住院病历提交归档PDCA
PDCA循环法在提高住院病案归档率管理中的运用
P D C A循环法在提高住院病案归档率管理中的运用杨国莉，于军，李树满天津市北辰医院（天津300400)〔摘要〕目的探讨提升病案归档率的管理策略。
方法采用PDCA循环法，对2016年1一9月出院病案 归档情况进行统计分析、找出问题、制定计划、再对整改结果进行评估。
结果出院病案3曰归档率从第一季度 的66. 66%上升到第三季度的97. 18%。
结论运用PDCA循环法发挥信息系统作用，配合加强行政监管、落实 奖惩，病案归档率有了明显的提高。
〔关键词〕PDCA;病案；归档率〔中图分类号〕R197.3 〔文献标识码〕B〔文章编号〕1002 -2376 (2017) 04 -0072 -02PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士 提出的，是一套广泛应用于质量控制的标准化、科学化的循 环管理系统，主要包括：P la n计划阶段，D。
执行阶段，Check检查阶段，Action总结处理阶段，整个循环过程可细分 6个环节：解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实 行办法、核查实行效果[1]。
病案是医务工作者为患者诊疗护 理过程进行全面记录的重要医疗档案，是医疗卫生部门进行 医疗、预防、教学、研究、科学管理，以及制定决策的重要 依据[2]，也是司法部门处理各类纠纷的重要法律证据。
病案 归档是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室。
病案延 迟归档不仅给医院数据采集上报、病案复印等带来问题和麻 烦[3]，而且存在严重安全隐患，同时病案归档率也是三级医 院评审的重要项目。
为此，2016年我院利用PDCA管理方法 对提高住院病案归档率进行了管理，取得了良好的效果。
1 计划阶段1.1 现状分析医院现有床位650张，2016年1一3月出院病历数为5731份，实际3个工作日内归档病历数为3820份，病案3曰归档率仅为66. 66%。
1.2 原因分析针对此问题，病案管理委员会责成医务科牵头组建提高病案归档率专项工作组，并召开了专题会议，通过头脑风暴 找出迟归档的原因，绘制了鱼骨图，并进行主要原因分析, 最终确定影响病案及时归档的主要原因为：（1)医务人员对 病案重要性认识不足，重临床诊疗工作，轻视病历书写，加 之工作繁忙造成拖延；（2)监管不力，没有严格执行相关制 度，奖惩措施的落实不到位；（3)信息系统提醒功能不健 全；（4)上级医师签字不及时；（5)科主任管理意识不强；(6)等待病理结果。
病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
儿科归档病例PDCA实施具体案例
以上，没有丙级病历。
改进：不断完善住院病历质量监控与 管理，加强监查力度，对实际困 难，制定相应的整改措施。
C
检查： 四、 将住院病历书写规范制订成册，
科室留档。 五、 定期开展质量管理会议，抽检在
床病历，并找出病历中的不足， 同时修改，并记录。按季度做统 计，列出常犯、易范错误，重点 注意，修改。 六、 质量小组每月记录科室质量管理 总结报告。
可编辑
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儿科病区住院病历 质量监控与管理持续改进具体案例
项目名称 存在的主要问题
住院病历及时提交持续改进
1、打印病历 3 日归档，监督力度不足。 2、查看出院病历归档 3 日率达 100%，流程繁琐，实施困难。
改善前：住院病历不能及时打印签字， 无法达到三日内归档出院病历。监督 力度不足，实施困难。
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儿科第二病区住院病历 质量监控与管理持续改进具体案例
项目名称
住院病历及时提交持续改进
存在的主要问题
1、查看医师工作站电子病历及时提交率，打印病历 3 日归档。 监督力度不足、实施存在困难。 2、查看出院病历归档 3 日率达 100%，流程繁琐，实施困难
改善前：住院病历不能及时打印签字， 无法达到三日内归档出院病历。监督 力度不足，实施困难。
三、建立以科主任为组长的质量监查 小组，定期对住院病历进行检查， 并作出记录，定期分析，持续改 进。
四、出院病历由主管医师及时办理出 院手续，打印出首页，放在科主 任办公室。科主任签字后立即交
D 给护士长整理提交给病案室。
A
预期效果与改进： 预期效果： 一、住院病历质量管理相关制度知晓
率达 100%。 二、质量监查小组对病历的检查率达
提高住院病历完成及时性持续改进(PDCA)
奖惩制度落实不到位
材
法
7
四、“U”阶段——问题的根本原因分析
可能原因 病人太多 责任心不强 安全意识薄弱 对终末病历质控的依赖 质控力度不够 职能部门检查力度不够 记不住制度规定 信息管理系统不全面 奖惩制度执行力不够
超时原因汇总
得票
占比
9
13.43%
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• 不熟悉新系统 • 不熟悉制度 • 惰性 • 安全意识不强
