神经外科大病历模板范文
(完整版)神经系统疾病病历
(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。
现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。
患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。
患者没有其他明显不适。
既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。
- 糖尿病：患者无糖尿病病史。
- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。
- 其他：患者无其他重要既往史。
个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。
实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。
2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。
3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。
随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。
以上为患者张三的神经系统疾病病历。
市第二中心医院神经外科病历
XX市第二中心医院神经外科
就诊日期：基本信息：20X年OX月X4日IX时X2发病日期：
卡号：X 职业：
姓名：性别：男年龄：XX岁本人身份证号：婚姻：
地址：
过敏信息：无
主诉：脑出血11年办理相关证明。
现病史：11年前患脑出血，在我院住院治疗，住院号609189,目前处于
脑出血后遗症期，要求办理相关证明。
既往史：2012-11-16日因脑出血在保定市第二中心医院神经外科住院
治疗，2012TIT7日行右侧基底节区脑出血钻孔引流术，2012
-12-13日出院。
个人史：否认近2周患传染病史。
婚育史：已婚生有儿女。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：神志清，反应稍迟钝，语言对答正确。
双瞳孔正常大小，光
反射灵敏，无复视。
双鼻唇沟对称，伸舌左偏。
颈部无抵抗。
右侧肢体自主活动，肌力、肌张力正常。
左侧肢体上肢肌力2
级，左手伸指受限，握拳状。
左侧下肢肌力2级，关节活动不便
,左侧肢体痛觉减退，双侧BabinSki征未引出。
辅助检查：一
检查结果：--
诊断：右侧基底节脑出血后遗症（初诊）；高血压（初诊）；
处置意见：
检查：硬性耳内筑镜检查，
检验：闰
处方：闰
医嘱：功能训练，不适随诊。
手术或治疗：㈤
［此页以下部分为空格］:
医师签字：_______
第1页共1页
注：您所服用的药物可能出现副作用，请服药前仔细阅读说明书，注意有无禁忌，如出现不适情况，请及时来院就诊。
神经外科病例汇报
病历汇报
查体：神志嗜睡，查体合作，可主动睁眼，对答切 题，可遵嘱活动，GCS评分15分。双眼闭目正常 ，双侧眼睑未见下垂，双侧眼球活动自如。双侧瞳 孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝。颈 抵抗，四肢肌肉形态正常，四肢肌张力正常，四肢 肌力Ⅳ级，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：2017-1-7 南海区第六人民医院 头颅 CT：蛛网膜下腔出血。
2017-01-09 DSA：左侧颈内动脉分叉处动脉瘤。
病历汇报
手术： 2017-1-11 行 “左侧颈内动脉末端动脉瘤夹闭术” ； 术后放置 脑室引流管。 术后治疗： 甘露醇脱水、尼莫同解痉、补液、营养神经等处理； 2017-1-13 拔除 脑室引流管。
病历汇报
发热： 1-16开始 检验： 01-16 BCA： NEUT 0.814↑ WBC 14.05×10^9/L↑ CRP 60.6mg/L↑
科室：业务能力强、气氛融洽、工作强度大！ 感谢：各位主任、带教老师！
谢谢！
பைடு நூலகம்
病历汇报
治疗： 甘露醇注射液 125ml iv.drip q6h； 尼莫地平注射液(尼莫同) 10mg iv微泵 q12h； 吸氧、补液、心电监护、告病重。 检查： 2017-1-7 头颅CTA； 2017-1-9 全脑血管造影术。
2017-1-7 CTA：蛛网膜下腔出血；左侧颈内动脉 终段、大脑前、中动脉分叉处 多发动脉瘤。
会诊
16 14 12 10 8 6
14.05
14.95
12.76
11.53
WBC 系列1
总结
典型案例：头痛，颈痛，颈强直，CT示蛛网膜下腔 出血。 检查：CT ; CTA /脑血管造影。 诊断：肿瘤脑转移/高血压脑出血/动脉瘤破裂出血。 治疗：三板斧（甘露醇脱水、尼莫同解痉、止血） 抗生素应用：需进一步学习。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。
”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。
患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。
这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。
疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。
同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。
这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。
