神经外科病历实用模板

神经外科病历实用模板神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、围、性质及发展情况等。

6．患者有无分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅及椎管占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X 线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。

对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。

囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。

为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。

二、神经外科病历举例入院记录金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。

因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。

患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。

2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。

12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。

曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。

现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。

平素体分健。

3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。

出生于原籍，在当地工作，未到过外地。

无烟酒嗜好。

月经3/31～32，血量中等，无痛经史。

26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。

丈夫健在。

父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。

体格检查体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。

发育正常，营养中等。

自动体位，神志清，对答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，无压痛。

颈软，颈静脉无怒。

气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。

胸廓对称，呼吸运动平稳。

胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。

两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。

心尖搏动在左第五肋间锁骨中线侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2＞A2。

各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。

腹软，无肌紧，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

肠鸣音正常。

外阴、肛门正常。

脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。

神经系统检查意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。

无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。

表情忧郁。

无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。

嗅觉正常。

视力：右眼失明，左眼0.8。

视野左侧正常。

眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。

右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm，向运动受限。

左眼正常、右瞳0.45cm ，圆形，对光反射直接、间接均消失。

面部感觉存在，对称。

口无偏斜。

右侧角膜反向迟钝，左侧正常。

面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。

转颈、耸肩有力。

无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。

伸舌居中，舌肌无萎缩。

全身感觉存在。

四肢活动不受限，肌力V 级，无不自主运动。

全身浅、深反射均正常。

巴林斯奇征及克尼格征未引出。

植物神经功能正常。

检验及其他检查血红蛋白110g/L ，红细胞3.7×1012/L ，白细胞计数6×109/L ，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，单核3%，嗜酸粒细胞计数88×109/L 。

出血时间2min,血凝时间1 1 min 。

尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。

2头颅X 线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。

右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。

脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。

CT 检查：右侧蝶骨嵴1/3脑膜瘤。

最后诊断（1984-5-23）初步诊断 1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴1/3，右 1.脑膜瘤，蝶骨嵴1/3，右2．眶上裂综合征，右2．眶上裂综合征，右 3．垂体前叶功能减退症，继发性3．垂体前叶功能减退症，继发性 4．肠蛔虫病4．肠蛔虫病志坚志坚/白冰入院病历金娥工作单位职别广西宾阳纸板厂工人性别女住址广西宾阳纸板厂三村20号年龄30岁入院日期 1991-5-8 婚否已婚病史采取日期 1991-5-8 籍贯广西宾阳病史记录日期 1991-5-8 民族汉病情述者患者本人主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。

现病史患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。

2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。

12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。

在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。

1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。

左眼视力无障碍。

嗅觉存在。

1987年足月生产一女儿婴，1 1 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。

发病期 2间无发热、恶心、呕吐症状。

近期在××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

过去史平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。

幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。

系统回顾五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。

个人史出生于广西宾阳县。

20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。

未到过外地无烟酒嗜好。

未吃过生鱼、生肉。

否认与动物密切接触史。

月经及生育史：月经15 3，经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年31～32 10月足月生产一女婴，健在。

未次月经1989年6月。

丈夫健康。

家族史父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。

体格检查一般情况体温37℃，脉搏80/min,呼吸18/min ，血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，体重50kg。

发育正常，营养良好，自动体位。

表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。

头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。

眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。

余详见神经系统检查。

耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。

口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。

口腔粘膜无出血及渍疡。

咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

颈部对称，颈静脉无怒，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。

触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。

听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。

心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P 2＞A2，无心包摩擦音。

腹部视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲、蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹柔软，无压痛及跳痛。

未触及肿块、异常搏动及波动。

肝下缘在右缘下1cm剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。

肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。

肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲。

肌力与肌力正常，肌肉未见萎缩。

关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。