1.责任心不强。部分临床医生把写病历当成一种负担，想写时才写，能拖就拖，漫不经心。
2.安全意识薄弱。临床医生对可能出现的医疗纠纷认识不够，自我保护意识不强。
3.对终末病历质控的依赖。某些临床医生总是依赖事后补记病历，这在真实性和逻辑性上会存在很大问题，一旦病情突变或发生医疗纠纷，病历将会被及时封存。
理方式，是一个质量持续改进模型。为了提高再远运行病例完成的及时性，本科室尝试将此方法运用于病历完成及时性的管理并结合本院的实际情况进行分析，获得了一定成效。
2
一、F”阶段——发现问题阶段
现状病历书写不及时情况比较多。 病历结构质量难以保证。 内涵质量更无从谈起。 一旦出现纠纷十分被动
3
二、“O”阶段——成立CQI小组
4.质控力度不够。科室质控人员在监督力度上不足，抽查病历检查中部分病历会被遗漏。
5.奖惩制度执行力不够。奖优惩劣是促进工作的一剂良药，但由于多种原因影响导致奖惩制度未切实落实，导致病历书写不是及时。
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五、“S”阶段——针对要因选择改进方案
拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人的因素、科室管理的因素为要因，制定如下持续改进方案
运用PDCA提高病案三日归档率对策研究
运用PDCA提高病案三日归档率对策研究摘要：目的分析运用PDCA对提高医院病案归档率的作用，为了达到二级甲等医院评审要求及医院管理提供参考。
方法根据我院运用PDCA前2021年8月份603份出院病案归档情况，三日归档率仅为62.02%，根据《二级综合医院评审实施细则》（2012版）4.23.2.6条款之B条款要求（三日归档率≥90%）制定目标，从2021年9月-2022年2月开始运用PDCA管理方法，进行计划、实施、核查和巩固追踪的PDCA循环管理。
结论通过PDCA管理方法监督出院病案归档的及时性，通过完善制度流程，市医院各部门认识到病案及时归档的重要性，并使目标明确、流程严谨，并且能够发现问题，及时采取一系列的改进措施，是的出院病案归档及时规范，不断提升出院病案三日归档率。
关键词：PDCA；出院病案；三日归档率病案的需的需求范围随着社会的发展、法制的完善以及人们法律意识的增强进一步增大，如果出院病案不能够及时归档将影响病案的查阅、借阅、医院数据统计、医疗质量考核、病人的保险报销、医疗纠纷的处置工作等，甚至会对科室医疗质量及学科建设造成严重的负面影响。
因此，提高出院病案三日归档率不仅是等级医院评审的要求，更是提高医院科学管理水平的重要决策。
PDCA持续改进循环管理，是由美国质量管理专家戴明博士于1954年根据信息反馈原理提出、并广泛应用于质量管理的标准化、科学化、循环化体系，是全面质量管理所应遵循的科学程序，我院运用品管圈PDCA循环管理持续改进出院病案归档时效，使得出院病案三日归档率得到显著提高。
1 资料和方法1.1一般资料收集2021年度8月份品管圈PDCA改善前出院病案三日归档情况及2021年9月1日-2022年2月28日实施品管圈PDCA改善期间出院病案三日归档情况。
所有的出院病案都由我院病案室进行统计管理，自病人出院之时算起，病案在72小时之内归档情况统计。
1.2 方法1.2.1计划（P-Plan）（1）确定目标：达到二级甲等医院评审要求B条款，全院出院病案三日归档率要≥90%。
7日病历归档率PDCA
累积百分比
护士未整理
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定 实 施 Do 7.对策实施与检讨
8.效果确认
确 认 Check 9.标 准 化
处 置Act
10.检讨与改进
努力完成“三乙”医 院标准，加 油！！！
120.0% 100.0% 80.0%
治本问题
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定
实 施 Do 7.对策实施与检讨
8.效果确认
确 认 Check 9.标 准 化
处 置Act
10.检讨与改进
改进方案
问题 病案室未建立催交机 制 奖惩不到位 重视程度不高，书写 不及时，责任心不强 医师签名不及时，科 主任审查签名时间过 长 培训不到位 对策 制定完善病案归档催交机制 制度里增加奖惩及经费保障 加强管理，科主任要求主管医师在患者出院当日完成病 历的书写并签字 1.医生每日早晨交班后对已办理完成的出院病历进行签 字。 2.由科主任当天进行审核签字，护士整理，交由病案室 归档。 3.授权医师在科主任不在时签字,提高办事效率。 制定培训计划，进行院科两级培训学习。 可行性评价计 分 82 78 76 负责人 朱洪征 王庆涛 王洪雷
应用PDCA管理工具提高病案归档率
沂南县人民医院医务科 2018年7月
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定 实 施 Do 7.对策实施与检讨
归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)
