中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
老年人 中医药健康管理服务记录表
2
3
4
5
（3)您容易气短，呼吸短促,接不上气吗?
1
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3
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5
(4)您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
2
3
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5
（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉快,情绪低落）
1
2
3
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5
（6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
（7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药
保健指导
1.情志调摄Biblioteka 2。饮食调养3。起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
1.情志调摄
2.饮食调养
3。起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
1。情志调摄
2。饮食调养
3。起居调摄
4.运动保健
5。穴位保健
5
几乎每月都感冒
（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
3
4
5
（16）您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
(17）您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1从来没有
2。一年1、2次
3。一年3、4次
4。一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
(18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？ (包括风团、风疹块、风疙瘩）
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人的身体状况得到有效管理，慢性疾病 得到有效控制，药物使用更加合理。
老年人的心理状况得到改善，情绪稳定，精 神状态良好，认知能力有所提高。
05
服务总结与建议
上次服务总结
总结
在上次的服务中，我们为老年人提供了全面的中医药健康管理服务，包括中医体质辨识、健康状态评 估、健康指导等。通过这些服务，我们成功地帮助老年人了解了自己的健康状况，并为其提供了个性 化的健康管理方案。
04
服务效果评估
评估内容
健康状态
生活方式
评估老年人的身体状况，包括慢性疾病、健 康问题、药物使用等情况。
了解老年人的生活习惯，包括饮食、运动、 休息等，评估其健康生活方式是否合理。
心理状态
社会功能
评估老年人的心理状况，包括情绪、精神状 态、认知能力等。
了解老年人的社会功能状况，包括社交活动 、家庭关系、日常生活能力等。
详细描述
医生职务应清晰填写，包括医生的职称、职位和职责等。如医生职务发生变 化，应及时更新记录。
医生单位
总结词
医生单位是记录表中必须填写的内容，用于明确医生的所属单位和机构。
详细描述
医生单位应清晰填写，包括医院、诊所、研究所等机构名称，以及医生的科室和 部门等。如医生单位发生变化，应及时更新记录。
评估标准
客观指标
包括身体指标、生化指标 等，如血压、血糖、血脂 等。
主观指标
包括症状、生活质量、心 理状态等，如疼痛程度、 睡眠质量、情绪状态等。
服务满意度
了解老年人对中医药健康 管理服务的满意度，包括 服务态度、服务质量、服 务流程等。
孕产妇-中医药健康管理服务记录表
孕产妇中医药健康管理服务记录表
姓名：秦梦男性别：女年龄：25岁联系电话：
日 期
处 理 及 指 导 记 录
下次指 导日期
指 导 医 生
2019.3.10
A:妊娠恶阻（妊娠呕吐）
2019.7.10
杜莉莉
B：辨证论治以调气和中，降逆止呕为主
2019.7.15
A:孕中期健康管理
2019.10.26
杜莉莉
B：此期中医保健主要针对胎位不正患者，可在严密监护下用艾条灸至阴穴矫正胞胎
2019.10.27
A:产后中医保健
杜莉莉
B：一般调养：寒温适宜，劳逸适度；调节饮食，调和情志;正确哺乳，防止怀孕
A:
B：
A:
B：
A:
B：
A:
பைடு நூலகம்B：
备注： A:孕产妇健康状态评估 B:保健指导要点及措施
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项,须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√",并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表(见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是"、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√"。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明.
