儿童随访名单
乙肝母婴随访工作制度范本
乙肝母婴随访工作制度范本一、目的为了降低乙肝母婴传播风险，提高新生儿乙肝疫苗接种率和随访管理率，确保母婴健康，制定本制度。
二、适用范围适用于各级医疗机构、妇幼保健机构、社区服务中心等相关单位开展乙肝母婴随访工作。
三、组织架构1.成立乙肝母婴随访工作领导小组，由医务科、妇产科、儿科、感染科等相关部门负责人组成，负责协调、指导、监督随访工作。
2.设立乙肝母婴随访工作专责人员，负责随访工作的具体实施、数据收集、分析和报告。
四、工作内容1.随访对象：对所有乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性的孕妇及其新生儿进行随访。
2.随访时间：从孕妇确诊乙肝病毒感染开始，直至新生儿完成乙肝疫苗接种后一年。
3.随访内容：（1）孕妇随访：定期了解孕妇的病情、服药情况、肝功能指标、病毒载量等，并提供相应的医疗建议和干预措施。
（2）新生儿随访：了解新生儿的疫苗接种情况、有无乙肝病毒感染迹象，并进行必要的检测和诊断。
4.随访方式：采用面对面随访、电话随访、互联网随访等多种方式，根据随访对象的需求和实际情况灵活选择。
五、工作流程1.孕妇确诊乙肝病毒感染后，由妇产科医生将其纳入随访名单，并告知随访要求和注意事项。
2.随访工作专责人员定期联系孕妇，了解病情和服药情况，并提供相应的医疗建议。
3.新生儿出生后，由儿科医生对其进行乙肝病毒感染筛查，并将结果告知随访工作专责人员。
4.随访工作专责人员根据新生儿筛查结果，制定相应的随访计划，并定期进行随访。
5.随访过程中，如发现异常情况，及时报告乙肝母婴随访工作领导小组，并采取相应措施。
六、工作指标1.乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性孕妇的随访覆盖率不低于90%。
2.新生儿乙肝疫苗接种率不低于95%。
3.乙肝母婴传播率降至5%以下。
七、工作保障1.加强培训：对医护人员进行乙肝母婴随访工作的培训，提高其业务水平和沟通能力。
2.完善设施：提供必要的随访设备和工作场所，确保随访工作的顺利进行。
3.落实经费：保障乙肝母婴随访工作的经费，确保随访工作的持续性和有效性。
儿童生长发育随访表
儿童生长发育随访表
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 随访日期：
体格测量
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 头围（cm）：
- 体温（℃）：
生长发育评估
- 生长曲线：
- 身高/年龄：
- 体重/年龄：
- 身高/体重：
- 发育里程碑：
- 扶物站立：
- 独立行走：
- 说单词：
- 用句子表达：
- 控制大小便：
- 其他评估项（如视力、听力等）：- 视力：
- 听力：
- 牙齿：
- 其他：
营养摄入
- 母乳喂养：
- 每日次数：
- 每次时长：
- 是否添加辅食：
- 配方奶喂养：
- 每日次数：
- 每次容量：
- 辅食摄入：
- 日期：
- 类型：
- 摄入量：
健康状况
- 运动能力：
- 游泳：
- 跑步：
- 弹跳：
- 其他：
- 睡眠：
- 睡眠时间：
- 睡眠质量：
- 接种疫苗情况：- 疫苗名称：
- 接种日期：
- 健康问题：
- 体检结果：
- 医生建议：
家庭环境
- 家庭结构：
- 家庭成员：
- 居住环境：
- 父母职业：
以上是儿童生长发育随访表的内容，如有需要可以根据实际情况进行适当调整。
通过填写该随访表，可以全面记录儿童的生长发育情况，方便医生进行评估和提供相关建议。
责任督学随访记录
责任督学随访记录责任督学是教育主管部门派驻在学校的专职督学，负责对学校的教学管理工作进行督导和评估。
责任督学随访记录是责任督学在进行学校随访时所做的记录，用于反映学校的教学管理情况和存在的问题，为学校改进提供参考。
