10 例肩胛骨骨折并锁骨骨折病人的外科手术治疗体会

10 例肩胛骨骨折并锁骨骨折病人的外科手术治疗体会
摘要】对于肩胛骨骨折并锁骨骨折采用外科手术治疗的方法恢复肩胛骨和肩关
节的解剖结构，稳定骨折，缩短肩关节制动及外固定时间，便于早期锻炼，恢复
关节功能。

我院采用手术切开复位重建板内固定治疗 10 例肩胛骨骨折合并锁骨
骨折，取得较好效果。

【关键词】肩胛骨骨折；锁骨骨折；骨外科；手术
【中图分类号】R683 【文献标识码】B 【文章编号】1672-2523（2011）06-0138-01
1 资料和方法
1.1 一般资料本组 10 例病人，男 7 例，女 3 例；年龄 20～57 岁，平均 33.5 岁。

车祸伤 8 例，坠落伤 1例，重物压伤 1 例。

6 例合并肋骨骨折、血气胸，2
例合并头部外伤，1 例合并同侧肱骨骨折。

骨折分型：肩胛骨体部骨折 4 例，肩
胛颈骨折 6 例。

本组病例均行肩胛骨正侧位 X 线和螺旋 CT 三维重建检查，肩胛
骨骨折分离移位 4～15mm，在横断面或冠状面成角 20～650。

手术时间：受伤后1～2 周。

1.2 治疗方法病人入院后积极抢救生命，常规全面检查身体，伤肢悬吊制动，待 1～2 周全身情况稳定后，准备手术处理骨折。

（1）如果影像学资料示肩胛骨骨折移位≥10mm,成角畸形≥400，则肩胛骨骨折、锁骨骨折均手术。

在全身麻醉下，先取平卧位对锁骨切开复位，将重建板预
先折弯紧贴锁骨后用相应螺钉固定，再取患肢在上的侧卧位，采用改良 Judet 手
术入路，切口自肩峰后缘，沿肩胛冈向内，再呈弧形向内至肩胛骨下角，自肩胛
冈切断三角肌后部，向外牵开，显露冈下肌和小圆肌，于冈下肌和小圆肌间隙分
离显露肩胛骨体部外侧和肩胛颈。

若需扩大显露，可从肩胛骨内缘和体部剥离冈
下肌起点以充分显露肩胛骨体部。

骨折复位成功后，将重建板预弯紧贴肩胛骨外侧，再用相应螺钉固定。

如骨折粉碎严重固定外侧欠牢固，可在肩胛骨内缘和肩
胛冈下放一预弯重建板。

术后伤肢悬吊制动，2 周后行功能锻炼。

（2）如果影像学资料示肩胛骨骨折移位＜10mm，成角畸形＜40°，则在颈
丛麻醉下对锁骨切开复位，将重建板预先折弯紧贴锁骨后用相应螺钉固定，并行“C”臂透视如见肩胛骨骨折移位≥10mm 则采用上法内固定肩胛骨，如移位仍＜
10mm 则将伤肢悬吊制动，4 周后行功能锻炼。

（3）手术入路：①前方入路（三角肌胸大肌间隙入路）：用于处理喙突和
盂缘前部骨折。

但牵开三角肌显露深层结构时，易伤及头静脉、胸外侧静脉、胸
肩峰动脉，术中出血可较多，有时需结扎头静脉，且外侧方显露不充分，使适用
范围受到限制；②后方入路（Judet 入路）：用于处理体部、肩胛冈、盂缘后部、盂窝及肩胛颈骨折，是最常采用的手术入路，可以充分显露肩胛骨体中内外缘、
肩胛颈及盂缘后方骨折。

对骨折行内固定时，应注意勿损伤肩胛上神经、血管及
三边孔、四边孔内容物；③后上入路：用于处理肩峰、盂窝上半或中央横行骨折；
④前后联合入路：用于处理肩峰、锁骨及肩胛颈的联合损伤等。

2 结果
本组 10 例中 9 例获随访，随访时间 8～18 个月，平均 13 个月。

肩胛骨和锁
骨复位满意，全部愈合。

肩关节功能根据 Herscvici 等[3]的评价标准：按肩关节活
动范围、疼痛程度、局部肌力情况评定。

8 例肩关节功能恢复优良，1 例可，未
见神经血管损伤。

3 讨论
肩胛骨是肩悬吊复合体的一部分，连接上肢与中轴骨，其周围有丰富肌肉包绕，也是多块肌肉的起始点和附着点。

前方有臂丛、肩部血管、头静脉等；外侧缘三边孔、四边孔，孔内有旋肩胛血管、腋神经、旋肱后血管通过；肩峰下有肩胛上神经血管，骨折移位或手术时极易损伤。

但是肩胛骨骨折临床上较少见，根据骨折部位可分为体部骨折、解剖颈骨折、外科颈骨折、肩胛冈骨折、肩胛盂缘骨折、盂窝骨折、喙突骨折、肩峰骨折。

合并同侧锁骨骨折称为浮肩损伤，往往由强大暴力所致，肩胛骨骨折可明显移位，其移位程度取决于锁骨骨折。

近期生物力学研究表明[4]喙肩韧带和喙锁韧带在维持肩胛颈骨折的稳定性方面具有重要作用。

当肩胛骨骨折合并锁骨骨折或喙肩韧带、喙锁韧带断裂时，骨折断端的稳定性将分别下降 30%、44%、66%，当肩关节悬吊的稳定性遭到破坏时，局部肌肉的拉力和患肢的重量将使骨折远端向前、下、内旋转移位，从而导致肩关节动力平衡失调。

本组病例全部先行锁骨切开复位重建板内固定，取得预期效果。

肩胛骨骨折虽大部分可保守治疗，但肩胛颈在横断面或冠状面成角≥400和分离移位≥10mm，则提示肩胛骨骨折不稳定，骨折畸形愈合会造成肩胛盂倾斜角度改变，致肩关节不稳定，妨碍肩关节功能恢复，形成一系列并发症。

我们复习文献认为肩胛颈在横断面或冠状面成角≥400和分离移位≥10mm是明确手术指征，手术入路采用改良 Judet 手术入路，具有显露广泛、对肩袖损伤小、保护了主要血管神经等优点,因肩胛骨外侧缘平均厚度在10mm 以上，是内固定理想部位,单个螺钉或克氏针固定欠牢固,故复位后在肩胛骨外侧缘用重建板固定。

为了减少医源性损伤，宜严格把握手术指征，锁骨内固定完成后，“C”臂透视见肩胛骨骨折移位＜10mm，宜采取非手术治疗，加强功能锻炼。

为了更好地恢复肩关节功能，术后康复护理重点应放在正确指导患者行肩部功能锻炼程序上，术后 1～10d 锻炼肘、腕、指关节活动，可以预防肌肉粘连，促进血液循环，利于消肿，术后 10～14d 行肩关节往复摆动，可以防止粘连，增加肩关节活动度，术后 4～5 周行卧位旋臂、抱颈、立位操练、爬墙运动、自由活动，能有效预防软组织挛缩、关节粘连、创伤性关节炎的发生，并能加速骨折愈合，提高生活质量，但应嘱病人循序渐进，避免伤害。

参考文献
[1] 顾鹏先;沈成华;蒋华富;等;肩胛骨骨折的手术治疗[A];2006年贵州省医学会骨科学分会学术年会论文汇编[C];2006年
[2] 张志坚,陈凯英;锁骨骨折手术内固定治疗59例诊治体会[J];滨州医学院学
报;2004年01期。