手术室核心制度(十大安全目标)

1.4按照制度与规范，术前由手术医师在 手术部位作标示，并主动邀请患者参与 认定，避免错误的病人，错误的部位， 实施错误的手术。
1、严防手术患者、手术部位及术式错 误 1.5按照《术前准备单内容》，病区与手 术室护士对患者的身份与手术名称核对、 术前准备及带入手术室物品清点等三个 部分进行交接核查。 1.6按照《手术安全核对单》内容，在麻 醉手术开始实施前，实施暂停程序，由 手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最 后确认程序后，方可开始实施麻醉，手 术。

2.严防手术物品遗留体内


三针状金属物遗留体内患者手术后忍痛过了18年



汉阴县壹农民18年前做过壹次手术后胸部长期疼痛，后被多家 医院诊断为胸壁内有金属异物。 1991年3月16日至5月7日，患者因急性支气管炎并发左边侧 脓胸在汉阴县医院住院治疗。住院期间，医院曾为患者做了左边 胸穿刺、引流术治疗。” 医院做完手术出院不久，患者便感觉 胸部不适，经常有痛感。胡启忠及家人开始误以为是手术后遗症 也就没在意。后痛感越来越强，已无法从事较重地生产劳作。 2008年下半年，胡启忠感觉到身体地手术部位更加不适， 10月份，因左边侧腰痛和咳嗽，他到西莞壹医院诊断，发现左边 侧胸壁遗留金属异物。 为确认病情，胡启忠赶回安康到多家医院复诊，最终确认左 边胸有金属异物。回想多年不断地疼痛部位就是当年手术地部位， 胡启忠断定是１８年前在汉阴县医院接受治疗时所遗留。 今年5月20日，胡启忠在西安手术，老医生从其以前在汉阴 县医院手术相关部位取出了叁根针状金属物——叁根针状金属物 分别长0.5、0.9、1.8厘米，直径约０。１厘米。根据详细介绍， 异物从胡体内取出时已是锈迹斑斑。
7.手术植入物安全
7.5植入物使用记录可追溯到产品名称、 型号、数量、生产厂商、供应商。以上 资料一式两份，一份留病历（粘贴在 《手术护理记录单》或其它指定位置）， 另一份保存于设备科或药械科。 7.6可吸收植入物，每个包装只可一次使 用，开包后未用或用后剩余部分，不可 再包装使用。例如：可吸收吻合器、可 吸收闭合夹。

9.安全、正确使用电外科设备
9.4对体内存放有心脏起搏器、金属植入 物（钢板等）、人工电子耳蜗、脑部深 层刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人， 应使用双极电凝器。 9.5使用电外科设备后应在《手术护理记 录单》上做好记录。

10.严防手术室的医院感染
10.严防手术室的医院感染
10.1新建、改建和扩建手术室，应遵循《医院洁净 手术部建筑技术规范》的要求及相关法规，根据功 能区域和消毒隔离要求划分为无菌区、清洁区、污 染区。各区域之间有清晰的标志，不同区域之间应 设隔断门。 10.2手术器械应集中供应中心清洗、消毒及灭菌处 理，无集中处理的手术室，清洗、消毒及检测工作 应符合卫生部2009年《消毒供应中心管理规范》、 《清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及 灭菌效果检测标准》：凡进入人体无菌组织、器官、 腔隙或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器 械、器具和物品应进行灭菌；接触皮肤、粘膜的诊 疗器械、器具应进行消毒；被朊毒体、气性坏疽及 不明原因传染病原体污染的器械有特殊处理流程。

3.严防病人意外发生

3.2防管道脱落：严格遵守《临床护理技 术规范》中的各管道互利原则；建立转 移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期 的三阶段管道评估及护理工作指引；对 护士做好妥善固定静脉通道及各种引流 管道的相关培训。
4.严防手术患者低体温
4.严防手术患者低体温
4.1病人进入手术问前1小 时室温应调至26~28℃， 如非手术特殊需要，整个 手术过程室温应恒定在 22~24℃之间。 4.2安全、有效使用各种保 温用具，但应避免造成烫 伤。 4.3设有液体加温（恒温） 箱，温度设定为37℃。专 人管理，定期清洁。

7.手术植入物安全

7.4一般情况下快速灭菌、等离子灭菌均 不能用于植入物灭菌。当出现紧急情况 （如突发性创伤病人需要骨钉、钢板等） 时应记录备案后，才能在生物监测结果 出来前使用植入物，待监测结果出来后 也需追踪记录在案，记录保证完全的追 溯性。在生物监测结果出来前使用植入 物应视为特例，而不是操作常规。对紧 急情况必须分析提前使用原因和填写改 进措施，以便日后改善。
2.严防手术物品遗留体内
2.1建立手术物品清点制度及工作指引。 2.2按照《手术护理记录单》中“手术器械敷 料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护 士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器 械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺 帽），并逐项准确记录。

2.严防手术物品遗留体内
2.3器械护士应做到在使用各种器械、敷料 前，后均检查其完整性。 2.4及时清点并记录手术中追加的器械、敷 料。

10.严防手术室的医院感染
10.5医护人员在任何临床操作过程中都应严格 遵循无菌操作规范，确保临床操作得当安全性。 10.6对特殊感染和耐药菌感染的患者，手术安 排和手术后手术间和用物按有关规定处理。 10.7手术病人皮肤准备时，其毛发不宜在术前 日去除，应在手术当天去除，毛发的去除最好 用电动发剪。根据手术病人年龄和手术部位不 同，手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂。 10.8手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控 制的基本要求。