本文将从准备工作、随访过程、记录内容、问题分析和改进建议等五个部分详细介绍责任督学随访记录的相关内容。
一、准备工作1.1 制定随访计划：责任督学在随访前需制定详细的随访计划，包括随访时间、对象、内容等，确保随访的有序进行。
1.2 收集资料：责任督学在随访前需收集学校的相关资料，如教学计划、教师名单、学生档案等，为随访提供依据。
1.3 沟通协调：责任督学需与学校相关人员进行沟通协调，确定随访的具体安排和流程，确保双方的配合顺畅。
二、随访过程2.1 实地观察：责任督学在随访过程中需实地观察学校的教学情况，包括教室环境、教学设施、学生学习状态等。
2.2 与教师交流：责任督学需与学校的教师进行交流，了解他们的教学方式、教学目标和教学效果，及时发现问题。
2.3 与学生互动：责任督学还应与学生进行互动，了解他们的学习情况和需求，为学校改进提供更直接的参考。
三、记录内容3.1 教学情况：责任督学需记录学校的教学情况，包括教学内容、教学方法、教学效果等，客观反映学校的教学水平。
3.2 学生表现：责任督学还需记录学生的表现，包括学习态度、学习成绩、行为表现等，为学校改进提供参考。
3.3 教师建议：责任督学应记录对教师的建议和意见，包括教学改进方向、教学方法调整等，帮助教师提升教学水平。
四、问题分析4.1 教学问题：责任督学需对学校存在的教学问题进行分析，找出问题的原因和影响，为解决问题提供思路和方向。
4.2 管理问题：责任督学还需对学校的管理问题进行分析，包括教学管理、师生关系、学校文化等，为学校改进提供参考。
4.3 教师问题：责任督学还需对教师存在的问题进行分析，包括教学能力、教学态度、教学方法等，为教师的个人发展提出建议。
镇村级妇幼卫生资料管理规范(试行)
镇村级妇幼卫生资料管理规范（试行）为进一步加强全县妇幼卫生资料管理工作，确保妇幼卫生各项资料的规范性、完整性、准确性和系统性，根据国家、省、市要求，结合我县工作实际，特制定《镇安县镇村级妇幼卫生资料管理规范（试行）》如下。
一、镇级（一）上墙内容1.妇幼保健工作制度（附件1）2.妇幼专干工作职责（附件1）3.健康教育工作制度（附件1）4.孕产妇和0-6岁儿童保健服务流程图5.孕产妇和0-6岁儿童保健服务内容(二）妇幼卫生常规资料1.妇幼文件档：包括上级来文、本院发文、目标责任合同、妇幼卫生简报。
2.妇幼督导档：上级督导反馈单及评分表，镇对村级督导记录，半年及年终考核表及汇总成绩单。
3.妇幼培训档：例会报到册和会议记录，大型业务培训（重大公共卫生服务项目培训1次，基本公共卫生服务项目培训2次，母婴保健法培训1次，所有培训均应有计划、通知、议程、报到册、教案、试卷、培训小结、影像资料等）。
4.妇幼信息档：新生儿月报表、孕情月报表、0-6岁年龄组表、孕产妇保健情况调查表、七岁以下儿童保健情况调查表、计划生育技术服务数量和质量情况调查表、妇女病普查情况调查表、流动人口儿童与孕产妇健康状况调查表、重点掌握资料、妇幼卫生年报数据质量调查表，流动人口质量调查表，妇幼卫生保健指标质量调查表。
（三）重大妇幼项目资料1.三病筛查项目档：项目文件，孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝咨询检测登记册，阳性登记册，项目宣传资料，项目培训资料，阳性艾滋病、梅毒、乙肝孕产妇所生儿童随访登记册、随访卡，项目月报。
2.增补叶酸项目档：项目文件，待孕（含新婚）妇女花名册、药品领取与人群发放登记表、药品出入库登记表、叶酸服用与随访表（分高危孕妇和一般孕妇登记）、知情同意书、服药人员公示底稿。
出生缺陷登记册。
项目月报、季度报表，补助经费发放表。
3.免费住院分娩项目档：项目文件，免费住院分娩卡发放登记册，农村孕产妇免费住院分娩补助登记册，外转人员补助登记册，免费住院分娩补助项目季度资金汇总表，免费住院分娩卡回收登记册，项目资金拨付函，外转补助经费发放登记册，项目补助人员公示底稿。
社区卫生中心儿童保健工作制度(20篇范文)
