
术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h）开 始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h 开始给予常 规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上市）。 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作 监测，维持INR在 2.0 ～2.5，勿超过 3.0。
接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理_中山共识
术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人
若术中需要凝血功能正常，建议提前5 d 停药。 术后12~24 h 后重新开始服用。 若术前1~2 d 复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K
（1~2 mg）。
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术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人 的处理原则
术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置换术或3 个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人，在维生素K阻断剂停药期间推荐过渡性治疗 治疗剂量的皮下注射低分子肝素（首选） 或静脉注射普通肝素 中危病人 给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素 或静脉注射普通肝素 或小剂量低分子肝素 低危病人 皮下小剂量低分子肝素 或无过渡性治疗
8
术前应用肝素或低分子量肝素的病人
术前接受治疗剂量低分子肝素（普通肝素酶解或化学降解 的产物，半衰期2-6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50 ％）的病人
术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24 h 进行。 术前接受治疗剂量普通肝素（半衰期因剂量而异，个体差
异较大，如果注射肝素剂量从25U/kg增加到400U/kg，则 半衰期由30min增加到150min，平均大约60min）的病人 术前最后一次注射应在术前4 h 进行。 术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2 d， 或直至INR达到治疗范围。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小 板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。但是，需要强调的 是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能， 如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
9
术前接受抗血小板药物治疗病人
普外科病人围手术期血栓预防中山共识
2、行动计划 （1）完善病人评估体系：医院应建立规范的血栓风险评估体 系，包括评估指标、评估时机、评估人员等方面的规定。 （2）加强医护人员培 训：医院应组织针对血栓预防的专题培训，提高医护人员对血栓预防的意识和技 能。 （3）优化手术流程：手术医生应合理安排手术时间，尽可能减少手术创伤 和麻醉时间，同时注意病人术后的活动和康复。 （4）
引言
抗凝药物治疗在普外科病人围手术期处理中具有重要作用，能够有效预防静 脉血栓栓塞等疾病。本次演示将介绍接受抗凝药物治疗的普外科病人的特点、抗 凝药物的作用及并发症等，并结合中山共识，阐述围手术期处理中的关键要点。
背景
普外科病人围手术期存在高风险血栓形成，尤其是接受腹部、盆腔、下肢等 大手术的患者。抗凝药物通过抑制凝血过程，发挥预防血栓形成的作用。然而， 抗凝药物使用过程中可能发生出血等并发症，因此围手术期处理需注意抗凝药物 的合理应用。
2、行动计划 （1）完善病人评估体系：医院应建立规范的血栓风险评估体 系，包括评估指标、评估时机、评估人员等方面的规定。 （2）加强医护人员培 训：医院应组织针对血栓预防的专题培训，提高医护人员对血栓预防的意识和技 能。 （3）优化手术流程：手术医生应合理安排手术时间，尽可能减少手术创伤 和麻醉时间，同时注意病人术后的活动和康复。 （4）
1、术前抗凝药物的优化管理
1、对患者进行全面的血栓风险评估，根据评估结果制定个性化的抗凝方案。 2、尽量在术前24小时内开始使用抗凝药物，以确保最佳疗效。
3、对高龄、肥胖、长期卧床等高危患者应加强监测，及时调整抗凝药物剂 量。
2、术中防止抗凝药物过量
1、手术过程中，根据手术出血情况，合理调整抗凝药物的剂量和使用时间。 2、避免在手术过程中突然停用抗凝药物，以免引起血栓形成。
lmc中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读
第十八页，共58页。
围手术期VTE该怎么预防？
（VTE风险等级+出血风险）
第十九页，共58页。
推荐使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评
估
Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工
具
《中国普通外科围手术期血栓预 防 与 管 理 指 南 》 ： 推 荐 Caprini 评 分 模 型 对 普 通 外 科 患 者 进 行 VTE
手术操作相关因素
手术时间
手术类型 麻醉方式
1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
第十二页，共58页。
高龄是VTE发生的独立危险因素
VTE发生率随年龄的增长而增加
发生率/ 100,000人
3.16±1.82
Zhou H, et al. J Atheroscler Thromb,2014,21(3):261-272
第二十二页，共58页。
三部曲 VTE 风险评估流程：
1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.
