近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位

五、常用利尿药
（一）高效利尿药 呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿) [药理作用与机制] 1.利尿作用 2.扩血管作用
利尿作用：迅速、强大而短暂 (1)用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重 吸收 (2)使尿液的稀释功能受到抑制 (3)使尿液的浓缩功能受到抑制 (4)尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 (5)Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。 (6)尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。
Na+ H+ + NH3
NH4
+
H+
HCO3－ H2CO3
CO2
CO2+H2O
氨苯喋啶 阿米洛利
呋塞米 布美他尼
四、利尿药的分类
（一）高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰 Na+-K+-2Cl-同向转运。 （二）中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+Cl-同向转运。 （三）低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合 管，包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。
4.与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易
致出血 5.与糖皮质激素合用易致低血钾
布美他尼 1.起效快、作用强、毒性低、用量小 2.扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 3.排钾作用小于呋塞米
（二）中效利尿药－噻嗪类、噻嗪样 利尿药
氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作 用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。 噻嗪类利尿药 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原 形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。
药理作用
1.利尿作用（中等强度利尿） (1)作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统 (2)影响尿的稀释功能而利尿 (3)不影响尿的浓缩过程 (4)轻度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交换 2.降压作用
3.抗尿崩症
抗利尿作用机制
临床应用
1.水肿: 轻中度心源性水肿首选利尿药。 2.高血压 3.尿崩症 4.其他：高尿钙症和骨质疏松。
因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加， HCO3-排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不
是利尿药产生利尿作用的主要部位。
（二）髓袢降支细段
该段上皮细胞对水通 透，对Na+和尿素不 通透，尿液流经此段 至髓袢底部，管腔内 渗透压逐渐升高。
（三）髓袢升支粗段
1.存在Na+-K+-2Cl-同向 转运蛋白 2.K+形成再循环。 3.Ca2+、Mg2+可从细胞旁 道重吸收。
不良反应
1.常见消化系统症状 2.长期服用可引起高血钾症 3.氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可 发生巨幼红细胞性贫血。
乙酰唑胺 （acetazolamide）
作用及机制 1.作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较 少作为利尿药用。 2.抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中 的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成， 降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。
第二十四章 利尿药与脱水药
第一节 利尿药
利尿药 (diuretics) 是一类作用于肾脏， 减少肾小管对电解质 (Na+ 、 Cl- 、 K+ 、 Ca2+ 、 Mg2+等)和水分的重吸收,促进其排除,增加尿 量的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于高 血压、尿路结石等。
一、肾脏的结构
二、尿液生成的环节
CO2
CO2+H2O
用途
利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿 药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。
不良反应
1.高血钾 2.胃肠道反应 3.中枢神经系统反应 4.性激素样作用 5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。
氨苯蝶啶、阿米洛利 作用和用途
1.作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道， 阻滞Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和 水排出增加，同时伴有血钾升高。 2.单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。
的重吸收。
螺内酯
药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结 合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。 作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
作用机制
螺内酯结构与醛固 酮相似，与醛固酮竞 争受体，拮抗醛固酮 的排钾保钠作用，促 进Na+和水的排出，减 少K+的排出。
Na
+
H+ HCO3－
H2CO3
临床应用
1.严重水肿
其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿
2.急性肺水肿和脑水肿 3.急性肾功能衰竭 4.加速有毒物质的排泄
不良反应
1.水电解质紊乱 2.耳毒性 3.高尿酸血症 应避免与氨基糖苷类合用。 4.其他
药物联合应用
1.增加强心苷对心脏的毒性
2.与氨基糖苷类合用可加重耳毒性
3.与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性
（一）肾小球的滤过 （二）肾小管、集合管重吸收
（三）肾小管、集合管分泌
原尿
常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直 接作用于肾小管和集合管。
三、利尿药作用的生理学基础
（一）近曲小管
Na+
1.Na+经被动转运、Na+-H+ 交换至上皮细胞，再经Na+ 泵主动转移至组织间液。 2.H+来源于CO2和H2O生成 的H2CO3。
不良反应
1.电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯）
2.高尿酸血症和高尿素氮血症（痛风患者慎用）
3.加重肾功能不全（禁用于严重肾功能不全者） 4.高血糖 5.脂质代谢紊乱 6.过敏反应
（三）弱效利尿药
留钾利尿药
1.螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管
远端和集合管。
2.氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+
药物
呋噻米 布美他尼 依他尼酸 噻嗪类 吲哒帕胺
主要作用部位
髓袢升支粗段
机制
抑制Na+-K+-2Cl共同转运系统
远曲小管近端
抑制Na+ Cl共同转运系统
螺内酯 氨苯喋啶 阿米洛利
♪肾对尿液的稀释功能
Ca2+
高 渗
♪肾对尿液的浓缩功能
Mg2+
K+ H 2O H 2O H 2O H 2O
髓质
髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩
（四）远曲小管
Na+-CL-同向转 运蛋白，将Na+、 CL-同向转运至细胞 内，对水几乎不通 透，进一步稀释尿 液。
（五）集合管
1.K+-Na+交换，H+-Na+交换 2.受醛固酮的调节： (1)促进H+- Na+交换。 (2)促进Na+向细胞内转运。 (3)激活Na+泵，促进K+-Na+ 交换。 3.只有在抗利尿激素ADH存 在下，集合管才对水通透。