运行病历管理制度

运行病历管理制度
运行病历主要指的是正在住院诊疗的患者病历。

一、住院病历/入院记录
1.住院病历和入院记录分别由第一年住院医师和第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历、入院记录的医师完成。

2.常规住院的患者住院病历、入院记录，医师必须在24小时内完成。

3.急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历、入院记录，医师必须即时完成。

4.主诉与现病史在描述中时间要相符。

5.现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。

6.与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史中准确记录。

7.全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。

8.专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。

9.须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。

10.某些疾病、外伤需要加画图示。

11.初步诊断名称、入院诊断名称，按ICD-10原则，选择后正确写出。

二、首次病程记录
1.首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成，危重病人的首次病程录应及时完成。

2.正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。

3.正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。

4.按ICD-10原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。

5.诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。

三、病程记录
1.病程记录由住院医师或与诊疗有关的各级医师书写。

2.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化随时记录并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。

3.住院后前三天，手术后前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。

4.出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手
术者、麻醉医师的病程记录。

5.病程中应有48小时内主治医师首次查房记录，有1周内副主任医师/主任医师查房记录。

6.转出、转入记录、交接班记录，应于24小时内完成。

7.术前小结、术前讨论、手术麻醉同意书应在手术前完成。

8.在实施操作前2日通知患者及其家属，紧急操作前应告之患者及其家属，知情同意书应有患者或其监护人、医师签字及签字日期
9.麻醉记录应完整、准确，即时完成。

10.与手术有关的记录应完整、准确，即时完成。

11.手术记录由术者在术后及时（当日、当班）完成；手术记录不得有违反原则的问题，不得漏记重要项目。

12.术后病程记录由手术医师即时完成书写。

13.抢救记录应在抢救完成后6小时内完成。

14.病例讨论记录应在讨论后24小时内完成。

四、辅助检查
1.辅助检查报告应在回报的当日粘贴于病历中的专用粘贴报告纸上。

2.辅助检查报告结果须与医嘱中的项目相一致。

五、医嘱单
1.由临床医师按规定清楚书写长期、临时医嘱及医嘱执行、停止执行的内容和时间，医师签字。

2.开具医嘱应准确、标准，避免出现少记、重记、漏记医疗费用。

六、其他
1.按标准格式书写住院病历或入院记录、首次病程记录、病程记录及相关病历记录内容，字迹清楚无任意涂改、刀刮、粘贴、覆盖，保持病历的整洁。

2.全部病历记录中均需书写记录的年、月、日。

3.按顺序正确书写病历中的序号（页数）、病案号、患者姓名。

4.病历中各项内容书写均应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔，改错后应在错误语句上用划两横线，并有医师签名、日期。

5.各级医师应签名清楚，上级医师为下级医师审阅病历记录后签名，以示负责。

6.计算机拷贝病历内容不得出现违反基本规则的缺陷。