5.手术体位安全舒适
5.4在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况 下，鼓励清醒病人参与体位摆放过程。 5.5建立压疮报告制度和程序。术后发生不可 避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理 部。 5.6截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特 殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以 上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位 摆放的训练。 5.7建直术前访视评估和术后随访机制。

3.严防病人意外发生
3.1防坠床：建立手术病人安全运送工作指引， 择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护 送至手术室，急、危、重病人必须有手术医生、 麻醉医生、护士共同护送；建立病人术前的坠 床风险评估指引，不得不让任何手术病人徒步 进入手术间，低风险病人以轮椅运送，中度风 险以上的病人以车床运送，并确保上好床栏， 不得让有风险的病人独自留在等候室内；在全 身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保 证有人在病人身边看护。

6.提高用药安全
6.1注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开 放置，标识清晰；看起来或听起来类似的药物 分开放置；手术室不得存放不能直接使用的高 浓度外用药物，包括消毒剂。 6.2有误用风险的药。记得严格管理。 6.3手术台上所有的药物、盛药物的容器（如 注射器、杯子、碗）必须有明确的标签，标签 上注明药物名称，浓度，剂量。在第一种药物 未做好标示前，不可加第二种药物上台。

6.提高用药安全
6.4所有麻醉药物、台下用药必须粘贴标 签，标签上注明药物名称，浓度，剂量 （如24小时内不使用，注明有效期，如 在24小时内失效的药物，注明失效时 间），并有准备/抽取药物者与核对者签 名。 6.5每台阶手术病人设立术中输液卡，记 录输液时间、输液名称、量、及加入输 液中的药物名称、剂髓，双人核对并签

2.严防手术物品遗留体内
2.5关闭空腔脏器、关闭切口前，后、器械护士交接 时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料， 确认数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。 2.6清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序， 完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有x光显影 的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。 2.7如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医 生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适 当措施如借助x光查找，并在《手术护理记录单》的 “术中特殊记录”中记录备案。
1、严防手术患者、手术部位及术式错误

1.1建立使用腕带作为手术病人身份标示识别的 制度。
1、严防手术患者、手术部位及术式错误 1.2手术病人接送程序严格遵守广东省卫生 厅编写的《护理工作管理规范》的手术病 人查对制度、交接班制度，提高对手术病 人基本信息掌握的准确性。 1.3建立与实施手术前确认制度，设立《广 东省护理文书书写规范》中的手术专科护 理单。

9.安全、正确使用电外科设 备
9.安全、正确使用电外科设 备
9.1建立电外科设备管理制度，专人保管、 维修，建立操作规程，使用登记和维修 登记。定期做好仪器设备的维修、保养。 9.2手术需要同时使用两支电刀笔时，必 须使用两台电刀机；手术台上应备有绝 缘胶套筒，以备电刀笔不用时存放。 9.3对护士进行电外科原理、安全正确使 用电外科设备等相关的理论及操作培训。

什么是不简单？
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8.安全、正确留置手术标本
8.5冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡 回护士应立即将标本放入密实袋或干净 容器中，贴上标签，标签上注明上注明 病人姓名、科别、住院号、标本的名称、 数量，连同病理单及时送病理科，并与 病理科做好签收手续，立即送检。 8.6建立标本送检登记本，留置标本及送 病理检查应有双人核对并签名，专人定 时送检。

7.手术植入物安全
7.手术植入物安全
7.1所有植入物使用必须符合《医疗器械和药 品准入制度》及相关规定。建立外来器械及手 术植入物的管理制度，所有植入物必须是经国 家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执 照、医疗器械生产企业许可证或经营许可证、 产品注册证、税务登记证。 7.2外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用 手术器械）必须在手术开始的24小时前送手术 室，手术室接到器械后必须重新清洗、包装、 灭菌。 7.3植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结 果出来，且为阴性时方可使用。

10.严防手术室的医院感染
10.3预防性应用抗生素应在全身麻醉诱导期或 手术开始前0.5-1小时内输注完毕。 10.4贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和 手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供必需 的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6 种情况下必需洗手或进行手消毒：接触病人前 后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病 人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷 料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位： 直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗 器械）后。
广东省2009年手术专科十大安全目标




1、严防手术患者、手术 部位及术式错误。 2、严防手术物品遗留体 内 3、严防病人意外伤害发 生 4、严防手术患者低体温 5、手术体位安全舒适




6、提高用药安全。 7、手术植入物安全。 8、安全、正确留置手术 标本。 9、安全使用电外科设备 10、严防手术室的医院 感染

8.安全、正确留置手术标本
8.安全、正确留置手术标本
8.1标本储存间应具有独立功能，有专人负责 标本留置液的监测和保管。 8.2设立手术标本存放专柜，建立标本留置、 送检的制度及操作流程。 8.3器械护士妥善保管手术中切下的任何组织， 严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按 病理性废弃物处理。 8.4标本袋外粘贴标签，标签上映注明病人姓 名、科别、住院号、标本名称及留置日期。

4.严防手术患者低体温

4.4输入液体应加温至 37~38℃左右方可输入。新 鲜全血和成分血应严格掌 握温度，以37℃左右为宜。 4.5如非手术特殊需要，冲 洗液应加温至37~38℃后方 可供应手术台上使用。 4.6对护士进行术中保暖知 识及工具使用的相关培训。
5.手术体位安全舒适
5.1建立各种手术体位摆放的操作规程指引及 评价标准。 5.2正确使用压疮风险评估表，根据病人的病 情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出 现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评 估并采取相应的保护措施。 5.3摆置体位时使用合适的手术床配件及足够 的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、老人、消瘦、 水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取 抗压软垫保护受压部位。