2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
不正确预防
58.5%
ACCP指南推荐预 防的措施
存在VTE风险的普外科患者(n=19852)
第十一页，共58页。
普通外科患者VTE危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素
危险因素
病人个体相关因素
高龄、VTE病史、恶性肿瘤及
lmc中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读
肿瘤患者VTE风险大幅增加
至少7倍
与接受相似外科手术的非癌症患者相比 肿瘤患者术后VTE大幅增加
至少2倍
至少3倍
VTE风险
DVT风险 致死性PE风险
肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周
1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 9–23. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.
普通外科患者VTE预防现状不容乐观
Endorse研究：跨国横断面研究
• 研究覆盖了32个国家的358家医院，共纳入普通外科手术患者30827名
存在VTE风险 (n=19852)
普外科患者(n=30827)
Cohen AT，et al. Lancet 2008; 371(9610): 387-94.
亚洲人群VTE发生率不低于西方
日本一项多中心前瞻性观察性研究：
•2001年11月至2002年8月，纳入日本39个中心的173例手术患者：开腹手术(n=128)，妇科 手术(n=23)，泌尿外科(n=22)，所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜 或弹力绷带预防，观察术后12天内VTE(静脉造影诊断)发生情况
不正确预防
58.5%
ACCP指南推 荐预防的措施
存在VTE风险的普外科患者(n=19852)
普通外科患者VTE危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素
危险因素
病人个体相关因素
高龄、VTE病史、恶性肿瘤 及其治疗史（使用激素、放 化疗）、妊娠或产后、肥胖、 脓毒血症、炎症性肠病、肾 病综合征、遗传性或获得性 易栓症、中心静脉置管、瘫 痪、制动、促红细胞生成药 物、口服避孕药等
颈内静脉临时导管原位更换长期导管并发出血的临床研究
颈内静脉临时导管原位更换长期导管并发出血的临床研究作者：王秀萍来源：《赤峰学院学报·自然科学版》2020年第06期摘要：目的：分析颈内静脉临时导管原位更换长期导管并发出血的原因，探讨处理及预防措施.方法：回顾性分析2020年3月呼和浩特市蒙医中医医院实施的3例颈内静脉临时导管原位更换长期导管患者的临床资料.结果：3例均出现术中出血或术后渗血的情况.结论：掌握手术指征，术前充分评估.对于择期手术，应提前停抗凝药物.手术应在有抢救监护的设施下实施，规范操作流程、提高操作技能，术后避免不适当的活动，及时处理并发症.关键词：导管;并发症;出血;原因;处理;预防中图分类号：R605.972 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2020）06-0066-02血管通路是透析患者的生命通道，自体动静脉内瘘是首选，中心静脉置管是次选.中心静脉导管（CVC）分为带隧道和涤纶套的透析导管（TCC），简称为隧道式导管或长期透析导管和无隧道和涤纶套的透析导管（NCC）：可简称为非隧道式导管或临时透析导管[1].2020年3月，我院为3例重症慢性肾脏病5期患者行中心静脉临时导管原位更换长期导管术，出现术中出血和术后渗血的情况.1 临床资料病例1：男，66岁，慢性肾脏病5期，维持性血液透析4月余，病情重.自体动静脉内瘘成形术两次均未成功，临时导管经溶栓等处理后仍不通畅，患者透析不充分，化验室检查结果：Hb：72g/L，PLT：48ⅹ109/L，HCT：21.8%，A型血（Rh-D血型阳性），ALB：33.8g/L，TSH：7.78mIU/lL，FT3：2.98pmol/L因患者血小板低，手术出血风险极大，但患者不透析会失去生命.因受新冠肺炎疫情影响，转到上级医院会增加感染新冠肺炎的机会和增加防控的压力，经讨论，决定在介入导管室行颈内静脉临时导管原位更换长期导管术，术前备血并和家属沟通所有可能出现的情况，家属要求手术.