如何预防药物不良反应

如何预防药物不良反应?
药物不良反应有些是很难避免的，有些是可以避免的，用药时注意下述几点可预防或减少不良反应的首先应了解患者的过敏史或药物不良反应史，这对有过敏倾向和特异质的患者十分重要。

(2)老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应，至于小儿，尤其新生儿，对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应加强观察。

(3)孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应避免用任何药物，若用药不当有可能致畸。

(4)由于一些药物可经乳汁进入婴儿体内而引起不良反应，故对哺乳妇女用药应慎重选择。

(5)肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减少剂量。

(6)用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良相互作用。

(7)应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察。

(8)应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。

(9)用药过程中，应注意发现药物不良反应的早期症状，以便及时停药和处理，防止进一步发展。

(10)应注意药物的迟发反应(delayed effect)，这种反应常发生于用药数月或数年后，如药物的致癌、致畸作用。

根据《药品不良反应监测管理办法(试行)》第二条的规定："国家实行药品不良反应报告制度。

药品生产经营企业和医疗预防保健机构应按规定报告所发现的药品不良反应"。

在这些报告单位中以医疗机构最为重要。

医疗机构是药品的使用单位，因此它是发现和监测药品不良反应的主要场所，也是ADR报告的最主要来源。

医疗机构是否按规定报告ADR是药品不良反应报告制度能否落实的基础和关键，医疗机构要作好ADR监测报告工作，必须有领导的支持，医师、护师和临床药师的积极参与。

为此，应使他们全面了解ADR的含义，ADR 的危害性和ADR监测的意义，消除他们对报告ADR的种种疑虑，特别是关于ADR就是医疗事故的误解，以提高他们报告ADR的自觉性，减少漏报和不报。

医疗机构充分发挥其在ADR报告工作中的作用将有助于使药品不良反应报告制度落实到实处，为保障公众用药安全作出贡献
新老药物不良反应报告的要求有何不同？
各国在报告ADR时，通常要求做到"可疑就报"(when in doubt-report")。

WHO国际药品监测中心收集各国上报的各种类型的药物不良反应，对已知的轻微副作用也感兴趣。

但实际上，一些国家对新老药物不良反应报告的要求有所不同：新药(或上市5年以内的药品)，报告该药引起的所有可疑不良反应，不论其因果关系是否明确或是否有合用药物；老药(或上市5年以上的药品)，主要报告该药引起的严重，罕见或新的不良反应，对一些已知的轻微不良反应不要求报告，如三环抗抑郁药所致口干，地高辛引致的恶心等。

40——老药要求报告的严重不良反应是指哪些反应？
根据《药品不良反应监测管理办法(试行)》第13条规定："上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应"。

《办法》对新的不良反应的含义已在第二十八条作了解释，但未解释严重不良反应的含义。

一般而言，严重不良反应(serious adverse
reaction)是指致死、危及生命、致残、丧失活动能力，以及导致住院或住院时间延长的反应，有的国家还包括先天性异常(congenital它的评价准则是：①用药与反应出现的时间顺序是否合理；②以往是否有该药反应的报道；③发生反应后撤药的结果；④反应症状清除后再次用药出现的情况；⑤有否其它原因或混杂因素。

该法的具体内容如下：
肯定（definite）：用药以来的时间顺序是合理的
该反应与已知的药物不良反应相符合
停药后反应停止
重新开始用药，反应再现如何用记分推算法评价ADR因果关系？
记分推算法在病例分析时，对用药与反应出现的时间顺序、是否已有类似反应的资料等基本问题予以打分，最后按所记总分评定因果关系等级，详见下表：
问题是否不知道记分
a. 该反应以前是否已有报告+1 0 0
b. 本例ADR是否在使用所疑药物后出现+2 -1 0
c. 当所疑药物停用后，使用特异的对抗剂之后不良反应是否改善+1 0 0
d. 再次使用所疑药物，ADR是否再出现+2 -1
e. 是否有其他原因(药物之外)引起这种反应-1 +2 0
f. 当给安慰剂后这种反应是否能再出现-1 +1 0
g. 血(或其他体液)的药物浓度是否为已知的中毒浓度+1 0 0
h. 当增大药物剂量，反应是否加重；减少药物剂量，反应是否减轻+1 0 0
i. 患者以前用过相同或类似的药物是否也有相似的反应+1 0 0
j. 该不良反应是否有客观检查予以确认+1 0 0
--总分≥9分：肯定有关(defintite)
--总分5～8分：很可能有关(probable)
--总分1～4分：可能有关(possible)
--总分≤0分：可疑(doubtful)
药失误如何分类？
用药失误(medication errors)出现于处方(或医嘱)、抄写、配方、给药、以及监测的整个用药过程中．用药失误可按用药阶段而分类如下。

