医院感染科专项考核标准及细则

消毒隔离
1.治疗室、治疗准备室、过渡病室等每日按要求进行空气消毒，记录规范；如用紫外线进行空气消毒，应有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录，紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭一次，有擦拭记录，发现灯管表面有灰尘应及时擦拭。动态空气消毒机过滤网一个季度清洗一次，有记录。
2.治疗室、治疗车、病历车、换药车、病室门口配速干手消毒剂。严格按照手卫生指征进行洗手或手消毒。
3.医院感染率控制在《菏泽医专附属医院感染监控目标》范围内。
4.医院感染漏报率≤10％。
5.医院感染病原学检测送检率＞50％。
1.查看监测资料。
2.抽检病例。
3.查看环境卫生监测记录与分析资料。
20
1.漏报医院感染病例扣5析各扣2分/项。
3.瞒报及发生医院感染暴发不良后果的按有关管理规定处理。
医院感染科专项检查实施细则
医院院感科督导检查表
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
医院感染
病例管理
1.科室应在医院感染管理手册上登记医院感染病例信息，发现感染病例，应在24小时内上报医院感染预防与控制科，并做好科室登记与病例分析。
2.医院感染疑似暴发或聚集性发作，应立即报告感染预防与控制科，并及时组织调查和采取预防控制措施并做好调查登记。
1.查看各类物品的存放、使用、用后处理情况。
2.查看病人安置及相应消毒隔离措施实施情况。
3.测试消毒液浓度，查看消毒产品使用、监测等记录。
60
一项不符合要求扣5分。
环境卫生学监测
科室定期进行空气、物体表面、医务人员手卫生、使用中消毒剂等的细菌学监测，结果存档，有整改措施，持续改进质量。
查看监测记录
20
3.重复使用的压脉带一人一用一消毒。
4.可重复使用的氧气湿化瓶连续使用时每日更换消毒，一次性氧气管保持清洁，每周更换1次，一次性使用的氧气湿化瓶装置每周更换1次。
5.一次性呼吸机管道及湿化器、雾化吸入面罩及管道等每周更换1次；重复使用的呼吸机管路及湿化器每周更换1次(有分泌物污染时，及时更换)，用后消毒灭菌处理。
一项不符合要求扣5分。
6.使用中的吸引器，及时倾倒引流液，用后进行终末消毒。吸痰器干燥存放备用。
7.体温表用后放在75%酒精中浸泡30分后干燥保存；盛放体温表的容器每日清洁，每周灭菌一次。
8.冰箱保持清洁并定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。
9.直接接触患者的床上用品应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换，出院时应进行终末消毒。
10.感染病人与非感染病人分室放置。特殊耐药菌(如MRSA、产ESBL菌、耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌、VRE等)感染的病人应尽量单独安置，有隔离标识；采取相应隔离措施；诊疗护理活动应先非感染病人后感染病人。
11.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用。
12.含氯消毒剂应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测并记录；消毒液每日更换。