常规置管手术准备，导管皮肤出口及导管末端用碘伏浸泡，沿临时导管静脉端送入导丝，无阻力，拔出临时导管，血管出口处出血明显，压迫止血，效果不佳，沿导丝送入扩张器后，出血止，后按长期导管置管术手术操作常规置管（使用带止逆阀的撕脱鞘），术中照X线平片，导管位置正确，隧道内注入蛇毒血凝酶2个单位，固定导管，消毒后覆盖敷料后返回病房.术后2h内血管出口及隧道口有渗血，给予压迫止血，效果不佳，给予重新缝合并压迫止血，好转，24h后未再出血，并给予无肝素透析.病例2：男，67岁，慢性肾脏病5期，维持性血液透析近1月，病情危重.临时导管路经溶栓等处理后仍不通畅，化验室检查结果：Hb：74g/L，PLT：92ⅹ109/L，HCT：23.8%，ALB：22.9g/L，TSH：7.78mIU/L，FT3：2.98pmol/L，在介入导管室行颈内静脉临时导管原位更换长期导管术.常规置管手术准备，导管皮肤出口及导管末端用碘伏浸泡，沿临时导管静脉端送入导丝，无阻力，拔出临时导管后按长期导管置管术手术操作常规置管（使用带止逆阀的撕脱鞘），手术过程顺利，X线平片显示导管位置正确，隧道内注入蛇毒血凝酶2个单位，常规处理后返回病房.术后1h内隧道出口有渗血，给予压迫止血，好转，24h后未再出血，给予无肝素透析.病例3：男，64岁，慢性肾脏病5期，维持性血液透析5月余（长期口服阿司匹林），患者自入我院开始，多次建议行造瘘手术，迟迟未行自体动静脉内瘘成形术.因临时导管管路不通畅，患者恶心、呕吐10天余，和家属沟通后，决定在介入导管室行颈内静脉临时导管原位更换长期导管术，常规置管手术准备，导管皮肤出口及导管末端用碘伏浸泡，沿临时导管静脉端送入导丝，无阻力，拔出臨时导管，出血明显，给予压迫止血，患者出现呼之不应，血压降低，调整体位后，患者可应答，吸氧、推高糖等处理后情况好转，重新消毒，评估患者情况后继续手术，沿导丝送入扩张器止血，常规打隧道，引入长期导管，扩皮后，沿导丝送入无止逆阀的撕脱鞘（开始撕脱鞘置入不畅，调整方向后顺利置入），并拔出导丝，出血明显，立即送入长期导管，不能顺利置入，退出长期管，沿撕脱鞘送入导丝，沿导丝送入长期导管（长期管里边是导丝，外边有撕脱鞘），可顺利置入，拔出导丝及撕开撕脱鞘，术中照X线平片，导管位置正确，隧道内注入蛇毒血凝酶2个单位，固定导管，消毒后覆盖敷料后返回病房.术后血管出口及隧道口有渗血，给予压迫止血（先医护人员压迫20min，可止血，后家属压迫，出现出血），医护人员再次给予压迫止血30min，嘱半卧位，未再出血，并给予无肝素透析.2 讨论3例颈内静脉临时导管原位更换长期导管的患者，在术中及术后出现出血的情况，现分析原因如下：（1）血小板低，凝血功能障碍（如病例1）.（2）皮肤松弛，毛细血管丰富，患者不适当运动[2]（如病例1、2、3）.（3）使用不带止逆阀的撕脱鞘（如病例3）.（4）血管出口有撕裂伤（如病例3）.（5）长期口服抗血小板药物：阿司匹林（如病例3）.（6）撕脱鞘进入不通畅考虑血管狭窄（如病例3）.（7）术后出血，压迫不规范（如病例3）.出血处理：（1）术中出血可沿导丝送入扩张器，起到压迫止血的作用，操作快速，可缩短手术时间，减少感染的发生率（如病例1、2、3）.（2）术中及术后可以用蛇毒血凝酶等药物止血（如病例1、2、3）.（3）术后压迫止血，如无效，可以重新缝合止血（如病例1）.（4）术后出血可以采取半卧位或坐位（病例3）. （5）对出血风险高的患者无肝素透析（如病例1、2、3）.预防措施：（1）做好宣教，预计半年内要进入透析的患者可提前造瘘[3].（2）掌握临时管原位更换长期导管指征，是否适合临时导管感染和血栓患者.建议首先考虑原位换管，其次考虑重新穿刺插管，以尽可能节约中心静脉资源[1].（3）术前充分评估，如血小板达不到手术标准，可以使用促血小板生成素，必要时输注单采血小板，除危机情况不建议立即手术.（4）一般情况下，对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少5d，最好10d[4].（5）长期管手术应在有抢救监护的设施下实施，介入导管室可及时发现异位导管及血胸、气胸等并发症，并及时处理.（6）术后避免不适当的活动，需要专业人员压迫止血.（7）规范操作流程、提高操作技能，操作中如遇较大阻力，不能强行操作，应积极寻找原因.（8）术后需严密观察，以便及时发现并发症并积极处理，尽量减少并发症的损害[5].参考文献：〔1〕金其庄，王玉柱，叶朝阳，施雅雪.