患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。
可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。
这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。
也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。
睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。
这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。
为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。
小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。
神经科病历举例
神经科病历举例入院记录李希顺，男，50岁，已婚，汉族，江苏常熟县人，现任上海市商业局从事科干部，因右半身活动失灵，言语表达困难3天，起步缓慢、握掌手松开困难34年，于1991年3月29月11时经门诊收容入院，同日记录。
病情由患者的妻子代诉，可靠。
今年3月26日晨4时，家属发现患者痛苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送本市××人民医院急诊，患者神志清楚，血压18.7/12.0kPa，诊断“脑血栓形成”，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。
今日上午来本院门诊，为进一步明确诊断，收容入院。
起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发热，无大小便功能障碍。
高血压病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后即可恢复。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
平素身体一般。
2岁时患过“麻疹”，否认其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗”一次。
慢性支气管炎史6年，绝对症治疗，近年好转。
类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背酸痛。
出生于江苏常熟，曾去过安徽、浙江，否认血吸虫疫水接触史。
吸烟每天一包，不嗜酒。
右利者。
18岁参军后上军政大学，转业后在本市商业一局任人事科干部。
妻及两子健在。
父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢，握拳后松开缓慢，母亲和一妹体健（家系图见第68页）。
体格检查体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压24.0/14.4kPa。
发育正常，营养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。
全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。
表浅淋巴结未触及。
头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通畅，鼻窦无压痛。
牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。
神经外科平行病历一份
在神经外科实习的时候，遇到了一个让我感触颇深的病人，从他的治疗过程中我感悟到了人生中最宝贵的东西——爱情。
那是一次值夜班，晚上病房里安安静静的，每个病人都很平稳，代表心脏跳动的监护仪在滴答滴答的响。
由于第二天还有手术，我们就去值班室休息了。
当时几天比较忙，我们睡得很沉。
突然值班的电话响了起来，“大夫，急诊，脑出血，病人已经拉上来了”。
当时睡意全无，穿上白大衣快速走到了病房。
担架车上面躺着一位老人，呼吸很微弱。
带教老师迅速查看了老人的瞳孔，已经不等大了，没有光反应。
马上拿出家属带来的片子，“脑干出血及左侧基底节区出血，呼吸不平稳，叫麻醉科来插管”。
我当时也慌了，知道脑干出血可能随时都会危及生命，赶紧去打电话叫会诊，同时通知手术室准备急诊手术。
一切都在有序的进行，因为平时急诊都很多，护士和大夫配合的都很默契。
当术前准备都准备的差不多的时候，我才注意到在走廊的长凳子上一直安静的坐着一位老奶奶，她是老爷爷的爱人。
家属说本来不让她来的，老人年纪也大了，老奶奶硬要求跟着来，说要一直陪着老爷爷。
老奶奶的身体还不错，我知道她不愿意听我们分析老爷爷的病情，一直在那坐着，她不敢面对这一切，只希望老爷爷能挺过去。
一切准备好后，老爷爷进手术室进行了手术。
手术比较简单，在额部钻一个孔，放一个引流管，整个过程都很很顺利。
手术后老爷爷去了ICU，稳定了两天拔管后回到了病房监护室。
老奶奶在之后的日子里一直陪在老爷爷身边照顾护理，让我们看到了无数的感动。
老爷子今年76岁，老奶奶73岁，身体还比较硬朗，要求自己照顾老伴，不让子女在这陪。
术后老爷子一直处于浅昏迷，再加上气管切开，护理起来比较困难。
每次见到老奶奶给老爷子翻身、拍背、喂营养餐，我们都能感受到一股暖流。
我们经常会听到老奶奶趴在老爷子的耳边说“咱得坚强，挺过去，你年轻的都不认输，现在也不能认输。
你得赶紧好，等好了还骑着你的电动三轮去看戏”。
住的时间长了，老奶奶也会跟我们说一些他们两个的事情。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。
XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。