社区卫生中心儿童保健工作制度（20篇范文）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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可生二孩对象随访服务管理情况登记表
可生育二孩对象随访服务管理情况登记表
备注：本表登记可生育二孩及再生育对象名单、包保责任人和随访服务管理落实情况。
符合生育政策依据：①农村独女户、②再婚家庭、③一孩病残、④其他（简要注明）。
随访服务及登记情况：根据 包保责任人随访服务结果填写，当月已随访服务结果填写，当月已随访的填①已访无孕或②已访有孕，未随访的填③未访。
如怀孕则：始孕时间填写怀孕的起始时间，信息来源：①对象本人、②对象家属、③孕检证明、④其他（备注说明），可选择多项。
确定对象怀孕后，从本名单中推出，变更到孕妇名单中登记。
山西省5岁以下儿童死亡监测方案
四、监测范围和对象
（一）选点
• 10个国家级监测区县：怀仁县、长治城区、 武乡县、代县、汾阳市、阳城县、万荣县、 文水县、平定县、平遥县。
• 16个省级监测区县：阳泉城区、大同城区、 太原万柏林区、离石区、柳林县、沁水县、 稷山县、临汾尧都区、汾西县、榆社县、 和顺县、右玉县、山阴县、左云县、保德 县、黎城县。
监测地区当年活产数
监测地区当年婴儿死亡数
χ1000‰
监测地区当年活产数
χ1000‰
3）5岁以下儿童死亡率=
监测地区当年5岁以下儿童死亡数 监测地区当年活产数
×1000‰
监测地区当年本疾病的死亡数
4）主要疾病死因别死亡率=
×100000/10万
监测地区当年活产数
监测地区当年本疾病死亡数 5）构成比= 监测地区当年死亡儿童数
×100%
6）医疗保健服务指标:包括死前治疗情况、 死亡地点构成、死前诊断级别等。
7）死亡率的动态变化计算= 当年死亡率-往年死亡率 往年死亡率
×100%
三、2011年山西省5岁以下儿童 死亡率
山西省新生儿死亡率（ ‰ ）
山西省新生儿死亡率（ ‰ ） 城市 农村 全省 全国 （2010年） 3.08
（四）资料收集
资料收集工具：两册、一卡、一表
• 0-4岁儿童花名册 • 儿童死亡登记册（与死亡报告卡内容相同） • 儿童死亡报告卡 • 0-4岁儿童死亡监测报表
（五）工作职责
1、村级 2、乡级
1、村级职责
① 留存资料：
《0-4岁儿童花名册》 《0-4岁儿童死亡名单》
② 上报资料：
出生名单 0-4岁儿童死亡名单
1、村级职责
① 登记出生情况
责任督学随访记录
责任督学随访记录一、背景介绍责任督学是教育监督的一种方式，其主要职责是对学校教育质量进行监督和评估，并提供必要的指导和支持。
责任督学随访记录是对责任督学在随访过程中所进行的工作进行详细记录和总结，以便后续评估和改进工作。
二、随访目的1. 了解学校教育质量和教学管理情况；2. 发现和解决教学中存在的问题；3. 提供指导和支持，促进学校教育发展；4. 监督学校教育改革和发展的落实情况。
三、随访内容1. 学校基本情况1.1 学校名称、类型、规模等；1.2 学校所在地区、人口情况；1.3 学校办学理念和办学特色。
2. 学校教育质量评估2.1 学校教学目标和教学计划；2.2 学校教学资源和师资情况；2.3 学校教学管理和评估机制；2.4 学生学业成绩和综合素质评价。
3. 教学过程观察3.1 教师教学方法和教学手段；3.2 学生学习情况和学习氛围；3.3 课堂纪律和教学秩序；3.4 教学资源和教学环境。
4. 学校管理评估4.1 学校办学管理制度和规范；4.2 学校管理层组织和决策；4.3 学校教师队伍建设和培训；4.4 学校家校合作和社会支持。
5. 随访记录5.1 随访日期、时间和地点；5.2 随访人员和参预人员名单；5.3 随访过程中的观察和记录；5.4 随访中与学校进行的交流和反馈。
四、随访结果与建议1. 随访结果总结1.1 学校教育质量和管理情况的评估；1.2 学校教学过程中存在的问题和不足；1.3 学校管理中存在的问题和不足；1.4 学校教育改革和发展的落实情况。