归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)↓发现问题→整改→无问题→归档PDCA制定改进计划（Plan）1、收集2011年1月1日—2011年4月30日归档病历关于诊断的记2、改善诊断规范书写要因及对策分析进行对策选定。
评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。
以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。
3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范20.25例目标值：10.125例改善幅度50％目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×圈能力）＝20.25－（20.25×50％）＝10.125例改善前柏拉图实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《柯城区人民医院病历书写与管理规范》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。
3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。
4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。
监测指标及结果计划的实施并持续改进(Act)：效果确认目标达标率＝(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100％=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100% =13.92/10.125×100%=137.5%继续改善对策：（时间2011年8月1日---12月31日，监测时间段）1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。
PDCA循环对病历归档率影响的分析
•医院管理•山西医药杂志2018 年1 月第47 卷第 1 期ShanxiM edJ，Januai~y2018，Vol. 47，No. 1 P D C A循环对病历归档率影响的分析李海燕病历是医务人员对患者实施检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中获得的有关资料并进行归 纳、分析、整理的全面记录和总结1。
随着社会的 发展，其作用从单纯的病情记录发展到现在用于司 法、保险、科研、医疗信息分析和共享等社会各个层 面。
出院病历能否及时归档将关系到医院各类报 表的生成、病案数字化管理、临床医师借阅、患者复 印病历等工作的顺利开展2。
因此，出院病历归档 率是衡量临床科室管理工作水平的重要指标之一。
PD CA循环最早由美国质量管理专家戴明博士所 倡导，故又称“戴明环”，是英语单词plan(计划）、do (执行）、check(检查）和action(处理）的首字母结 合。
PD CA循环就是按照计划、执行、检查、处理的 顺序进行质量管理，并且不断循环进行下去的科学 程序[3]。
核心是质量改进4，即在不断发现问题中 解决问题，达到近乎完善，质量持续提高的目的。
我科将PD CA循环管理方法应用于提高病历归档 的工作中，取得了明显的效果。
1资料与方法1.1资料来源：收集我科2016年1月至12月出 院病历归档情况记录。
1.2方法：自2016年1月起运用PD CA管理工具 对出院病历归档工作进行循环管理。
1.2. 1制定计划（plan)1.2. 1.1现状调查:《三甲综合医院评审标准实施 指南》中明确规定了病历归档及时率标准：C级:患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科 达>90%;B级^患者出院后，住院病历在3个工作 日之内回归病案科达>90%;A级：患者出院后，住 院病历在2个工作日之内回归病案科达>95%，在 7个工作日之内回归病案科达100%[5]，而根据我 院要求，出院病历要求72h尽快归档，最迟出院1周内归档。
科住院归档病历评价PDCA(示范病房模块)
南昌大学第二附属医院
××科住院归档病历评价、考核、持续改进
（示范病房模块）
2012年1月
一、计划（P ）
(1)根据2011版卫生部《病历书写基本规范》的要求规范住院病历书写，提高病历内涵质量。
(2) 甲级病案率达到100%以上，杜绝丙级病历。
(3)针对上季度反馈的问题重点检查、考核并持续改进。
二、执行( D )
1.科室各组成员自行将归档病史进行自评及改进。
2.科室质控员每月对本科归档病历进行自评、反馈、改进。
3.定期给新成员进行《病历书写基本规范》培训。
三、检查中发现的主要问题及反馈( C )
1.上级医师查房记录内涵不够，分析较为简单。
住院号111111
2.主治医师查房与首次病程录内容雷同。
住院号222222
3.临时医嘱无医师签名，住院号333333、444444
4.知情同意书…………..