既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。
神经外科完整病例
完整病历姓名：李少华性别：女年龄：47岁籍贯：湖南省衡阳县职业：务农民族：汉族婚姻：已婚住址：湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组住院号：499369 科室：神经外科床号：37床病史陈述者：患者本人入院时间：2011年 07月19日03时30分记录时间：2011年 07月19日21时30分主诉：因硬物击伤头部9小时余入院。
现病史：患者家属诉患者07月18日晚6时左右被硬物击伤头部，当时患者感头痛，无昏迷，无呕吐及抽搐，头皮有裂伤并活动性出血，急送衡阳县人民医院诊治，给予清创缝合、破伤风等对症治疗，术后给予抗炎止血等治疗，行头颅CT示右侧颞顶硬膜外血肿，为求进一步治疗，逐来我院急诊科，以“脑血肿”转入我科。
患者起病以来，持续头痛，无呕吐。
既往史：体质一般，高血压病史2年余，在家一直服药（具体不详），慢性支气管炎及胃病史近10年，否认“肝炎”等病史，否认“糖尿病”“心脏病”等病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询：呼吸系统：稍有咳嗽、咳痰，有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。
循环系统：无胸前区疼痛，有头昏、头痛，无晕厥史。
消化系统：有反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史。
泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
完整病历（二）代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变。
神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。
月经史：12岁 3-4天/28-31天 2011年7月12日，既往月经规律，经量正常，白带正常。
婚育史：适龄结婚，G2P2，均顺产，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。
神经外科完整病历范文
神经外科完整病历范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。
主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。
现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。
头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。
伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。
无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。
患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史，无过敏史。
既往史，否认。
个人史，否认吸烟、酗酒史。
家族史，否认家族遗传疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。
神志，清楚，对答切题。
皮肤粘膜，无黄染、紫绀。
淋巴结，未及肿大。
头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。
四肢肌力，5级。
生理反射，正常。
病理反射，未引出。
脑膜刺激征，阴性。
心肺腹，未见异常。
辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。
2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。
3.脑电图，无异常。
4.血常规、生化、凝血功能，正常。
诊断，右侧颞叶肿瘤。
治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。
在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
希望患者能够配合治疗，早日康复。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
主诉：头痛、颈痛，右上肢无力
病史回顾
既往史：无
个人史：无
家族史：无
现病史：患者于X年X月X日开始出现头痛、颈痛等症状，症状较轻，没有引起患者过多注意，但渐渐加重，持续时间逐渐延长，同时出现肢体无力，右上肢受累较为明显。
患者到当地医院就诊，经CT检查发现有脑动脉瘤，因此转诊到我科进行进一步治疗。
体格检查
神经系统：右上肢肌力3级，双下肢肌力5级，双上肢及双下肢肌张力正常，双侧病理反射阴性，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
头颅CT：右侧大脑前动脉分叉处可见一圆形强化结节，直径约1.5cm，提示为脑动脉瘤。
诊断
右侧大脑前动脉分叉处脑动脉瘤
治疗
患者于X年X月X日行颅内动脉瘤栓塞术，手术过程顺利，术后恢复良好。
出院时口服阿司匹林、肝素等抗凝药物及对症治疗。
随访
术后1周内，患者神志清醒，双下肢肌力5级，双上肢肌力4级，右上肢肌力4-级，无明显感觉异常。
术后CT检查示手术效果良好，未见明显异常。
患者出院后需定期进行复查和随访。
结论
本例患者为脑动脉瘤，经颅内动脉瘤栓塞术治疗后病情好转，需定期随访。
神经外科叙事病历范文
神经外科叙事病历范文
标题:神经外科叙事病历
病人基本信息:
姓名:
性别:男
年龄:45岁
医疗证号:330
收治科室:神经外科