2. 随访建议和指导2.1 针对学校教育质量和管理情况的建议；2.2 针对教学过程中存在的问题的指导；2.3 针对学校管理中存在的问题的建议；2.4 针对学校教育改革和发展的指导。
五、随访报告责任督学随访记录将根据随访结果和建议，编写随访报告。
随访报告应包括以下内容：1. 学校基本情况介绍；2. 随访目的和内容简述；3. 随访过程和观察记录；4. 随访结果和建议总结；5. 随访报告的撰写人和审核人；6. 随访报告的时间和地点。
医院患者随访工作制度
随访工作制度
为及时掌握患者出院后的康复情况，正确指导患者日常生活保健及用药、体检，使患者得到科学、专业、便捷的院后服务；同时通过随访征求患者对医院的意见和建议，以此延伸医疗服务链，特制定本制度。
一、随访时间
患者出院之日起一个月内完成
二、随访对象
慢性病出院患者
三、随访形式
1、由患者的责任护士在患者出院当日进行访视，完成一级随访。
内容包括:确定患者家庭住址、联系电话、经管医生、告知随访安排、用药指导和健康宣教及如何办理出院手续等。
2、主管医生在二周内，电话随访患者，完成二级随访。
内容包括：出院患者的康复情况，日常生活中的注意事项，用药情况，健康知识宣教，何时回院复诊，病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
及时做好记录，记录应准确详细,随访完成后及时提交。
3、客户服务中心工作人员根据客户软件随访系统中病房医生提交的出院患者名单，在1个月内全部进行电话随访，完成三级回访。
内容包括：问候患者康复情况，提醒患者按时复诊，并征求患者对我院医疗服务的意见和建议，进行满意度调查；确认医生是否随访、健康指导等。
四、监督检查
1、护士长对责任护士的访视工作不定期进行检查，科主任对住院医师的分管病人出院进行检查，督促医务人员按期完成。
对未及时完成者按绩效考核相应条款处理。
2、医务科、护理部、质控科、客户健康管理办公室对各临床科室的出院病人随访情况不定期检查指导，并将检查结果纳入绩效考核。
五、整改落实
对随访中患者反映的问题经过调查核实后，抄告相关部门进行整改。
儿童传染病流调考核细则
儿童传染病流调考核细则
考核内容
完成情况
考核措施
1.当日下发的散居儿童流调必须2日内随访完，不得拖延，记录必须准确真实完整（重症手足口病儿童要上门随访）
疾控科每月对下发的随访名单进行考核。如出现随访延、逾期不交、记录虚假和未随访的情况，将上报院领导处理。
2.当日下发的学校及幼托儿童流调必须当日内随访完，不得拖延，记录必须真实真实完整（如出现停课的情况要第一时间将停课的学校及班级详细信息上报疾控科）
儿童营养改善项目培训ppt课件
不吃怎 么 办（ 拒食 ）
• 常见原因
– 口感不适、冲调方法不当，对妈妈的依恋等
• 处理原则
– 告诉家长营养包的好处 – 孩子接受新食物有一个过程 – 第一次不喜欢吃≠真的不爱吃 – 变换调制方法/喂食的人 – 或将一包营养包分2-3次食用
生病了：腹泻
• 常见原因
– 生病，吃生冷、不洁的食物等
• 处理原则
营养包食用方法
• 如果宝宝对口味不适应时，可以加到奶中或加点糖或其它能让
宝宝接受的食物中。但强烈不建议加到饮料或其它有食 品添加剂的饮品中。
营养包的食用方法
营养包的食用方法
营养包的食用方法
食用量 • 每天一袋 • 一次吃完 • 刚开始吃或小宝宝可以分成2-3次吃 • 封口（密封）存放 • 撕开的营养包应该当天吃完
联干部 • 围绕婴幼儿营养和喂养、儿童保健、健康教育
技巧等方面的专业知识进行培训
培训要求
培训由乡镇卫生院组织，妇联配合 乡级至少每季度组织1次全乡培训
培训班须保留本底资料，包括培训班通知、日程、班前和 班后问卷、培训班总结、学员名单及现场照片等
注意收集学员反馈信息，了解学员需求
营养包发放管理
接收
每月计算需求量
