401学生保险办理登记表
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学生购买保险登记表
2014-2015学年 二4 班学生购买意外保险登记表
序号 学生姓名性别
出生日期
20051026 20060613 20060926 20060901 20060318 20051223 20051030 20060814 20060624 20060227 20051101 20050907 20060416 20051031 20060507 20060813 20051210 20060325 20051102 20060111 20060811 20060707 20060617 20060725 20060127 20060728 20060530
男 男 女 女 男 女 男 男 男 女 男 男 女 女 男 女 男 男 女 男 男 女 女 女 男 男 女
白剑豪 罗政理 曾京文 陈晓儒 刘小美 湛朝兴 曾绮红 曾凤珍 伍梅妹 伍振元 谢洪生 黄月莲 梁发鹏 陈俊贤 陈小莲 李晶 陈也香 陈欢度 赵春华 陈德平 熊炎荣 伍斌华 阮美桂 温金周 李颖莹 苏兴荣 陈仕山
家长姓名
序号 学生姓名性别 出生日期
家长姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
白睿鑫 罗苏民 曾慧晴 陈明霞 赵浩仁 湛慧 陈浩源 马伟峰 伍源丰 伍紫滢 谢颂飞 陈永鸿 梁淑怡 陈祖怡 曾海林 胡嘉恩 黄立权 陈文超 赵雨荷 陈焕旋 熊汝权 伍绮敏 梅慧怡 温凤清 梁家辉 苏威 伍欣玲
28 29 30 31
黄嘉琦 蔡毓濠 李宇平 王文杰
20060215 女 男 20060215 男 20060326 男 2006，一式两份， 交一份给保险公司，班主任自留一份。
序号 学生姓名性别
出生日期
20051026 20060613 20060926 20060901 20060318 20051223 20051030 20060814 20060624 20060227 20051101 20050907 20060416 20051031 20060507 20060813 20051210 20060325 20051102 20060111 20060811 20060707 20060617 20060725 20060127 20060728 20060530
男 男 女 女 男 女 男 男 男 女 男 男 女 女 男 女 男 男 女 男 男 女 女 女 男 男 女
白剑豪 罗政理 曾京文 陈晓儒 刘小美 湛朝兴 曾绮红 曾凤珍 伍梅妹 伍振元 谢洪生 黄月莲 梁发鹏 陈俊贤 陈小莲 李晶 陈也香 陈欢度 赵春华 陈德平 熊炎荣 伍斌华 阮美桂 温金周 李颖莹 苏兴荣 陈仕山
家长姓名
序号 学生姓名性别 出生日期
家长姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
白睿鑫 罗苏民 曾慧晴 陈明霞 赵浩仁 湛慧 陈浩源 马伟峰 伍源丰 伍紫滢 谢颂飞 陈永鸿 梁淑怡 陈祖怡 曾海林 胡嘉恩 黄立权 陈文超 赵雨荷 陈焕旋 熊汝权 伍绮敏 梅慧怡 温凤清 梁家辉 苏威 伍欣玲
28 29 30 31
黄嘉琦 蔡毓濠 李宇平 王文杰
20060215 女 男 20060215 男 20060326 男 2006，一式两份， 交一份给保险公司，班主任自留一份。
校方责任保险投保学生信息表 (2)
附件四 校方责任保险（中小学、幼儿园）学生花名册
市 县（市、区） 学校校方责任保险学生花名册 三年级 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 学生姓名 张静静 王雨婷 黄伟 冯永康 丁春霞 贾娟娟 李国英 杜千红 张海荣 韩涛平 李小玲 包小鹏 骆亚丽 焦婷婷 焦春芳 马震 杨兴斌 常春莲 丁强 丁巧珍 丁玲玲 刘调调 曹娟 毛亚兵 丁晨飞 序号 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 学生姓名 丁丽 丁玉 丁正 常荣发 常盈盈 常小花 李康 姚涛 常旭 丁萧萧 芦亚馨 线梅芳 徐志英 常建华 石红调 石春宁 汪东瑞 丁彤彤 丁燕 序号 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 合计 学生姓名 序号 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 学生姓名
市 县（市、区） 学校校方责任保险学生花名册 三年级 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 学生姓名 张静静 王雨婷 黄伟 冯永康 丁春霞 贾娟娟 李国英 杜千红 张海荣 韩涛平 李小玲 包小鹏 骆亚丽 焦婷婷 焦春芳 马震 杨兴斌 常春莲 丁强 丁巧珍 丁玲玲 刘调调 曹娟 毛亚兵 丁晨飞 序号 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 学生姓名 丁丽 丁玉 丁正 常荣发 常盈盈 常小花 李康 姚涛 常旭 丁萧萧 芦亚馨 线梅芳 徐志英 常建华 石红调 石春宁 汪东瑞 丁彤彤 丁燕 序号 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 合计 学生姓名 序号 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 学生姓名
