恶性淋巴瘤的放射治疗1

病理学特点 疾病单元 肿瘤细胞
反应性成分在瘤 组织中所占比例 临床特点 首发表现 发展速度 扩展方式
侵犯范围
B症状 全身衰弱 对治疗反应 预后
霍奇金淋巴瘤
单一疾病 R-S细胞、爆米花样肿瘤细 胞 较大
常为淋巴结肿大 较慢 通过淋巴道向邻近淋巴结扩 散，呈“逐站”式 局限于淋巴结。咽环很少， 纵膈较多，结外较少 30-50% 少见 较恒定 较好
现，不同部位淋巴结肿大可产生相应的局部症状
都可有不明原因的长期低热或周期性发热，部分 可伴有皮肤瘙痒、多汗及消瘦。
B症状：只要具有以下其中之一即为B症状。 （1）连续3天不明原因发热超过38℃ （2）6月内不明原因体重下降10% （3）盗汗
因感染或其他原因引起的发热，或因胃肠疾病引起的体 重减轻不是B症状。
肺门 （2）锄形野：腹主动脉膀区、脾区 （3）盆腔野：髂区、腹股沟区、股区 （4）倒Y野：锄形野+盆腔野
3、剂量： 肿瘤剂量45Gy/5-6w，必要时补量5-10Gy，亚临 床剂量DT30Gy。
斗蓬野剂量35-40Gy/4-5w。亚临床剂量DT30Gy。
儿童HD20-30Gy/3-4w+足量化疗
肿瘤对放疗敏感，对化疗抗拒，晚期预后极差。
早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤放疗是主要治疗手段。常规照 射野为L型野和凸字型野。剂量为DT50-55Gy/5-6w
局限性I/II期放疗完全缓解率80%以上，5年生产率40-92%
（四）治疗并发症
（1）放射性肺炎（发生率6-20%）心肌炎，脊髓炎 （2）甲状腺功能低下（发生率15%） （3）性功能障碍，绝育 （4）第二原发恶性肿瘤（疗后10年发生率达5-7%） （5）儿童发育障碍 （6）胃肠道反应，骨髓抑制，放射性龋齿与颌骨
美罗华（利妥昔单抗）+CHOP方案化疗（R-CHOP） 一线方案
6、抗感染治疗 抗HP治疗MALT淋巴瘤可取得根治性效果。
（三）NK/T细胞淋巴瘤
鼻腔NK/T细胞淋巴瘤 以血管中心性病变为主要病理特征，和EB病毒有关，
临床表现鼻腔肿瘤坏死性改变，中年男性多见，诊断时常 为局限性I/II期，较少区域淋巴结转移，极少远处转移。
坏死等
七、预后
总体上霍奇金淋巴瘤预后相对较好，非霍奇金淋 巴瘤预后相对较差，但NHL差异大。
HD：IA 5y生存率95%，IIA 5y生存率92%，
年龄>60、LDH高于正常、一般状况2-4级、Ⅲ/Ⅳ 期、>1个结外器官受侵是预后不良因素。
谢谢！
下节课为放疗设备示教课，到内科大楼集合， 分4组
恶性淋巴瘤的放射治疗
邓红彬
一 、 概述
1．恶性淋巴瘤的定义:
指原发于淋巴系统的一组疾病。来源于B淋巴细胞、 T淋巴细胞或自然杀伤细胞的非正常克隆性增殖，包 括霍奇金淋巴瘤（Hodgkin，s Lymphoma/disease， HD/ HL）和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin，s Lymphoma disease，NHL）两大类。
在中国，NHL发病率在4.6/10万，HL的发病率约为 0.5 /10万。近年来发病有增多的趋势。发病率在我 国恶性肿瘤中占第11位。死亡率为1.5/10万
与欧美淋巴瘤发病相比，中国的流行病学特点主要 为