• 第1个月数量=（6-18个月龄人数）×30包； • 第2个月数量= 第1个月数量+ （5个月龄人数×30包）； • 第3个月数量= 第2个月数量+ （4个月龄人数×30包）； • 第4个月数量= 第3个月数量+ （3个月龄人数×30包）； • 第5个月数量= 第4个月数量+ （2个月龄人数×30包）； • 第6个月数量= 第5个月数量+（1个月龄人数×30包）； • 第7-12月数量≈第6个月数量。
7岁以下体儿童随访简报
7岁以下体儿童随访简报7岁以下儿童随访简报
时间：xxxx年xx月xx日
随访儿童基本信息：
姓名：xxx
性别：男/女
出生日期：xxxx年xx月xx日
年龄：x岁
父母姓名：xxx（父亲）、xxx（母亲）
联系电话：xxxx-xxxxxxx
儿童健康状况：
1. 体格发育：
- 身高：xxx cm
- 体重：xxx kg
- 头围：xxx cm
2. 饮食情况：
- 饮食结构合理，偏好健康食品。
- 进食量适中，没有暴饮暴食或食欲不振的情况。
3. 睡眠情况：
- 睡眠时间达到每晚x小时，质量良好。
- 无夜间惊醒或易醒等异常表现。
4. 排便情况：
- 大便次数正常，每日x次。
- 大便形状正常，无稀水样便或便秘。
5. 正常生活活动：
- 具备一般同龄儿童的日常活动能力。
- 无明显肢体疾患或运动障碍。
儿童发育指标评估：
1. 语言发展：会说简单词语，能听懂简单句子。
2. 运动发展：行走稳定，会跳跃和奔跑。
3. 社交发展：和同龄儿童有良好的互动，逐渐学会分享。
4. 心理发展：注意力和记忆力正常，喜欢模仿和创造。
建议事项：
1. 继续保持良好的饮食结构，多摄取蔬菜、水果等营养丰富的食物。
2. 鼓励多参与户外活动，提高运动能力和体魄。
3. 每天给予适当的学习时间，鼓励阅读、绘画等艺术活动。
4. 定期带孩子参加体检，保持健康状态。
下次随访时间：xxxx年xx月xx日
医生签名：xxxx。
全国儿童营养与健康监测
全国儿童营养与健康监测工作手册（试行稿）卫生部妇幼保健与社区卫生司全国妇幼卫生监测办公室二○一一年九月目录第一部分全国儿童营养与健康监测方案 (1)一、背景 (1)二、目的 (2)三、监测内容 (2)四、监测指标 (2)五、监测范围和对象 (3)六、监测方法 (3)七、监测工具、资料收集及运转 (4)八、工作流程 (6)九、质量控制 (8)十、资料上报、审核时限 (11)十一、资料分析 (11)十二、组织管理 (13)第二部份样本量计算和样本抽取 (14)一、抽样原则 (14)二、样本量估算和监测区县选取 (14)第三部分健康检查的标准流程及质量控制 (20)一、医学体检 (20)二、血红蛋白检测 (21)第四部分监测相关表卡 (26)5岁以下儿童花名册 (27)新生儿家庭访视记录表 (29)1岁以内儿童健康检查记录表 (32)1-2岁儿童健康检查记录表 (35)3-6岁儿童健康检查记录表 (38)5岁以下儿童营养与健康监测记录册 (40)全国儿童营养与健康监测质量控制表-1 (54)全国儿童营养与健康监测质量控制表-2 (55)第五部分监测相关指标定义及数据统计来源 (56)第一部分全国儿童营养与健康监测方案一、背景儿童是祖国的未来、民族的希望，是未来国家经济建设和社会发展的基础力量，其健康素质决定着国家未来的综合竞争力。
儿童早期的营养与健康状况影响其终身素质。
改善儿童早期营养状况，提高儿童健康水平，促进儿童健康成长，是我国实现人的全面发展、从人口大国转变为人力资源强国的关键。
2011年7月，国务院印发的《中国儿童发展纲要（2011－2020年）》，将改善儿童营养状况、提高儿童身心健康水平作为主要目标和策略措施之一。
儿童营养与健康水平是衡量人群健康状况的最敏感指标，是衡量国家综合国力的重要指标，也是社会关注的焦点。
婴幼儿时期的营养问题近期可导致儿童易患疾病、死亡风险增加、生长迟缓等，远期可导致儿童学习和工作能力下降、患慢性病的风险增加等。
营养包发放流程及随访情况
营养包发放流程及随访情况《营养包发放流程及随访情况》嗨，亲爱的朋友们！今天来跟大家唠唠咱们营养包的发放流程还有后续的随访情况。