师范高等专科学校学生医疗保险信息登记表
系 部： 序号
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 常住地址 性质
班主任签字：
系部主任签字： 是否参加 是否低 是否重 大额补充 学生签字 保家庭 度残疾 保险
姓名
身份证号
性别 出生日期
联系电话
高等专科学校学生医疗保险信息登记表
系 部： 序号
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
班级：
填报时间： 户籍 性质
班主任签字：
系部主任签字： 是否参加 是否低 是否重 大额补充 学生签字 保家庭 度残疾 保险
姓名
身份证号
性别 出生日期
常住地址
联系电话
高等专科学校学生医疗保险信息登记表
系部：
班级：
填报时间：
班主任签字：
系部主任签字： 是否参加 是否低 是否重 大额补充 学生签字 保家庭 度残疾 保险
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
姓名
身份证号
性别 出生日期
户籍 性质
常住地址
联系电话
高等专科学校学生医疗保险信息登记表
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 常住地址 性质
班主任签字：
系部主任签字： 是否参加 是否低 是否重 大额补充 学生签字 保家庭 度残疾 保险
姓名
身份证号
性别 出生日期
联系电话
高等专科学校学生医疗保险信息登记表
系 部： 序号
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
班级：
填报时间： 户籍 性质
班主任签字：
系部主任签字： 是否参加 是否低 是否重 大额补充 学生签字 保家庭 度残疾 保险
姓名
身份证号
性别 出生日期
常住地址
联系电话
高等专科学校学生医疗保险信息登记表
系部：
班级：
填报时间：
班主任签字：
系部主任签字： 是否参加 是否低 是否重 大额补充 学生签字 保家庭 度残疾 保险
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
姓名
身份证号
性别 出生日期
户籍 性质
常住地址
联系电话
高等专科学校学生医疗保险信息登记表
校方责任保险和校方无过失责任保险表格--96班
投保 险 种 承保保险 公司
学校性质 学校类型 备 注
学生姓名
附表1：
学校责任保险投保信息表
填表人： 学校名称 校长姓名 学校责任险 人 序号 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
关罗鸣 马梦瑶 高自起 吴亿豪 柴智洋 周梓阳 王亚雯 张驰翔 董凯豪 陈文凯 贾可杨 郭梓晴 王东亮 郭亭雨 耿浩拯 王凯航 董逸涵 李冰阳
410482200111015926 410482200202135923 410482200202249082 410482200207169495 410482200208169462 41048220021026600X 410482200303285912 41048220030606594X 410482200306115919 410482200306295948 410482200309139385 410482200310305918 410482200311085961 410482200311299054 410482200401225921 41048220050415592X 410482200206299116 410185200303131545
填表时间： 学校地址 学校电话 负责 性别
女 女 女 男 女 女 男 女 男 女 女 男 女 男 女 女 男 女
年
月
日
学校邮箱 手机
职务 班级 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 9年级6班 身 份 证 号
厦门市在校学生医疗保险参保指南及参保登记表
厦门市在校学生医疗保险参保指南及参保登记表●参保对象本市行政区域内，符合下列条件之一的人员：1.具有本市户籍的在册学生或随父母在厦门居住生活的港、澳、台未成年人；2.在本市随父母居住，年龄18周岁以下的非本市户籍未成年人，其父亲或母亲与本市用人单位签订劳动合同，缴纳社会保险费，并办理本市《暂住证》一年以上的；3.本市辖区内各类全日制普通高等院校（包括民办高校、独立学院、成人高等院校等全日制院校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。
☆大学生包括以上高校中的侨、港、澳、台大学生，不包括以上高校中接受成人高等教育（含脱产、业余、函授形式学习以及进修、网络、广播电视等学校的学生）。
（残疾未成年人、本市低保家庭的未成年人和省市属高校家庭困难大学生免缴医疗保险费）☆符合免缴个人医疗保险费的未成年人，应向学校提供当年免缴证明。
