基本药物制度的公共产品性质分析

基本药物和基本药物制度的公共产品性质分析
摘要：目的：对基本药物和基本药物制度的经济学性质进行分析。

方法：采用经济学中关于公共产品的基本理论，对基本药物和基本药物制度的经济学性质进行基本判断。

并采用外部性理论和社会福利函数理论对将基本药物制度作为公共产品的理由进行分析。

结果和结论：基本药物本身是私人产品，而基本药物制度则是准公共产品；将基本药物制度作为公共产品的理由在于两个方面，一是医疗服务消费的广泛的外部性的存在，二是公平性是社会福利函数最大化的约束条件。

关键词：基本药物公共产品外部性社会福利函数公平性
2009年4月6日，酝酿3年之久的新医改方案公布。

新医改方案提出，要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，并确定了2009～2011年着力抓好的五项重点改革：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。

这是我国在医改过程中首次明确确定基本医疗卫生制度的公共产品性质，具有重大的创新意义，也为今后几年的深化改革明确了方向和目标。

基本药物制度是基本医疗卫生制度的重要组成部分，因此在新医改方案中实际上已将基本药物制度确认为公共产品。

“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”已经成为目前医改中大多数人的基本共识。

但是为什么需要将基本医疗卫生制度（包括基本药物制度）作为公共产品来向全民提供？其理论依据是什么？还需要进一步分析和说明。

本文的目的就是要对基本药物和基本药物制度的经济学属性进行探讨，阐释将基本药物制度定性为公共产品的理论依据。

1基本药物制度在基本医疗卫生制度中的地位
基本药物最早被世界卫生组织（WHO）（1977）定义为：“对人群健康和需要，最重要的、基本的、不可缺少的和必需的”药品[1]。

“那些满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品”。

1999年WHO基本药物专家组提出的基本药物的概念是“满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社会能够承受得起的药品”[2]。

从中可以看出，建立基本药物制度的目的，一是提高贫困人群对基本药物的可及性；二是促进合理用药。

前一个目标对于维护健康公平具有重要意义；后一个目标则通过提高药品使用的效率，来促进社会福利。

基本药物制度是公平和效率的统一[3]。

“基本医疗卫生制度”看上去是一个很简单的词汇，但是不同国家不同历史时期其具体的内涵和外延也不同。

在我国以往的学术讨论和政策文件中并没有明
确界定，一直到2008年的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺指出，“人人享有基本医疗卫生服务”是未来医改的战略目标。

“人人享有”的本质含义是“公平享有”，即任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，都享有同等权利。

“基本医疗卫生服务”包括两大部分：一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域；二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。

至此，基本医疗卫生制度被比较明确地界定，其中基本药物制度是基本医疗的重要组成部分。

2公共产品理论基本概念
公共产品（publicgoods）理论可以说是现代公共经济学的理论根基，它在一定程度上为政府为什么应当征税，应当在哪些领域选择公共支出以及如何提高公共支出的效率提供了理论依据。

最早对公共产品进行理论分析的经济学家是大卫·休谟（Hume，1739），他认为“某些对每个人都有益的事情，只能通过集体行动来完成”。

着名古典经济学家亚当·斯密（Smith，1776）也曾经指出，那些对社会很有益处的公共设施，就其性质而言，若是由个人或少数人办理，就很难筹集到足够的资金，因此须由君主为之。

此后，很多经济学家对公共产品相关理论进行了分析和讨论，使该理论逐渐趋于完善，其中包括穆勒（Mill，1848）、魏克塞尔（Wicksell，1894）、林达尔（Lindahl，1919）、皮古（Pigou，1928)、萨缪尔森（Samuelson，1954）、布坎南（Buchanan，1968）等着名经济学家，其中以萨缪尔森[4,5]对公共产品的定义对该理论的影响最大。

按照萨缪尔森给出的定义，纯公共产品是指任何一个人对某种物品的消费不会减少别人对其消费的物品。

因此，只要一定数量的纯公共产品被生产出来或被提供，社会的所有成员都可以进行消费。

后来的研究者根据萨缪尔森对公共产品的定义，提出了区别公共产品与私人产品的两个特性，即消费的非竞争性（non-rivalness）和收益的非排他性
（non-excludability）。

对于同时具有消费的竞争性和收益的排他性的消费品我们称之为私人产品（privategoods）；而对于同时具有消费的非竞争性和收益的非排他性的产品称之为公共产品（publicgoods）。

消费的非竞争性，在这里是指任何一个消费者对某种产品的消费不会减少其他消费者对该产品消费。

因此，整个社会对于该产品的消费量就是每一个消费者的消费量。

例如，在国防这种典型的公共产品的消费中，一个国家中的A居民消费了国防这种服务，不会影响其他人对国防服务的消费，尽管该国的人口每天都在变化，并且该国的每一个人都受到了国防服务的保护，但是这并不会影响到每一个人对国防服务的消费。