你知道吗，一开始，我们得先把准备工作做足。
得把那些营养包整整齐齐地码好，仔细核对数量，可不能有一丁点儿差错。
然后呢，就根据名单，一家一家地通知。
这通知也有讲究，得说清楚时间、地点，让大家心里有数。
等到发放的日子，那场面可热闹啦！大家都排着队，工作人员认真地核对信息，一个一个把营养包交到大家手里，还不忘叮嘱几句怎么吃、有啥注意事项。
发完了可不算完事儿，还有随访呢！过几天就会打电话问问，吃了没呀，感觉咋样啊。
要是有人说不太清楚咋吃，还得耐心地再解释解释。
有时候还会上门去看看，瞅瞅大家保存得对不对，是不是真的按要求给孩子吃了。
有一回，遇到一个宝妈，她说孩子吃了营养包，胃口都变好了，长得也结实了，那时候我们心里可美啦！反正啊，这整个过程，虽然有点繁琐，但是看到大家因为营养包受益，一切都值啦！《营养包发放流程及随访情况》亲人们，来跟你们讲讲营养包的那些事儿！先说发放流程哈，那可是有一套严谨的步骤。
先得把各种信息都整理清楚，谁家孩子该领，领多少，都得明明白白的。
然后把营养包都准备好，就像给宝贝们准备礼物一样。
通知大家来领的时候，可热闹了，电话里都是期待的声音。
发放的时候，看着大家开心的样子，我们也跟着高兴。
工作人员一边发，一边还会跟大家唠几句家常，提醒要按时给孩子吃。
也碰到过一些小状况，比如有的家长忘了怎么吃，我们就再细细地说一遍。
还有的家里保存方法不对，我们赶紧纠正。
这营养包的发放和随访，就是为了让孩子们都能健健康康的。
虽然辛苦点，但一想到能帮到大家，就浑身是劲儿！。
社区慢病随访制度(二篇)
社区慢病随访制度是指为了管理和控制慢性疾病患者的健康状况，社区建立的相应的随访制度。
该制度通常包括以下内容：1. 登记和筛查：社区通过居民健康档案的建立，对居民进行登记和筛查，识别慢病高危人群，并将其列入随访名单。
2. 随访计划：社区根据患者的疾病类型和病情，制定个体化的随访计划。
计划包括随访频次、随访内容、随访形式等，以确保患者得到持续、规范的医疗管理。
3. 随访方式：社区可以通过电话随访、上门随访、网络随访等方式与患者进行联系，并了解其病情、用药情况、生活方式等，提供健康教育和指导。
4. 电子健康档案：社区建立患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、病情、随访记录等，以便医务人员随时查阅和评估。
5. 多学科团队合作：社区慢病随访制度中，医务人员通常与社区护士、营养师、心理咨询师等多学科合作，共同提供全面的医疗服务和健康管理。
通过社区慢病随访制度的建立和实施，可以提高患者的自我管理能力，减少疾病恶化和并发症的发生，提高患者的生活质量。
同时，也方便了医务人员对患者的监测和干预，实现患者与医务人员之间的有效沟通和协作。
社区慢病随访制度（二）一、随访原则：(一)个体化：根据患者病情，确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素，制定个体化的随访计划｡(二)综合性：干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施｡(三)参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导｡(四)及时性：定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施｡(五)连续性：以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对慢病患者的连续､动态管理｡二、随访管理(1)对各类慢病患者，每年要提供至少____次面对面的随访，每半年至少随访一次。
(2)已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心(站)，应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。