发病率低于西方国家；
NHL多于HD； 原发结外NHL多见； 原发韦氏环常见；
NK/T细胞淋巴瘤多见，其中鼻腔NK/T细胞淋巴 瘤常见；
（二）NHL的治疗
1 、治疗原则：根据恶性程度及期别来决定。 （1）低度恶性（惰性）：早期（ Ⅰ-Ⅱ ），可予根治性放 疗。Ⅲ+Ⅳ期以化疗为主，局部放疗只用于大肿块或化疗后 残留。
（2）中高度恶性（侵袭性）： Ⅰ-Ⅱ期，综合治疗，
<10cm：化疗3-4周期+受累野放疗 >10cm：化疗6周期+受累野放疗 Ⅲ/Ⅳ期，化疗为主，化疗6周期
2 、常用照射野 受累野
3 、剂量 根治量DT50-55Gy/5-6w， 预防量DT45-50Gy/5-6w 儿童以化疗为主，放疗控制在DT30Gy以内
4 、 NHL首选化疗方案： CHOP（CTX+VCR+EPI+PDN）
环磷酰胺+长春新碱+表阿霉素+强的松
5、靶向治疗
弥漫大B细胞淋巴瘤，滤泡淋巴瘤，套细胞淋巴瘤 CD20阳性
6 、HD的常用化疗方案：
M氮O芥P+P长（春HN新2+碱V+C甲R+基P苄CE肼+P+D强N的）松 COPP（CTX+VCR+PCE+PDN）CTX环磷酰胺
ABVD （ADM+BLM+VDS+DTIC） 阿霉素+博来霉素+长春地辛+氮烯咪胺 给药时间均为：d1,d15，28天为一周期。
ABVD/MOPP MOPP：毒副作用大，主要为生殖功能损害和第二原发肿瘤发 生率增高。ABVD：治疗晚期HD的5年无病生存率达60-70%。 ABVD和ABVD/MOPP疗效相同，但前者近期和远期毒副作用 明显低于后者。故ABVD为首选化疗方案。
非霍奇金淋巴瘤
一组疾病 各类、各阶段的淋巴细胞、 自然杀伤细胞 较小
常有结外病变表现 除低度恶性外均较快 通过淋巴道和/或血道向邻近 或原创转移，呈“跳跃”式 局限一个淋巴结区少，咽环 多见，纵膈较少，结外较多 10-15% 多见 差异大，随恶性程度而定 视类型和恶性程度而定
HD及NHL的相同点 二者均可以无痛性进行性浅表性淋巴结肿大为表
1832年英国病理学家 Thomas Hodgkin 发现了以淋巴结Billroth首先提出了恶性淋巴瘤这个名词，沿用至今。 1955 年Gall根据组织细胞学的特点，将本病正式划分为HD和NHL。
REAL (Revised European and American Lymphoma,修正的 欧美淋巴瘤) 分类法和WHO分类中，将恶性淋巴瘤归于淋 巴血液系统肿瘤，包括白血病、浆细胞瘤、HL和NHL。
单核细胞增多症，c、慢性淋巴结炎 （2）病理分类上须鉴别：淋巴节转移性癌。
五、分期
恶性淋巴瘤的淋巴区域化分 横膈以上：咽淋巴环、颈部（包括锁骨上）、锁骨下、腋 窝、滑车上及臂从、纵隔及肺门、胸壁。 横膈以下：脾脏、脾门、肝门、肠系膜、腹主动脉旁、髂 部、腹股沟、股三角、腘窝。
除淋巴结区域外，恶性淋巴瘤还可以侵及淋巴结外器官， 如肺、胸腔、肝脏、胃肠道、骨骼、皮肤、骨髓、睾丸、 乳腺、中枢神经系统等。
6-8周期化疗+放疗（2040Gy），大肿块或残存 肿瘤时做放疗
2、常用照射野：见下图 全淋巴结照射（ total nodal irradiation， TNI ） 包括：斗篷野，锄形野，盆腔野 次全淋巴结照射（ subtotal nodal irradiation， STNI） 包括：斗篷野，锄形野 扩大野（ extended field ,EF） 包括：全淋巴结照射，次全淋巴结照射 受累野（仅肿瘤累及区域）（IF） （1）斗篷野：颈部，锁骨以下区，枕部，纵隔，
