神经外科病历模板1

手术谈话要点:

1.术中大出血致休克,甚至危及生命死亡可能;

2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能;

3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能,并需要再次手术,甚至危及生命;

4.术后切口愈合不良,脑脊液漏,切口、颅内感染可能;

5.术后手术区颅骨缺损可能;

6.术后肺部、尿路感染,肝肾功能衰竭,消化道出血及多器官功能衰竭等可能,并危

及生命;

7.其他不可预料的并发症。

一般颅脑外伤开颅手术记录1(硬膜下血肿、脑挫裂伤,去骨瓣):

(麻醉和体位)平卧位,静脉快速诱导气管插管,静脉和吸入复合麻醉;头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置,常规碘伏、酒精消毒铺巾。(手术入境)左额颞顶切开皮肤,帽状腱膜下分离,翻起皮瓣;剪开颞肌及筋膜,颅骨钻孔2枚,电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm,咬平蝶骨嵴,骨窗四周悬吊,弧形剪开硬膜,并将硬膜翻转牵开,(探查术中所见)术中见头皮血肿,术区未见骨折线,术中见到左额颞部脑压高,脑搏动弱,硬膜下呈紫蓝色,硬膜下血肿量约20ml,左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿,血肿量约50ml。(操作步骤)手术清除硬膜下血肿及脑内血肿,用吸引器吸除坏死的脑组织,严密电凝止血,冲洗干净,创面平铺速即纱及明胶海绵数块,未见

活动性渗血,术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜,颞肌减张缝合,去除骨瓣,逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术后首次:

手术简要经过:全麻满意后,患者取平卧位,头右偏,常规消毒铺巾,左额颞常规开颅,钻孔后释放部分硬膜下血肿,游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿,颞肌减张缝合,去除骨瓣,逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术中所见:术中见脑压高,脑搏动弱,左额颞硬膜蓝紫色,术中清除硬膜下血肿

约20ml,坏死脑组织及脑内血肿约50ml。

处理:1、生命体征监测,呼吸机辅助呼吸;2、抗生素等围手术期用药;3、补液对症及营养支持治疗。

术后注意事项:1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化;2、注意肢体活动情

况;3、注意水电解质平衡情况;4、注意创口情况。

一般颅脑开颅手术记录2(硬膜外血肿、脑挫裂伤,回复骨瓣):

(体位及手术入境) 平卧位,静脉快速诱导气管插管,静脉和吸入复合麻醉;头

偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置,常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤,帽状腱膜下分离,游离皮瓣,剥离骨膜和颞肌,颅骨钻2孔,电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣,暴露硬膜外血肿。(探查术中所见)术中见头皮血肿,术区未见骨折线,硬膜外血凝块及血肿量约30ml,术区硬膜完整,颞部弧形剪开硬膜,脑搏动可见,颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm,予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及

止血后未见活动性出血。(操作步骤)取下颅骨,暴露硬膜外血肿后,清除硬膜外血肿,骨窗四周硬膜悬吊。咬除颞部部分骨质,咬平蝶骨嵴,弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿,用吸引器吸除坏死的脑组织,严密电凝

止血,冲洗干净,创面平铺明胶海绵数块及止血纱布数小片。免缝硬膜覆盖硬膜。回复骨瓣,最后依次缝合颞肌、帽状腱膜及头皮并置硬膜外硅胶引流管1根。

术后首次

术中所见:术中见头皮血肿,术区未见骨折线,硬膜外血凝块及血肿量约30ml,术区硬膜完整,颞部弧形剪开硬膜,脑搏动可见,颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm,予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。

手术简要经过:全麻成功后,头偏向右,左颞顶马蹄形常规开颅。颅骨钻2孔,电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣,清除硬膜外血凝块及血肿。骨窗四周硬膜悬吊。颞部弧形剪开硬膜,清除坏死的脑组织及血肿,完善止血,回置骨瓣,并置硬膜外硅胶引流管1根,逐层缝合颞肌及头皮。

患者术后情况:体温:;脉搏:次分;呼吸:次分;血压:mmHg,麻醉后清醒,自动睁眼,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,四肢有活动,头部敷料干燥,引流管在位通畅。

术后处理措施:1、生命体征监测;2、抗生素等围手术期用药;3、补液对症及营养支持治疗;4、放置硬膜外引流管。

术后注意事项:1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化;2、注意肢体活动情况;3、注意水电解质平衡情况;4、注意创口情况。

急性颅脑外伤主诉及现病史:

病历示范一:

主诉:车祸致头部外伤后头痛6小时,神志不清2小时。

现病史:患者6小时前在路上行走时被电动车从后面撞击致头部外伤(着地部位不详),当时神志清楚,感头痛,性质为持续性钝痛,程度中等,轻度头晕。无四肢活

动障碍及发作性抽搐,无大小便失禁,无发热。被人送往当地医院,途中呕吐一次,非喷射性,为少量胃内容物,未见咖啡色液体及绿色胆汁样液体,行头颅CT示:左顶硬膜外血肿半少许颅板下积气、左额颞叶脑挫裂伤。给予甘露醇250ml静滴,止血等治疗后,头痛头晕无明显变化。为求进一步诊治急送我院急诊,途中呕吐数次,均非喷射性,量少,未见血性液体。2小时前甚至转为朦胧,呼之不应,出现小便失禁,复

查CT:左颞顶硬膜外血肿,左颞叶脑挫裂伤伴血肿形成。急诊以“颅脑外伤:左颞顶硬膜外血肿,左颞叶脑挫裂伤”收住我科。

受伤以来,患者神志如上述,精神差,未饮食,小便失禁,大便未解,体重无明显

变化。

病历示范二:

主诉:高处坠楼致头部外伤后头痛右耳流血2小时。

现病史:患者两小时前不慎从两米高处楼梯上摔下,右颞顶部着地,随即感头痛,持续性钝痛,程度较剧;伴右耳道、鼻腔及口腔出血,量不多,暗红色,头顶部及右颞部头皮肿胀,颜面部及全身多处软组织挫伤,伤后能言语,能正确回答问题,无肢体活动障碍,无肢体抽搐,无大小便失禁,无面色苍白、呼吸困难等。被人急送我院急诊,查头颅CT:右额颞顶硬膜外血肿,右颞骨骨折。期间患者呕吐一次,喷射性,为多量

胃内容物,见咖啡色液体,未见绿色胆汁样液体。为求进一步诊治,急诊拟“颅脑外伤:右额颞顶硬膜外血肿,右颞骨骨折,颅底骨折”收住入院。

受伤以来,患者神志如上述,未饮食,大小便未解,体重无明显变化。

外伤首程中鉴别诊断:

根据患者病史、症状、体征及影像学资料,诊断明确。

72h中病情变化: