职业暴露处置登记及随访记录表

表一：

血液和体液暴露上报表

当事人：________

发生日期：_____年___月___日

发生时间：____时____分

本人联系电话（手机）：

1、事故发生部门：_________________；

2、本人工作部门：________________；

3、工作类型（职称）：_____________；

4、暴露地点：___________________；

5、可否识别病人源：□是□否□未知

6、涉及哪种体液：

□血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液

□羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他

7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：

□无损的皮肤□眼□口腔

□受损的皮肤□鼻□其他

8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：

□接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣

□接触防护衣内侧的皮肤□渗透衣物

9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）

□单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙

□两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服

□防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服

□护面罩□外科手术服□其他

10、暴露的原因（请详述）：

11、如果为设备故障：设备名称：型号：

12、体液/血液接触时间：□＜5′；□ 5′-15′；□ 15′-1h；□＞1h；□其他

13、体液/血液与皮肤接触的数量：□少量（＜5ml）□中量（＜50ml）

□大量（＞50ml）

14、暴露位置：

15、描述暴露过程（不少于20字）：

科主任或护士长确认签字：日期：

18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源□未知源

19、跟踪记录：

项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检

时间

结果

粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处

20、暴露源的病原体：

□乙肝□丙肝□ HIV □梅毒□其他（请详述）

21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：

□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他

22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：

□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定

23、咨询部门：

24、所用药物（请详述）：

25、结论：

记录人签字：

表单编号：YG-B1-036-01 表二：

针刺伤和锐器伤上报表

当事人：________

发生日期：_____年___月___日

发生时间：____时____分

本人联系电话（手机）：

1、事故发生部门：_________________；

2、本人工作部门：________________；

3、工作类型（职称）：______________；

4、事故发生地点：________________；

5、可否识别病人源：□是□否□未知

6、病人源是否属高危人群：□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者

□肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他

7、是否为器械的初始用户：□是□否□未知□不适用

8、器械是否受污染：□受污染□无污染□未知

9、器械的初始用途：

1.不知/不适用□

2.肌肉/皮下注射□

3.肝素封管或生理盐水冲洗□

4.静脉注射□

5.连接静脉输液器□

6.开始静脉输液和肝素封管□

7.抽取静脉血血样□ 8.抽取动脉血血样□ 9.获取体液或组织样品□

10.指尖/脚跟采血□ 11.缝合□ 12.切割□ 13.电凝□ 14.钻孔□

15.输入样品或药物□ 16.放置动脉/中心导管□ 17.其他___________

10、损伤发生于：

1.器械使用前□

2. 器械使用□

3.多步骤使用过程中各步骤之间□

4.拆卸器械或设备□

5.准备再次使用可再用器□

6.用过的针头重新套帽□

7.从橡皮或其他阻体中拔出针头□ 8.使用后，处理前□

9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□ 10.将器械放入锐器收集器中时□

11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12.锐器收集器被锐器穿破□

13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□

14.管制病□15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□

16. 其他________________

11、引起损伤的器械名称：____________

12、损伤部位：____________________

13、损伤程度：□表面-少量出血或无出血□中度皮肤刺穿，有出血

□严重的-深度刺入/切割，大量出血□其他

14、被穿透：□单副手套□双副手套□无手套□其他

15、医护工作者的习惯用手：□惯用右手□惯用左手□其他

16、描述发生损伤的情况：

17、处理流程：□符合要求□不符合要求□未处理

科主任或护士长确认签字：时间：

18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源, □未知源

19、跟踪记录：

项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时间

结果

粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处

20、暴露源的病原体：

□乙肝□丙肝□ HIV □梅毒□其他（请详述）

21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：

□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他

22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：

□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定

23、咨询部门：

24、所用药物（请详述）

25、结论：

记录人签字：

表单编号：YG-B1-036-02