中国血液透析用血管通路专家共识（第二版）[J].中国血液净化，2019，18（06）：365-381.〔2〕李立国，刘红梅，杨亚娜，袁琳越.永久性颈内静脉置管30例临床体会[J].中国冶金工业医学杂志，2016，33（01）：93-94.〔3〕王玉柱，叶朝阳，金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J].中国血液净化，2014，13（08）：549-558.〔4〕刘凤林.接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）[J].中国实用外科杂志，2013，33（01）：1-3.〔5〕裘剑波，陆叶兰，魏鹏，孙璐.中心静脉穿刺置管术致严重并发症六例分析[J].临床误诊误治，2014，27（11）：92-94.。
华法林抗凝治疗患者的围手术期处理_魏辉博士
华法林抗凝治疗患者的围手术期处理_魏辉博士临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。
此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，如何评估患者的血栓和出血危险要了解以下几个问题。
1. 华法林的药理作用和机制：华法林是一种双香豆素衍生物。
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。
华法林通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。
如华法令过量可使用VitK对抗其作用。
对于 INR 在 2~3 的病人，口服维生素K 1~-2mg可在24h内纠正华法林的抗凝效果。
2. 急诊手术：正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接。
桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法，因为低分子肝素钠抗凝效果确切，但不会导致出血，亦不会导致术后创面渗血，非常安全。
华法令的半衰期是48~72h，低分子肝素钠的半衰期是12h，术前3-5天即应停用口服华法令，立即改用低分子肝素钙0.3ml（2850IU）每天一次皮下注射抗凝治疗，术前12h停药，术后6h开始恢复低分子肝素钙，饮食恢复后开始口服华法令，与低分子肝素重复3天后停用低分子肝素，继续使用华法令）。
普通肝素须在术前停用6h，而在术后12h可酌情恢复使用，同时须做好APTT或ACT监测。
急诊手术时，普通肝素可以用鱼精蛋白静脉注射来中和。
3、非急诊手术：若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。
3.1 血栓栓塞风险较低者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR<1.5）；3.2 中度血栓栓塞风险者，术前应用低剂量肝素 5000IU皮下注射或预防剂量的低分子肝素皮下注射，术后再开始低剂量肝素（或低分子肝素）与华法林重叠。
3.3 具有高度血栓栓塞风险者，当INR下降时（术前2日），开始全剂量肝素或低分子肝素治疗。
lmc中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读 PPT
20
不同手术部位VTE发生风险不同
不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术
术后发生VTE
12
合理预防可以大幅降低VTE发生风险
ACCP指南：合理的预防措施
DVT相对风 险降低
50~60%
PE相对风险 降低近2/3
Ytter YF, et al. Chest, 2012, 141(2):e278S-e325S
13
普通外科患者VTE预防现状不容乐观
Endorse研究：跨国横断面研究
• 研究覆盖了32个国家的358家医院，共纳入普通外科手术患者30827名
管理
9
外科手术术后发病率高！！！
VTE 是外科手术常见并发症
ACCP指南 无预防措施
PE
VTE
普通外科手术患者DVT发生率
为10%～40%；
大型手术患者同时具有多种 VTE 危险因素(年龄>40 岁、 VTE 病史、肿瘤等)时，致死 性 PE 发生率高达 5% 。
Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.