1．处方失误在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生失误。

2．抄写失误护士在抄写医嘱时发生的各种失误。

3．配方失误配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。

4．给药失误
(1)投药失误将药物误投于其它患者。

(2)未经处方的用药失误该失误是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。

(3)剂量失误大于或小于规定剂量或重复用药。

(4)途径失误不是处方规定的用药途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。

(5)速率失误常见于静脉滴注。

(6)剂型失误这包括不经处方者同意而将片剂粉碎。

(7)时间失误不按规定间隔时间给药。

(8)配制失误药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。

(9)技术失误操作技术不当，如输液泵操作失误，注射部位未消毒等。

(10)应用变质药品的失误使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品。

5．监测失误未对药物治疗方案或临床、实验室数据作出评价。

医疗机构如何做好药物临床安全性监测管理工作？
据报道，美国医院患者发生药物性损害而死亡的病例每年约为10万。

药物性损害可由药物不良反应或用药失误（medication errors）所致。

为了减少或预防药物性损害的发生，作为医疗机构应做好以下几方面的工作：
1.充分发挥药事管理委员会在药物临床安全性监测管理中的作用；
2.提高临床医疗人员安全用药意识和水平；
3.强化临床医务人员的职责；
4.开展药物临床安全性监测工作。

者是药物使用者，一般而言，患者对所用药物了解越多，不安全用药的情况会越少。

患者使用药物时，应注意以下事项：
1患者应主动使医师知道自身疾病的各种症状、过敏史、药物不良反应史，以及各种药物应用情况；
2患者应了解所用药品的名称、规格、用法用量、以及用药注意事项和可能出现的不良反应；
3患者应加强依从性，按医师确定的治疗方案正确用药。

临床医务人员的行为
在日常医疗工作中常因医务人员对患者联系和指导不力而使患者出现不依从性。

如在用药过程中医务人员未向患者说明药物的作用、用法用量、不良反应，以及注意事项，则患者可能因自感疗效不佳而加大剂量，或出现不良反应而停用，也可能发生用药途径错误将栓剂口服或片剂当作栓剂用等。

此外，医务人员在处方或书写标签时对用法说明不恰当，如“必要时服用”、“遵医嘱”、“同前”等均会使患者发生理解简化治疗方案
复杂的治疗方案是造成患者不依从性的主要原因之一。

因此，医师应设法简化治疗方案。

其一是减少用药品种，如减少一些非必需的药物，或使用一些复方制剂以减少药物品种。

但后者不足之处是剂量无法按病情进行调整。

其二是减少用药次数。

一般药品的用药次数较为频繁，易造成患者的不依从性，因此可以采用一些长效制剂或缓释制剂。

2提高调配水平
提高调配水平无疑有利于改进患者的依从性。

药师应向患者详细介绍药物的用法用量，并在瓶签上书写完整。

当药物标签由于过于简单而不足以说明与用药有关的问题时，可以利用微机制作〃附加标签〃以说明用药的要求和注意事项。

此外，药师也应根据患者的情况选用适宜的药品包装。

采用单剂量或一日量包装，以及具有提醒患者用药功能的包装，能使患者自我监督，减少不依从性。

3加强对患者的用药指导
医务人员应采取主动的方式对患者用药进行指导，特别是对一些安全范围较窄的药物、过早停用产生严重后果的药物，以及一些对慢性病患者需长期应用的药物。

在指导患者用药时应根据患者的情况采用其容易接受的方式提供有关药物的信息。

其内容包括治疗目的、用法用量、不良反应、注意事项等。

患者一般乐意接受正确用药的指导，愿意了解药物的疗效和不良反应。

预先告诉患者可能出现的不良反应和处理方法，有助于减少患者的不依从性。

此外，除口头指导外，对服用特殊药物的患者可向其提供各种形式的信息资料，但内容应简明扼要，易为患者理解，才能有良好效果。

错误造成不依从性。

合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区最为低廉。

70——合理用药应符合哪些标准？
根据WHO 1985年"合理用药专家会议"指定的合理用药定义，合理用药特别是合理处方（rational prescribing）必须符合下列标准：
1、适当的适应症（appropriate indication）采取药物治疗完全基于医学原因及其为一安全有效的方法。

2、适当的药物（appropriate drug）药物的选用应符合有效性、安全性及经济性。

3、适当的患者（appropriate patient）患者无禁忌症，发生不良反应的可能性极小，能接受所用药物。

4、适当的信息（appropriate information）为患者提供与其疾病和用药相关的正确、重要和清楚的信息。

5、适当的监测（appropriate monitoring）适当监测预期和意外的药物效应。

74——如何改进ADR报告中的少报现象？
ADR报告制度具有监测范围广、最为经济、以及简单易行等诸多优点，其不足之一为少报或漏报现象。

少报（under－reporting）现象具有一定的普遍性。

据ＷHO报道，在ADR 报告中严重不良反应报告通常不超过10%。

即使在ADR监测报告工作开展比较好的国家，如每年每百万人口ADR报告超过200份的国家，报告ADR的医师也仅为10%。

少报现象无疑会影响ADR信号的产生，以及对ADR危害的评价。

少报现象的产生和报告者心理、技术等诸多因素有关。

因此，应设法解除医师对报告ADR的种种疑虑，提高他们诊治ADR 的水平，尽可能简化报告手续，发挥临床药师的作用，做好药物安全信息的交流和反馈，强化激励机制，以鼓励医师及其他医务人员积极报告ADR，保障患者安全。

必须指出，改进少报现象，增加ADR报告的数量固然重要，但绝不能只要求数量而忽视质量。

一份优质的ADR报告无疑会有更重要的临床意义，甚至有可能起到避免一场药物性灾难的作用。