主诉:术前1个月左额有如针刺般的阵发性头痛,症状每3-4天发作1-2次,每次持续30分钟,伴有头晕、恶心,不影响日常生活。
术前1周发现左眼下肌肉弱化,覆诊正式进入我院。
既往史:糖尿病10年,高血压5年,职业为普通工人。
身体检查:左眼下肌肉力度级别为4级,其余神经系统检查未见明显异常。
头颅扫描提示:左额叶有约2*2大小的软性组织肿块。
辅助检查:头颅扫描示:左额叶边缘有约2.1*2.3大小、界限清晰、异信物增强,考虑为脑肿瘤。
手术治疗:2021年5月20日,在全麻条件下进行左额叶整块切除术。
手术过程中完整切除肿块,边缘暴露良好,术中病理报告为实性肿瘤。
手术后恢复:手术后神智清醒,头痛恶心等主诉症状消失。
3日后起床
活动,5日后拔管,头部无渗出,伤口恢复良好。
出院前带眼镜能自如进行日常生活。
手术结论:本次手术完整切除左额叶肿块,术中病理结果提示为实性肿瘤,待术后修饰病理结果评估。
预后良好。
以上就是一个神经外科叙事病历范文,包含了病人的主诉、既往史、检查结果、手术过程和效果等主要内容。
希望对您有用。
神经外科病历实用模板
神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者，检查其部位、围、性质及发展情况等。
6．患者有无分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅及椎管占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。
椎管病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X 线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
神经外科icu护理病历
神经外科icu护理病历现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。
在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。
今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。
体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。
头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。
四肢肌力、肌张力无异常。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。
辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
术前检查血常规以及其他术前常规检查。
术后：护理计划日期2023-04-22护理诊断及诊断依据有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标护理措施评价签名2023-04-21有误吸的危险与全麻后患者喉部不适有关2023-04-22潜在并发症：脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等病人伤口未1.伤口定期发生感染，消毒，包扎未发生压疮2.2小时翻身、拍背1次，避免局部组织长时间受压3.保持床单位清洁，避免潮湿等不良刺激4.静脉输注刺激性药品时做好静脉保护在病人完全1.评估引起吞咽自如前病人误吸的不发生误吸因素。
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
神经外科病历模板1
手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。
一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。
（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。
（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。
严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。
处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。
神经外科问诊要点病例范文
神经外科问诊要点病例范文一、患者基本信息。
患者姓名：老张。
年龄：45岁。
职业：出租车司机。
二、问诊过程。
我（医生）：老张啊，今天咋啦？哪不舒服啦？跟我好好唠唠。
老张（患者）：大夫啊，我这脑袋疼得厉害啊，就像有个小锤子在里面敲似的。
我：哟，这听着就挺难受的。
这种头疼是啥时候开始的呀？是突然就疼起来了，就像有人在你脑袋上按了个疼痛开关似的，还是慢慢一点点加重的呢？老张：就前天晚上开始的，刚开始没这么厉害，就像有个小蚂蚁在脑袋里爬，我也没太在意。
谁知道越来越疼，现在就成这样了。
我：嗯，那这头疼有没有啥规律啊？比如说是不是早上疼得厉害，还是晚上睡觉的时候疼得更凶啊？或者是在你做某些特定动作的时候，像突然转头、弯腰捡东西的时候就疼得更明显呢？老张：我感觉好像早上刚起来那会还好点，一到下午就开始加重了，晚上更是疼得我都睡不好觉。
我：那你这头疼是在脑袋的哪个部位啊？是像紧箍咒一样箍着额头这儿疼呢，还是后脑勺像被人踢了一脚那种疼？或者是脑袋两边太阳穴附近像有人在扎针一样疼？老张：主要是太阳穴这儿，感觉一跳一跳地疼，就像有个小鼓在里面敲，那鼓槌就专门敲在太阳穴这儿。
我：行嘞。
那老张啊，你以前有没有过这种头疼的情况啊？就像这种疼得这么厉害的，或者是稍微有点疼的情况？老张：有过，但是没这么严重。
之前偶尔有点头疼，我就吃点止痛片就好了，这次吃了也不管用啊。
我：那你有没有受过啥外伤啊？比如说不小心撞到脑袋了，或者是在开车的时候急刹车磕到哪儿了？老张：没有啊，大夫。
