护士常用评分表知识讲解

项目评分标准近3月有无跌倒无：0 有：25
多于一个疾病诊断无：0 有：15
步行需要帮助否：0 拐杖、助步器、手杖；15 轮椅、平车：0
接受药物治疗否：0 是：20
步态/移动正常、卧床不能移动：0
虚弱：10 严重虚弱：20
精神状态自主行为能力：0 无控制能力：15
总得分：
危险程度MFS分值措施
零危险0-24 一般措施
低度危险25-45 标准防止跌倒措施
高度危险≥45 高危险防止跌倒措施表情图
分值（分）0
1—2 3—4
5—6
7—8
9—10
说明非常愉快,
无疼痛有一点疼
痛;
有轻微的疼
痛,能忍受
患者疼痛并
影响睡眠,
尚能忍受;
疼痛难以忍
受，影响食
欲，影响睡
眠
剧烈疼痛，哭
泣
备注：如果您的疼痛达到如第3图所示，请及时告诉我们，以免影响您的治疗，及康复
Ramsay 镇静评分
Riker镇静、躁动评分(SAS)
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
BRADEN 压疮评分
评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险 ＜9分非常危险
GLS 意识评分标准
说明：总分15分，最低3分。

按得分多少，评定其意识障碍程度。

13～14分为较度障碍，9～12分为中度障碍，3～
8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。

饮水试验（30ml 水）
1-2级：稀糊状饮食，营养科会诊3-5级：鼻饲。