VTE发生率(%)
VTE：24.3%
25 20.8
20
15
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PTE
M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.
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指南与共识文章编号：1005-2208（2013）01-0001-03接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队中图分类号：R6文献标志码：C【关键词】普通外科；围手术期；抗凝药物Keywords general surgery；perioperative period；anticoagulation agent随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。
药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。
因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。
详细的病史和查体常可提供有关病人凝血功能有价值的信息，如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。
值得注意的是阿司匹林等非甾体抗炎药，很多病人可能忽视服用这类药物重要性，医生需要有针对性地询问。
除了详细的病史询问外，必要的凝血功能检测对指导术中和术后预防出血有重要意义。
对于接受抗凝和（或）抗血小板药物治疗病人的术前处理，很多外科医生不甚了解，尤其在急诊手术时，面临诸多困惑。
复旦大学附属中山医院由普外科、麻醉科和心内科等学科组成多学科团队对此类问题进行反复、多次讨论，并依据现有的循证医学证据，初步形成了我们关于接受抗凝和（或）抗血小板药物治疗普外科病人围手术期处理的意见，即中山共识。
现总结如下，供广大临床外科医生参考。
在综合评估病人的手术出血风险和停用抗凝和（或）抗血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血激酶时间（aPTT）、血小板计数和出血时间。
PT主要检测Ⅶ因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶,纤维蛋白原和纤维蛋白）。
当Ⅴ、Ⅶ和X因子的水平下降到正常值的50%时，PT延长。
应用华法林治疗或维生素K缺乏会减少维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S蛋白）的生成，同样表现为PT时间延长。
aPTT反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ和Ⅹ因子）功能。
抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长aPTT而不影响PT。
PT和aPTT的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。
PT正常、aPTT异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。
PT延长、aPTT正常，提示维生素K依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。
血小板计数反映的是血小板数量；出血时间反映的是血小板的功能，如有异常，可作进一步的检验如血小板聚集实验。
凝血酶时间主要检测纤维蛋白原的异常、过度纤溶和肝素样物质的存在。
1术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人的处理原则（1）术前口服维生素K阻断剂的病人，若术中需要凝血功能正常，建议提前5d停药。
术后12~24h后重新开始服用。
若术前1~2d复查国际标准化比值（intenational nor-malized ratio，INR）仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1~ 2mg）。
（2）术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置换术或3个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人，在维生素K阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。
首选低分子肝素皮下注射。
中危病人建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。
低危病人则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过渡性治疗（表1［1］）。
（3）接受治疗剂量低分子肝素的病人，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24h进行；接受治疗剂量普通肝素的病人，术前最后一次注射应在术前4h进行。
术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至通讯作者：秦新裕，复旦大学附属中山医院普外科（上海200032）E-mail：qin.xinyu@INR 达到治疗范围。
（4）对于接受过渡性治疗的病人，中小手术后12~24h 即可恢复应用维生素K 拮抗剂；对于手术创伤大、出血风险高的病人，术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至72h 或病人凝血状态稳定后［2-3］。
（5）治疗剂量①低分子肝素：达肝素（法安明，dalteparin ）100IU/kg，每日2次，或200IU/kg，每日3次；伊诺肝素（克塞，enoxaparin ）1mg/kg，每日2次，或1.5mg/kg，每日3次。
②肝素：将aPTT 延长至正常值的1.5~2.0倍。
（6）预防剂量①低分子肝素：达肝素5000IU，每日1次；伊诺肝素30mg，每日2次或40mg，每日1次。
②肝素：5000IU，每日2次。