●参保登记咨询电话：12366 厦门市地方税务局网址：●医保待遇咨询电话：12333厦门市社会保障卡信息网：●参保缴费情况查询：登陆地税网站主页（）--在线查询-全民医保参保缴费查询--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------是否在学校办理参保（必填）：是□否□学生家长签名确认:☆人员身份选择：①本市未成年人②本市低保家庭未成年人③本市残疾未成年人④非本市户籍未成年人⑤非本市户籍残疾未成年人⑥蓝印户口未成年人⑦非本市户籍免缴未成年人⑧港澳台未成年人⑨大学生⑩部属-家庭困难大学生⑾省市-家庭困难大学生☆本年度毕业生仍由原学校办理参保缴费。
☆证件类型不是身份证的，还需填写证件类型、出生日期及性别。
厦门市地方税务局。
福清市在校学生参加居民基本医疗保险登记表
2、申请人应提交：①本人身份证或家庭户口簿原件及复印件；②重度残疾人员还应提供《中华人民共和 国残疾人证》原件及复印件；③低保人员还应提交《福建省最低生活保障领取证》 。 3、社区审核意见栏中申请参保人符合类型的，在方框中打“√” 。 4、本表由医保中心留存。
福清市在校学生参加居民基本医疗保险登记表
学校名称： 申请人 姓 名 证件名称 顺序号： □身份证 □其他 □户口簿
证件号码
性
别
□男
□女
ห้องสมุดไป่ตู้出生日期 年 级 本人（监护人） 移动电话
年
月 日
贴近期 一寸红底 免冠彩照
入学年月 家庭电话 人员身份 户籍所在地 通讯地址 是否重度残疾人员 (指一级或二级残疾) 省 道（镇）
□是 县（市） 社区
□否 街
是否城镇低保人员 (不含农村低保) 是否本市 户 籍 邮政编码
□是 □是
□否 □否
学校 审核 意见
经核：□该学生符合参保登记对象。□是重度残疾人员。□是低保人员。
经办人:
复核人:
（公 年
章） 月 日
备注
说明：1、表内证件号码栏填写申请人身份证号码或户口簿中的公民身份证件编号。
福清市在校学生参加居民基本医疗保险登记表
学校名称： 申请人 姓 名 证件名称 顺序号： □身份证 □其他 □户口簿
证件号码
性
别
□男
□女
ห้องสมุดไป่ตู้出生日期 年 级 本人（监护人） 移动电话
年
月 日
贴近期 一寸红底 免冠彩照
入学年月 家庭电话 人员身份 户籍所在地 通讯地址 是否重度残疾人员 (指一级或二级残疾) 省 道（镇）
□是 县（市） 社区
□否 街
是否城镇低保人员 (不含农村低保) 是否本市 户 籍 邮政编码
□是 □是
□否 □否
学校 审核 意见
经核：□该学生符合参保登记对象。□是重度残疾人员。□是低保人员。
经办人:
复核人:
（公 年
章） 月 日
备注
说明：1、表内证件号码栏填写申请人身份证号码或户口簿中的公民身份证件编号。
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10 寿县万瑞中学 11 寿县万瑞中学 12 寿县万瑞中学 13 寿县万瑞中学 14 寿县万瑞中学 15 寿县万瑞中学 16 寿县万瑞中学 17 寿县万瑞中学 18 寿县万瑞中学 19 寿县万瑞中学 20 寿县万瑞中学 21 寿县万瑞中学 22 寿县万瑞中学 23 寿县万瑞中学 24 寿县万瑞中学 25 寿县万瑞中学 26 寿县万瑞中学 27 寿县万瑞中学 28 寿县万瑞中学 29 寿县万瑞中学
班主任：
女 男 女 女 女 女 男 男 男 女 男 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 男 男 女 男 女 女 男 男 女 女 女 男
张君香 日期：
日期：2017.09.13
学生保险办理登记表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 学校 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 班级 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401
2017年秋学期
姓名 陈俊奥 陈俊峰 仇志伟 刘顺 秦如意 任建勇 徐畅 张谷宇 张志衡 邹苏皖 邓祥瑞 董文祥 李文杰 张翊飞 周俊峰 魏晨昊 马健平 张欣宜 张博文 徐永康 杨宇琪 杨建波 郑凯伦 邓悦婷 王启航 邓静婷 郑阳光 张博 李磊
性别 男 男 男 男 男 男 女 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 男 男 男 男 男 男 男 男 男 女 男 男 男 男 男 女 男 女 男 男 男
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学 寿县万瑞中学
401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401 401
叶孟园 邓如意 孟悦悦 吕梦节 葛艺 ..李春茹 谈俊宇 童伟 韦志豪 杨文静 刘向阳 刘家伟 梁玮铭 曹少军 方天意 韩宇 仇雅欣 秦紫玲 徐翔 邵先年 王宝强 张新宇 张正钰 徐诗杰 史月星 张奥 李新蕾 张新悦 朱玉龙 张文强 徐娜 张学怡 孟煜锐 孔睿波