皮肤淋巴瘤如蕈样霉菌病少见。
3. 病因
有多种因素和恶性淋巴瘤的发生相关 肿瘤家族史
高于正常人群2倍
免疫缺陷和免疫性疾病
遗传性、获得性、移植后免疫抑制、自身免疫疾病等
感染
HTLV-1与成人T细胞白血病/淋巴瘤、Hp与MALT淋巴瘤、 EBV与Burkitt淋巴瘤/HD、HPV8与原发渗出性淋巴瘤、 HIV与HIV相关淋巴瘤
5.霍奇金病规范性治疗指导原则
分组
分期
治疗建议
预后好早期 HD
临床Ⅰ-Ⅱ期， 无预后不良因素
预后不好早期 HD
晚期HD
临床Ⅰ-Ⅱ期， 有预后不良因素 临床Ⅲ-Ⅳ期
注：化疗方案均首选ABVD
扩大照射野（30-36Gy） 或2-4周期化疗+受累照 射野（20-30Gy）
4-6周期化疗+受累照射 野（20-40Gy）
咽淋巴环：包括口咽、舌根、扁桃体、鼻咽等部位,其粘膜 和粘膜下具有丰富的淋巴组织,是恶性淋巴瘤的好发部位。 也叫韦氏环。
目前国内外公认的恶性淋巴瘤分期为： Ann Arbor-Cotswolds分期，见下表； CS：临床分期
PS：病理分期
S：脾受侵
六、治疗
（一）、HD的治疗
1、治疗原则 见下表
环境因素
杀虫剂、油漆、氟
二、病理
恶性淋巴瘤分为
霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin，s Lymphoma /disease，HD/ HL） 非霍奇金淋巴瘤 （Non-Hodgkin，s Lymphoma disease，NHL）
两大类
恶性淋巴瘤不是一种疾病，而是一类疾病。它包含不同的 病理类型，每一种类型都是一种疾病，它有各自的形态学， 免疫表型，基因特征，相应的正常组织来源，临床表现和 预后等特点。
NHL是一类异质性很大的疾病，不同的病理类型具有独特 的病理和临床表现，预后和治疗也存在很大差别。即使是 同一种病理类型，原发部位不同，临床表现和预后也不相 同。
过去十年，分子生物学和免疫学的进展产生了新的淋巴瘤 组织病理分类，单克隆抗体的应用和化疗放疗的进展，这 些都改变了淋巴瘤的治疗原则。
2. 流行病学 全世界2002年约有30万NHL新发病例，占所有恶性 肿瘤的2.8%。NHL在发达国家略多见（50.5%）， 澳大利亚、北美、西欧和太平洋岛国发病率最高， 东欧、亚洲和中国发病率较低。
四、诊断
（1）详细的病史及全面的体格检查（临床表现） （2）病理诊断（免疫组化） （3）实验室检查：血沉 、LDH、血清碱性磷酸酶；血常
规，骨髓涂片、抗HIV、抗EBV。 （4）胸片、 CT、 ECG、 B超、全消化道造影、下肢淋巴
造、影、PET-CT。
鉴别诊断： （1）临床表现上须鉴别的：a、淋巴结结核，b、传染性
2003年WHO最新分类
HD分为 结节性淋巴细胞为主型HD，爆米花样肿瘤细胞（多倍体） 经典型HD(淋巴细胞富有经典型，结节硬化型，混合细胞 型淋巴细胞消减型)，R-S细胞
NHL病理类型27种，大致可分为低度恶性、中度恶性、高 度恶性。临床分为惰性型和侵袭型共35种类型。
三、临床表现
HD及NHL区别可见下表