本月出院总数84份，考评12份，无乙级及丙级病历。
四、持续改进措施（A）
1.将本月病历书写中存在的主要问题及时反馈科室成员，对医务人员加强培训教育，组织科室人员学习2011版卫生部《病历书写基本规范》，提高规范书写病历的意识和能力。
2.上级医师查房需记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
3.医嘱需及时有执业医师资格的医师签名
4.超过30天住院…..
5.上月病历**问题通过什么措施得到了改进，用数据说话……………
PDCA质量管理工具（表格、直方图、饼图、鱼骨图等）。
妇科提高病历天归档率的PDCA(1)
改进病历归档流程
病人出院
护士签 字审核
送质控科
主管医生 完成病历 书写
主治医生 审核签字
质控员督促 上级医师审 核签名
科室质控医生、 护士长
（或主班护士） 审核签字
科主任审核
PDCA的四个阶段 八个步骤
四个阶段
八个步骤
第一阶段P计划：
根据任务的目标和要求，制 定科学的计划
1、检查质量现状，找出存在问题 2、查出产生质量问题的原因 3、找出主要原因 4、针对主要原因，定出具体实施计划
第四阶段A处理： 对总结检查的结果进行处理
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 定并适当推广、标准化，失败的教训加 以总结
8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
4、针对主要原因，定出具体实施计划
根据病历书写规范要求和 科室质量要求。
制定目标：——提高出院病历归档率 （3日归档率90%，7日归档率100%）
病
历
1、检查质量现状，找出存在问题
科室质控小组对2017年6月份出院病历归档 情况进行监测。
结果：6月 份：3日病案归档率为32.29% 7日病案归档率为86.98%
6月份病历归档率与目标值对比
通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。
提高病例归档率迫切性
三级医院标准 提高病历质量需要 增强法律保护意识
5、贯彻和实施预定计划和措施
第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
6、检查预定目标执行情况
第四阶段A处理： 对总结检查的结果进行处理
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 定并适当推广、标准化，失败的教训加 以总结
8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
医院病案质量管理的PDCA循环案例
医院病案质量管理的PDCA循环案例背景和问题一医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病案质量恰恰是医院医疗质量管理的切入点，通过寻找其薄弱环节可有针对性地提高医院的医疗质量。
在现代医院管理中，病案为医疗活动信息的主要载体下，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的重要依据。
在医疗纠纷日益增多的今天，病案同时也是医疗机构作为维权的有效法律依据，但目前医院在病历质量管理中仍存在着种种的问题，病历中的大篇幅复制及粘贴问题、书写/记录及时性问题、缺项问题、内涵质量及分级质控问题等。
原因分析二医院质控办从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响我院住院病历书写质量的可能原因，并绘制因果图，具体如下：（一）人员方面：病历系由经管医师、甚至低年资医师书写：工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后出现雷同病程记录，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主刀医师脱离大病历书写工作，平时基本少有检查病历、病程记录质量，外聘专家作为主刀医师，未在手术记录上及时签字。
病历书写人员普遍轻视/忽略病案质量的重要性。
（二）程序方面：以WORD软件作为书写病案工具，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一，模板多、杂，各自为政，未经科室审定、筛选，统一模板。