2术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原则（1）一般情况下，对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少5d，最好10d；如病人术后无明显出血征象，24h 后可恢复服用。
（2）对于血栓事件中高危病人，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d ［4］。
（3）冠状动脉放置金属裸支架的病人，建议择期手术安排在支架术后6周后进行，需同时继续服用阿司匹林。
若冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后6~12个月后进行，需继续服用阿司匹林。
如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ）。
若需停用氯吡格雷，是否可采用静脉输注替罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。
不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。
（4）对于冠状动脉放置支架的病人，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，不推荐过渡性治疗。
3急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR<1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理［5］。
（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8mL/kg ）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50U/kg ）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2h。
停药2～4h 后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。
使用方法是将50mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100mL，初始30min 负荷剂量0.4μg/（kg ·min ），以1μg/（kg ·min ）的速率维持滴注。
随着我国人口逐渐老龄化，越来越多的病人在围手术期可能合并基础疾病，需接受抗凝和（或）抗血小板治疗，外科医师应该了解抗凝或抗血小板药物在临床的应用，以表1高、中、低危病人分类心脏机械瓣膜心房纤颤深静脉血栓（VTE ）高危病人中危病人低危病人注：CHADS2评分：充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄>75岁1分，糖尿病1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作2分二尖瓣置换笼球瓣或斜碟形主动脉瓣置换术6个月内卒中或短暂性脑缺血发作双叶状主动脉瓣膜置换和下列因素中的1个或多个：房颤、既往有卒中或短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤颤和其他卒中的危险因素CHADS2评分5或6分3个月内卒中或短暂性脑缺血发作风湿性心脏瓣膜疾病CHADS2评分3或4分CHADS2评分≤2分3个月内VTE 史严重的血栓形成倾向（蛋白S、蛋白C、抗凝血酶缺乏；抗磷脂抗体等）既往3~12个月内VTE 史不严重的血栓形成倾向（凝血因子leiden 杂合子、凝血酶原基因突变）VTE 复发肿瘤活跃（治疗6个月内或姑息性治疗）既往VTE 史>12个月，且无其他危险因素及这些药物对外科手术及围术期管理带来的新挑战。
只有了解其药效和药代学特点并结合手术及个体病人的情况，外科医师才能采取合适的应对策略来平衡并降低出血与栓塞的风险。
执笔：刘凤林参加讨论者：秦新裕，孙益红，楼文晖，秦净，刘凤林（普通外科）；薛张纲，仓静（麻醉科）；钱菊英（心内科）审定：秦新裕，薛张纲，钱菊英参考文献［1］The American College of Chest Physicians Antithrombotic Ther-apy and Prevention of Thrombosis Panel.Antithrombotic therapyand prevention of thrombosis.ACCP guideline2012;9th edition ［J］.Chest,2012,141(suppl2):326-350.［2］National comprehensive cancer network panel.NCCN guidelines for venous thromboembolic disease.NCCN2011.Version2.［3］胡大一.心血管疾病防治中国专家共识［M］.北京：人民卫生出版社，2006：154-162.［4］JCS working group.Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation and management for noncardiac surgery(JCS2008)［J］.Circ J,2011,75(4):989-1009.［5］The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery ofthe European Society of Cardiology(ESC)and endorsed by theEuropean Society of Anaesthesiology(ESA).Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiacmanagement in non-cardiac surgery［J］.Eur Heart J,2009,30(22):2769-2812.（2012-11-09收稿）《中国实用外科杂志》被评为“2011年百种中国杰出学术期刊”根据2012-12-07在北京召开的“中国科技论文统计结果发布会”发布，《中国实用外科杂志》被评为“2011年百种中国杰出学术期刊”。