这表明：第一，从消费角度来看，任何一个消费者
i都可以支配公共产品的总量商品X n+j；第二，公共产品在个人之间是不可分的；第三，该类产品多分配给一个消费者的边际成本为零。

收益的非排他性，在这里是指某种产品一旦被提供，就不能排斥该社会任何人消费该种产品，或者排他成本很高。

仍然以国防为例，在一国范围内，要排除任何一个在该国居住的人享受国防保护的收益是极其困难的。

有些产品的收益在技术上能够做到排他，但是由于该类产品的消费本身具有非竞争性，而且排他成本很高，对于那些提供该产品的人来说要实施高成本的排他措施也是不合意的。

这表明，具有收益的非排他性的产品具有明显的外部性收益（ExternalBenefit）的特征。

非排他性与外部性具有密切联系，两者主要的区别在于影响范围的大小，外部性收益通常发生在有限个体之间；而收益的非排他性通常是指广泛的外部性收益，甚至涉及全社会的个体。

在公共产品的非竞争性与非排他性当中，非竞争性是公共产品的基本属性。

而且，非竞争性是由公共产品自身的因素决定的，而非排他性则是由外部因素决定的。

根据消费的非竞争性和收益的非排他性，可以将所有产品分为4类：纯私人产品、纯公共产品、俱乐部产品和共同资源（见图1），其中后两类只具有这两个特征中的一个，因此有时也被称为准公共产品。

排他性
争
性
图1公共产品和私人产品的分类
3基本药物和基本药物制度的公共产品属性讨论
根据WHO的定义，基本药物是从所有药物中遴选出来的一类特殊药物，其特殊性就在于与非基本药物相比，基本药物对于大多数人群的健康具有更重要的意义。

但是，究其本质而言，仍然是药物，也是医疗服务生产中不可缺少的投入要素。

对于医疗服务、药品、疫苗等产品或服务的经济学性质的确认，目前还存在一些争议。

如着名经济学家斯蒂格利茨认为，医疗服务应当归类为私人产品[6]。

卫生经济学家舍曼·富兰德也认为：“提供给某人的保健服务是不能同时被他人消费的，而且那些未付费者是享受不到卫生保健的。

因此，卫生保健服务是私人产品，即使他们可能涉及公共供给或公共财政，因而，对卫生保健的政府供给而言，公共产品原理就不那么有解释力。

”[7]有很多文献都认为疫苗是准公共产品，例如《公共经济学大辞典》中就将疫苗列为俱乐部产品[8]；而舍曼·富兰德则认
为：“预防接种是具有竞争性和排他性的，即使他们会带来明显的正的外部性”
[7]。

近年来，在我国医疗卫生体制改革的讨论过程中，有不少学者在很多场合都表示医疗服务属于准公共产品，也有一些论文对此进行了讨论。

如张清慧[9]认为，基本医疗卫生产品1可分为公共卫生服务、基本医疗服务、公共医疗保障服务三类，其中公共卫生服务属于纯公共产品，基本医疗服务和公共医疗保障具有准公共产品的特征。

陈文辉[10]也认为，由于医疗服务领域存在信息不对称、供方“垄断”2和需求缺乏价格弹性、第三方付费以及收益外部性等特殊性，理应列入准公共产品的范畴。

相反，中国社会科学院医改课题组[11]则认为医疗卫生服务是具有“社会公益性的私人品”。

笔者认为判断基本医疗是否属于纯公共产品或者准公共产品，应当从是否具有消费的非竞争性和收益的非排他性出发，而不应当与基本医疗的其他特殊性相混淆。

布朗和杰克森（BrawnandJackson，1990）曾以图示方式，给出判别公共产品的步骤，如图2所示。

就基本药物本身而言，根据图2的流程进行判断，在所有的基本药物中，某一个单位的药品被某一个病人使用后，同一单位药品就不可能同时被另外一个病人使用，即多分配给一个消费者的边际成本不为零，因此具有明确的消费竞争性。

在收益的非排他性判断中，绝大多数基本药物也不具有收益的非排他性，某一个病人用药治疗后，一般不会导致该病人以外的很多人的健康状况的改善。

还有一
1原文中表述为“公共医疗卫生产品”，笔者认为欠准确，并且这种分类也缺乏系统性。

2原文表述为“自然垄断”，笔者认为医疗服务行业一般不存在自然垄断，属于误用。

小部分传染病防治的药品（如乙肝疫苗、抗流感药物等），的确存在明显的外部性，但是这种外部性与公共产品的收益的非排他性之间还是存在很大的区别（见前文）。

因此，就基本药物本身而言，是不具有公共产品的基本属性的。

而作为一项制度，基本药物制度一旦建立，就是一个国家中的每一个居民都有权力享有的，每一个居民都能从中受益。

因此，基本药物制度具有明确的收益的非排他性。

但是，在基本药物制度的政策既定的前提下，多一个人享受基本药物制度的待遇就会多消耗一份药品资源，其分配的边际成本不为零，即不具有消费的非排他性。

因此，基本药物制度的确具有准公共产品的特性。

这种特性并不是由于基本药物本身的经济学特征决定的，只有当它以国家法律或政策的形式确定下来，成为每一个居民的基本权力的时候，才成为了准公共产品。

从这个角度考虑，不仅仅是基本药物，还有食物、住房等产品，如果国家建立了相应的制度保障每个居民都能享有，它就成为了准公共产品。

4将基本药物制度作为公共产品的合理性
既然基本药物本身并不具有公共产品的特征，而基本药物制度成为准公共产品是由于决策者的政策所决定的，那么决策者为什么需要或者可以制定基本药物制度呢？对于这个问题，可以从伦理学和法律角度寻找依据。

