彩超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石225例体会

彩超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石225例体会【摘要】目的：探讨彩超引导下微创经皮肾镜取石术(mini-invasive percutaneous nephrolithotomy ,mPCNL)治疗上尿路结石的临床疗效。

方法：采用彩超引导下微创经皮肾镜
取石术治疗上尿路结石225例。

结果：术后检查187 例结石取净,38 例有残留结石, 平均手术
时间118 min, 一次净石率为83.1%。

早期因微造瘘通道建立失败中转开放手术2例、术中通
道丢失中转开放手术1例；术中致集合系统穿孔5例；胸膜损伤致胸腔积液2例；术后输血
5例；术后大出血2例，采用介入高选择肾动脉栓塞止血；术后尿源性败血症13例。

结论：彩超引导下微创经皮肾镜取石术相对开放手术创伤小, 恢复快,输血率减少，结石清除
率高, 治疗上尿路结石的效果良好。

【关键词】上尿路结石/ 彩超引导/m PCNL
我院2009年10月- 2012年12月采用彩超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石共225 例，现报告如下：
1 临床资料
1. 1 一般资料本组男128 例, 女97 例,年龄23~ 73(平均41)岁。

病程18 d ~ 2年。

术前均行B 超、KUB及IVP、泌尿系CT 检查, 结石最长径1.0~5.3 cm。

左肾结石55例,右肾结石57例,双
肾结石36，左输尿管上段结石31例, 右输尿管上段结石46例。

肾结石包括单发、多发及铸
型结石,输尿管上段结石为体外冲击波碎石无效或结石停留2个月以上，肾中、重度积水的嵌
顿结石。

合并高血压病15例，合并糖尿病13例，合并肾功能不全11例。

1. 2 方法全麻或连续硬膜外麻醉,先取截石位,经尿道术侧输尿管留置F6输尿管导管。

改俯卧位。

在彩超引导下用18G 穿刺针向目标肾盏穿刺。

穿刺前经输尿管导管逆行注水人工肾积水。

穿刺成功后,经穿刺针置入导丝, 退出穿刺针，用筋膜扩张器逐级扩张至18F,推入剥皮鞘建立
经皮肾通道。

WOLF 9/12F 微创肾镜进入集合系统寻找结石。

寻及结石后利用气压弹道或钬激
光粉碎结石，将结石冲出, 较大结石用取石钳取出。

术中结合彩超检查寻找残留结石，必要时建立第二通道取石，术毕，顺行留置F6 双“J”管。

留置F16肾造瘘管。

术后3~ 5 d复查B 超
及KUB。

如无明显残石, 术后5~ 7d拔除肾造瘘管, 4~ 6周拔除双J管。

2 结果
穿刺成功率99.11%,术后复查KUB及超声检查187例结石取净,一次净石率为83.1%。

38例有
残留结石,均为肾结石,如仍残留较多、较大结石,待术后1周再次经原造瘘通道取石；残留结
石不大，术后配合体外冲击波碎石；有些无危害的肾下盏结石，估计碎石后也难以排出，则
嘱定期复查随访。

平均手术时间118min。

早期因微造瘘通道建立失败中转开放手术2例、术
中通道丢失中转开放手术1例；术中致集合系统穿孔5例, 留置双“J”管2个月后复查IVP痊愈；胸膜损伤致胸腔积液2例，行胸腔闭式引流后痊愈；术后输血5例；术后大出血2例，
采用介入高选择肾动脉栓塞止血；术后尿源性败血症13例。

给予敏感抗生素治疗治愈。

平
均住院天数12.3d。

本组患者出院后定期随访，复查B超积水消失或明显改善，肾功能恢复。

3 讨论
经皮肾穿刺是mPCNL的关键步骤。

彩超具有无放射线损伤、实时、操作方便、肾内结构显
示清晰、可定位X线阴性结石的优点。

我们在开展初期，术前一日于彩超室在彩超医生帮助
下应用固定架辅助穿刺,肾微造瘘后留置肾造瘘管，次日于手术室从原通道行mPCNL。

熟练后一期手术单独应用超声探头引导,其要点是穿刺针平面与超声波扇形平面处于同一平面。

术中
可通过摆动穿刺针或摆动超声探头寻找针尖。

当进入积水目标盏后可见针尖闪动。

如无积水
当穿刺针刺中目标肾盏内结石时可有刺中硬物感。

人工肾积水,可提高肾穿刺成功率。

经皮肾通道扩张是mPCNL的重要步骤。

我们的体会是:1、退出穿刺针时用备好的钢尺测量穿刺深度，以备扩张时控制扩张深度；2、扩张是秉着“宁浅勿深”的原则防止贯通伤；3、扩张沿导丝方向扩张，防止扩张方向偏移后造成导丝滑出致通道丢失；4、扩张中途使用输尿管镜沿导丝观察确认扩张方向和深度。

镜检及碎石是mPCNL的主要步骤。

术前仔细阅读KUB、IVP及CT。

对于盏颈狭窄寻找肾盏开口、中重度肾积水寻找肾盂输尿管交接处困难时，我们采用逆行置入斑马导丝或注入美蓝液帮助寻找。

寻及结石后对于较小的结石可采用蚕食法碎石，对于较大的结石则从结石的中心开始碎石，将大结石迅速碎成小块结石，能够提高碎石效率。

术后常见并发症和处理：
1、出血这是微创经皮肾镜取石术最常见的并发症，我们避免和处理大出血的体会：(1)穿刺通过肾盏，避免盲穿。

(2) 扩张时逐级扩张，越级扩张易造成肾脏裂伤出血。

(3) 穿刺扩张时秉着“宁浅勿深”的原则，手术途中可借助微创肾镜检查，明确扩张方向和深度。

(4) 避免过度摆动镜体从而造成盏颈撕裂。

(5)手术结束检查肾内有无出血，特别是皮肾通道，如皮肾通道出血可气囊肾造瘘管内注水3-5ml牵引止血。

（6）一旦发生大出血,保守治疗效果不佳，应及时果断采用介入高选择肾动脉栓塞止血。

2、尿源性败血症我们避免和处理尿源性败血症的体会：1、术前尿常规、中段尿培养，如有尿路感染或潜在尿路感染，术前使用敏感抗生素；2、如患者术中出现寒战，则及时终止手术，加强抗感染治疗，补充血容量，使用糖皮质激素，减轻患者体内炎性反应，出现感染性休克时使用升压药。

3、尽量缩短手术时间，减少患者毒素吸收。

彩超引导下微创经皮肾镜取石术创伤小, 恢复快,输血率减少，结石清除率高,并发症较少，治疗上尿路结石的效果良好。

参考文献
[1] 陈仪,王国成,叶小岳,徐晓军. 微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石50例体会[J]. 南通大学学报(医学版). 2010(05)344-345
[2] 王杏飞,胡志胜. B超定位微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石432例[J]. 医学临床研究. 2007(10)1772-1773。