我开车一直挺小心的，最近也没磕着碰着脑袋。
我：那除了头疼，还有别的不舒服吗？比如说看东西有没有模糊啊，就像眼前蒙了一层纱似的？或者是耳朵有没有嗡嗡响，就像有一群小蜜蜂在耳朵里飞一样？再就是有没有觉得手脚发麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬？老张：我感觉看东西好像有点花，尤其是头疼得厉害的时候，看路边的招牌都有点模糊。
耳朵倒是没有嗡嗡响，手脚也没觉得麻。
我：那你最近的生活习惯咋样啊？是不是经常熬夜啊？像你们出租车司机有时候为了多挣点钱，可能会开夜车啥的。
三叉神经痛病历范文
三叉神经痛病历范文# 三叉神经痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这脸啊，疼得像被电击了一样，一阵一阵的，可要命了。
就这儿，三叉神经这块儿，疼了有[X]天/月了。
”三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因出现左侧/右侧面部疼痛（注明具体部位，如眼眶周围、面颊部、下颌部等），疼痛呈发作性，每次发作持续数秒至数分钟不等，就像突然有人拿针猛扎一下，然后又突然就好了。
一天能发作个[X]次，有时候说话、洗脸、刷牙、甚至一阵风吹过来，都能触发这疼劲儿。
疼痛程度极为剧烈，患者形容“疼起来感觉半张脸都不是自己的了，啥也干不了，就盼着这疼劲儿赶紧过去”。
发病以来，患者食欲明显下降，因为一吃东西就可能触发疼痛，睡觉也睡不好，整个人都被这疼痛折磨得没精神了。
四、既往史。
既往身体还算不错，没得过啥大病。
小时候得过[具体疾病名称，如感冒、肺炎等]，都已经治愈了。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术史，无药物过敏史。
五、家族史。
家族里没有类似三叉神经痛的患者，父母都健在，身体状况尚可，家族中无遗传性疾病史。
六、体格检查。
一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，因为怕触发疼痛，不敢做大幅度的面部动作。
生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg，各项生命体征平稳。
头面部检查：头颅外观无畸形，头发分布正常。
面部皮肤无红肿、破溃。
触诊时，在三叉神经分布区域（如眶上孔、眶下孔、颏孔等部位，具体指出触发疼痛的部位），轻触即可诱发疼痛发作，疼痛发作时患者表情极度痛苦，伴有同侧面部肌肉抽搐。
眼、耳、鼻、口腔检查未见明显异常，视力、听力正常，鼻腔通畅，口腔黏膜完整，牙齿无明显龋齿或其他病变（如果有相关异常也要详细记录）。
七、辅助检查。
血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L，各项指标基本正常，提示无明显炎症感染。
神经外科病例24
2012年5月因左额动静 脉畸形破裂出血于南海人民医院 行开颅血肿清除，动静脉畸形栓 塞，后转入华侨医院再次行开颅 颅内脓肿清除+血肿清除，动静 脉畸形栓塞术，颅骨修补术，脑 室腹腔分流术。术后遗留右侧肢 体乏力。术后反复出现发作双目 左上方凝视，颈部肌肉强直，发 作时神志清，自觉双目疼痛不适， 不能控制，持续1小时左右方能 缓解，几乎每日均有发病，多在 晚饭后1~2小时出现。曾服德巴 金、卡马西平抗癫痫治疗，能减 少发作，已停药。
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动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM)
临床表现：
1.颅内出血 病人头痛呕吐、意识障碍，小的出血症状不明显。出血多发生在脑内，占SAH的9％，仅次于颅内
动脉瘤。文献报告30％～65％的AVM首发症状是出血，高发年龄为15～20岁，年轻病人出血的危险高于老年病人， AVM每年出血率为2％～4％，再出血率和出血后死亡率都低于颅内动脉瘤。这是由于其出血源多为病理循环的静 脉，压力低于脑动脉。另外，出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛也少见。影响AVM出血的因素尚不十分 明确。一般认为，单支动脉供血、体积小、部位深以及后颅窝AVM易出血。出血与性别和头部外伤关系不大。妇 女妊娠期，AVM出血的危险性增大。癫痫对出血无直接影响。 2.癫痫 年龄越小出现的几率越高，约1/3发生在30岁前，多见于额、颞部AVM。体积大的脑皮层AVM较小而深 在的AVM容易引起癫痫。额部AVM多伴癫痫大发作，l顶部以局限性发作为主。发生癫痫与脑缺血，病变周围胶质 增生，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。14％～22％出过血的AVM会发生癫痫。癫痫发作并不意味出 血的危险性增加。早期癫痫可服药控制发作，但最终药物治疗无效。由于长期癫痫发作，脑组织缺氧不断加重， 致使病人智力减退。 3.头痛 一半病人有头痛史，为单侧局部或全头痛，间断性或迁移性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及窦 的扩张有关，或因AVM小量出血、脑积水和颅内压增高引起。 4.神经功能缺损 脑内血肿可致急性偏瘫、失语。4％～12％未出血AVM病人呈进行性神经功能缺损，出现运 动、感觉、视野以及语言功能障碍，多因AVM盗血作用或合并脑积水。个别病人可有三叉神经痛或头颅杂音。 5.儿童大脑大静脉动脉瘤(aneurysm1of1vein1of1Galen) 可以导致心衰和脑积水。
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神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。