例如，《世界人权宣言》第25条规定：人人有权享有为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其它不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。

《中华人民共和国民法通则》第九十八条也规定：公民享有生命健康权。

生命健康权包括生命权、身体权、健康权。

下面我们希望从经济学的角度阐释将基本药物制度作为一项公共产品的合理性。

从经济学角度出发，我们可以从外部性和社会福利函数来进行分析。

通常我们讨论的外部性包括两层含义：第一层含义是由某商品或服务的生产或消费的本身特征客观决定的，例如传染病的防治带来的外部性收益，造纸企业的环境污染带来的外部性成本等，这种外部性往往限于一定的范围；另一个层次的含义则是由于人们的某些共识主观决定的，例如我们都会认为向一个由于饥饿而即将死亡的人提供食品是应该的，这种外部性则广泛存在。

后一个层次的消费的外部性，被费尔德斯坦[12]认为是一个国家建立全民医疗保障制度的基础，因为几乎每一个纳税人都能从穷人的健康改善中获得心理安慰所带来的效用，为了这种效用的获得他们也会愿意多承担一定的税负。

从社会福利函数的角度出发，帕累托最优的效率标准只是社会福利函数最大化的必要条件，要想达到社会福利函数最大化，还需要有一个全社会个体普遍认同的公平性条件。

对于公平理论的讨论也存在很多争议，如边沁的效用主义、罗
尔斯的公平主义和诺兹克的自由至上主义等。

下面我们将从效用可能性边界和社会福利最大化角度，讨论公平性对社会福利最大化的影响（如图3）。

假设一个社会由两个成员A 和B 组成，图中横轴代表成员A 的效用，纵轴代表成员B 的效用。

UU 曲线表示，将全社会资源分配给A 和B 两个成员时两者可能获得的最大效用的组合，也称为效用可能性边界曲线。

WW 曲线表示，能带来相同社会福利产出水平的A 和B 成员的效用组合，也称为无差异曲线。

在一个人性的社会中，A 和B 会有一个共识，即应该让每个人都获得至少能维持最低生存标准
的资源。

这种最低生存标准，对A 来说就是需要获得最低效用min A U ，对B 来说
就是需要获得最低效用min B U ，只有满足了这个约束条件下的资源配置，全社会（即
A 和
B ）才有可能认为社会福利达到最大。

而无差异曲线和效用可能性边界曲线的切点，则符合帕累托最优条件，是社会福利最大化的必要条件。

但是，只有当切点E 落在图中
C 点和
D 点之间时，才能被这个社会接受为最优分配方式。

因此，当我们认为全社会中的每一个人都应当获得能维持最低健康水平所需的基本药物时，这种共识就成为社会福利最大化的约束条件。

为了满足这个条件，提高社会福利，政府决策者作为公共意志的代言人就有必要确立一项制度来保障人人享有这些基本药物。

而这样的一项制度是不能做到排他的，是每个社会成员都有权利享受的。

正如舍曼·富兰德所说的：“向穷人提供的卫生保健服务本身是私人产品，因为如果我们愿意，可以将穷人排除在服务对象之外。

这些服务也是竞争性的，它会被接受服务的消费者消费掉。

然而，向穷人提供的卫生保健对任何有善心的人都有一种外部正效应，这种外部正效应使之成为一种公共产品。

正是在这个意义上，卫生保健不再是纯私人产品。

”[7]
5启示
正因为基本医疗和基本药物本身不具有公共产品的性质，在这些产品和服务的提供过程中就没有理由不通过市场竞争来提高效率。

所以，从产品和服务的私人产品属性来看，基本药物的生产以及基本医疗服务的提供完全可以通过市场竞争的方式来提供（我们这里暂不讨论基本药物和基本医疗服务的其他特殊性）。

有关基本药物和基本医疗服务的一些政策可能都没有充分的经济学依据，而且这些政策还可能带来效率损失。

例如，公立医疗机构多数能够获得医保定点单位的资质，而民营医疗机构中却多数不能享受此待遇，这就认为设置了不公平竞争环境，限制了竞争。

而基本药物制度和基本医疗制度作为一项准公共产品，则必须由政府来制定，并由政府筹资来保障其实施。

只有这样，才可能使每一个居民都能够享有维持健康所需的基本医疗服务，使之具有广泛的非排他性。

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U
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