（三）制度方面：对病历书写规范掌握、理解不足，对终末病案质控要点了解严重不足。
高年资医师书写病历，临床工作量大，使病案质量自查形同虚设。
（四）流程方面：除平诊手术病历外，急诊手术病历的相关术前小结、术前讨论等记录流程均不明确。
（五）环境方面：医师站不多、电脑不够，临床与信息科联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
绘制因果图如下：对策和措施三（一）制定计划（PLAN）制定2019年病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。
7日病历归档率PDCA
集思广益，从不同角度拟定对策，以最 保证指定的对策持久有 简单的方法达成效果 效执行 能用数据说明实际获得效果，使科室人 保证改善结果持续性 员直观感受到成就感 标准化流程运用到临床工作 针对可改善全院的一些 共性问题的对策，可在 全院推广
感谢聆听
对策三
对策名称 主要原因
规范病历归放 出院病历无固定位置放置 对策实施：全体医生及护士 负责人：杨继芹 实施时间：2018年1月-6月
改善前：病历混放，可以出科的病历 未及时出科。 对策内容：科内告知病历归档流程， 制作病历归放筐及标签。
P D 对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 持续维持。 A C 对策效果确认： 病历7天归档率由改善前99％， 提升至改善后100％。
项目 主题选定 现状把握 目标设定 解析 对策实施 效果确认 标准化
优点
பைடு நூலகம்今后努力方向
紧贴临床，从目前存在的问题中抓住重 努力提高医疗质量，提 点 高科室在医院的竞争力 客观、准确 继续加强病历质量管理
具体、明确能让科室人员共同发挥集体 将不足之处继续进行持 的智慧，努力达到 续改进 善于用QCC手法进行详尽的分析，把握 重点 加强对头脑风暴的运用
改善前：由于医生反应医生少，工作 量大，病程未能及时完成。 对策内容： 1.进行医生工作时间的调查：调查医生 一周工作时间。 2.引进新人才，壮大医疗队伍。 3.科主任要求医生每天下午完成本组病 历的书写 4.科主任要求患者出院当天，为患者书 写好出院小结。 P 对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 2.该对策列入医生绩效考核制度
进步率=（改善后-改善前）/改善前×100% =（68.28-29.6）/29.6×100% =130%
患者入院 医生 患者身份识别、病历记录、首程、病程记 录、化验及检查单黏贴、病案首页、出院小 结等 患者出院 护士
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肿瘤外科
住院病历质量监控与管理持续改进
项目名称住院病历及时提交持续改进
存在的主要问题1、查看医师工作站电子病历及时提交率，打印病历1周内归档。
监督力度不足、实施存在困难。
2、查看出院病历1周内归档达100%，流程繁琐，实施困难
P D
A C
改善前：住院病历不能及时打印签字，
无法达到1周内归档出院病历。
监督
力度不足，实施困难。
目标：预计在一月内实现持续改进
内容：
1.科主任协调临床、护理工作流程、制
定相关制度
2.加强宣传和培训，要求所有医务人员
知晓上述制度和监查流程。
3.建立质量监查小组，定期监查住院病
历质量。
实施：
预期效果与改进：
预期效果：
一、住院病历质量管理相关制度知晓
率达100%。
二、质量监查小组对病历的检查率达
100%。
三、要求甲级病历达总病历数的98%
以上，没有丙级病历。
改进：不断完善住院病历质量监控与管理，加强监查力度，对实际困
难，制定相应的整改措施。
检查：
一、将住院病历书写规范制订成册，
科室留档。
二、定期开展质量管理会议，抽检在
床病历，并找出病历中的不足，
同时修改，并记录。
按季度做统
计，列出常犯、易范错误，重点
注意，修改。
三、质量小组每月记录科室质量管理
总结报告。
一、从我科实际出发，制定相关制度，
要求在院病历直接录入电脑中，
录入后立即打印、签字。
二、加强宣传教育和培训，要求每一
位员工知晓科室的上述制度。
三、建立以科主任为组长的质量监查
小组，定期对住院病历进行检查，
并作出记录，定期分析，持续改
进。
四、出院病历由经管医师及时办理出
院手续，打印出首页，放在科主
任办公室。
科主任签字后立即交
给护士长整理提交给病案室。