附件2
体质判定标准表。
中医药健康管理服务记录表
以下是一个中医药健康管理服务记录表的示例：日期: __________________________姓名: __________________________性别: __________________________年龄: __________________________联系方式: __________________________主要症状或健康问题: __________________________过往病史: __________________________一般体格检查:-血压: __________________________-心率: __________________________-呼吸: __________________________-体温: __________________________-舌苔: __________________________-脉象: __________________________中医诊断及治疗计划:-中医诊断: __________________________-治疗方案: __________________________-中药处方: __________________________-药物名称: ________________________-用量和使用方法: ________________________中医调理建议:-饮食调理: __________________________-运动锻炼: __________________________-睡眠调节: __________________________-心理调适: __________________________其他建议或备注: __________________________随访记录:-随访日期: __________________________-主要症状或健康问题变化情况: __________________________ -药物使用情况: __________________________-饮食、运动等调理情况: __________________________-根据需要进行相应的调整: __________________________医师签名: __________________________此为中医药健康管理服务记录表的示例，具体内容和格式可以根据实际需要进行修改和调整。
大塘卫生院老年人中医药健康管理服务记录表
2
3
4
5
血
瘀
质
21
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
22
您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
23
您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
2
3
4
5
24
您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
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4
5
2
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4
5
体质
类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质
辨识
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
质
9
您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
10
您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
11
您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
12
您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
13
您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
老年人中医药健康管理服务(体质辨识)记录表
附表4：
老年人中医药健康管理服务（体质辨识）记录表姓名：编号：
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
2
3
4
5
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
2
3
4
5
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
2
3
4
5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm，相当于2.4尺
2
(腹围80-85cm，2.4-2.55尺
1
2
3
4
5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
1
2
3
4
5
(31)您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
体质
老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表
老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表姓名：编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345-1-(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)5（腹围>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的12345-2-。
中医药健康管理服务记录表
体质辨识结果
平和质
中医保健指导：
一、饮食保健
应丰富饮食的种类，形成多样化的饮食习的饮食，如小麦、黄豆、山药、豆腐、木耳、苹果等。
推荐食疗方：山药扁豆粥——山药30克，白扁豆10克，粳米50克，白糖少许。制作：将粳米淘洗干净，山药切片，白扁豆洗净；将粳米、白扁豆放入锅内，加水适量，置武火上烧沸，再用文火熬煮至八成熟时，加入山药片、白糖，继续熬煮至熟即成。本粥有补益脾胃的作用。
二、穴位保健：选穴：足三里、气海；定位：足三里穴位于外膝眼下三寸，胫骨前嵴外1横指处；气海穴位于前正中线上，脐下1.5寸。操作：点按法：用大拇指或中指按压足三里、气海穴，足三里穴可以两侧穴位同时操作。每次按压操作5～10分钟，每日两次，10天1个疗程。
三、运动保健
建议形成良好的运动习惯，每日进行半小时～1小时的有氧运动。推荐保健运动为八段锦、太极剑以及太极拳。
四、注意事项
应持之以恒地保持良好的生活起居习惯。保持充足的睡眠时间，不宜食后即睡。
医生：时间：
医生下次时间：
老年人中医药健康管理服务记录表
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
1
2
3
4
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⑶您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
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3
4
5
⑷您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
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3
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5
⑸您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
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5
⑹您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否心情紧张）
1
2
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4
5
⑺您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1Hale Waihona Puke 2345
⑻您容易感到害怕或受到惊吓吗？
1
2
3
4
5
⒀您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
⒁您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
1
1年﹤2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
⒂您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
0 6岁儿童中医药健康管理服务记录表
0~6岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号□□□-□□□□□月龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄 3 岁随 访日 期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名 填表说明： 1、 印制新表格时可以在原“0~6岁儿童中医药健康管理服务规范”所列儿童健康健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容 2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
老年人中医药健康管理服务记录表姓 名： 编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)12345 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm2.71-3.15尺)5（腹围>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质平和质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．基本是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是中医药保健指导1.情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他： 填表日期医生签名填表说明：1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
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中医药健康管理服务记录表
姓 名： 编号：
□□□-□□□□□
请根据近一年的体验 和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)
很少(有一 点/偶尔)
有时(有些 /少数时间)
经常(相当/多数时间) 总是 (非常/每天)
(1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1
2 3 4
5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）
1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI 指数=体重（kg ）/身高2（m ）] 1
(BMI ＜24)
2
(24≤BMI ＜25)
3
(25≤BMI ＜26)
4
（26≤B M I ＜28）
5
(BMI ≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1 一年＜2次
2 一年感冒2-4次
3 一年感冒5-6次
4 一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1从来没有
2 一年1、2次
3 一年3、4次
4 一年5、6次
5每次遇到上述原因
都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
1 2 3 4 5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1 2 3 4 5
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗?
1 2 3 4 5 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）
1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 1
2
3
4
5
(28)您腹部肥大吗? （指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm ，相当于2.4尺）
2(腹围80-85cm2.4-2.
55尺)
3(腹围86-90cm ，2.56-2.7尺)
4(腹围91-105cm2.71-3.15尺)
5 （腹围>105cm 或3.15尺）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?
1
2
3
4
5
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/
从来没有)
很少(有一
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多
数时间)
总是
(非常/每天)
(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
(31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
（可由调查员辅助观察后填写）
1 2 3 4 5
体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质平和质湿热质血瘀质气郁质特禀质
体质辨识1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
中医药保健指导
1.情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：填表日期医生签名
填表说明：
1．采集信息时要能够反映出平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表
体质类型及对应条目条件判定结果气虚质（2）（3）（4）（14）
阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）气郁质（5）（6）（7）（8）
特禀质（15）（17）（18）（20）各条目得分相加≥11分是各条目得分相加9～10分倾向是各条目得分相加≤8分否
平和质（1）（2）（4）（5）（13）
（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得
分都＜8分
是各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得
分都＜10分
基本是不满足上述条件者否。