急腹痛的诊断与护理

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（十一）尿路结石
• 腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发 性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿 管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动 时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸 反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛 。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类 似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹 部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压 痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断， 尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。。
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（十三）腹主动脉瘤破裂
• 常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸 烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素 。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持 续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③ 低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警 惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部 磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常 常没有时间进行这些辅助检查。
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主要内容
• • • • • 急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的病理生理学基础 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路 致命性腹痛有哪些？ 急诊处置原则
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腹痛病理生理学机制
传导神经纤 维 神经末 梢分布 传导 速度 对刺激 反应 疼痛性 质 定位性识 别能力 躯体感觉神 经纤维 内脏神经纤 维 与病变器官 为同一脊髓 节段的神经 纤维
• 急诊处置原则
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急性胃肠炎
• 发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症 状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持 续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻 ，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多 无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验 室检查：大便常规检查可有异常发现。
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急性阑尾炎
• 大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数 小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴 阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。 中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性 阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶 心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神 差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最 重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛 或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大 肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断， 还有助于术前阑尾定位。
腹腔脏器破裂
• 常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、 胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发 生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及 全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和 反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为 腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及 HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂 相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴 别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可 发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内 容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽 到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液， 33 检测其肌酐含量可明显升高。
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性 右下肺及胸膜炎症、右肾 结石或肾盂炎 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、心绞痛、心肌梗死、糖尿 病、酸中毒
急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、 左下肺及胸膜炎症、左肾 结石或肾盂炎、心绞痛
小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、 各种药物或毒素引起的腹 回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 痛 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋 巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 右输尿管结石
急性胰腺炎
• 多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突 然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射， 可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全 腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能 不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛 ，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹 壁皮肤可出现紫红色瘀斑。 • CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、 胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺 坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。
• 定位——根据腹痛部位及腹痛形成机制确定可 能的受累脏器； • 定性——根据腹痛的性质和伴随症状确定腹痛 的类型； • 定因——在定位和定性的基础上结合实验室检 查确定腹痛的病因
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腹部分区（九分法）
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腹痛部位所对应的疾病
腹痛部位 腹 内 病 变 腹外 病 变 右上 肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 上 腹 部 中上 阑尾炎早期、裂孔疝等 左上 脾梗死、左膈下脓肿等 脐 周 右 下 下 腹 部 下 腹 左 下
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急诊腹痛的流行病学特点
• 腹痛症状约占来诊患者的10%，其中相当一部 分病人在完成病史、查体和实验室检查后仍诊 断困难； • 老年人、免疫功能低下、育龄期妇女和孕妇的 腹痛更应提高警惕； • 老年人更容易发生危及生命的腹痛，包括憩室 炎、主动脉瘤破裂、肠系膜血栓等； • 免疫功能低下病人，症状不典型、实验室检查 缺乏特异性、需要考虑的病原更多等； • 育龄期妇女和孕妇，警惕宫外孕所致腹痛、盆 腔脏器、增大的子宫带来的问题。
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（十二）急性心肌梗塞
• 急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急 性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹 部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的 部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部 痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作 ，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射 。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度 压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心 律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以 确诊本病。
急腹痛的鉴别诊断与护理
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主要内容
• 急诊腹痛的流行病学特点
• 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路
• 常见的急性腹痛有哪些？
• 急诊处置原则
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“腹痛隔肚皮、难解其中迷”
• 腹痛是非常常见的急诊主诉，但诊断也很有挑战 ； • 腹痛的性质和程度很难界定，感觉因人而异； • 腹痛的部位和程度会随着疾病的发展而变化； • 看上去还可以的病人也可能危及生命；疼痛很剧 烈的病人反而平稳；
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急性胆囊炎
• 好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊 炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上 腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、 恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊 管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛， 向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显 压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性 胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆 道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计 数升高，中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿 大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检 查方法。 27
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• 结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭 转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻 病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝 鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性 粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊 乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔 充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道 泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗 阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造 影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否 存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃 肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞 或血栓形成等。 35
（十）胆管结石、胆管炎
• 常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有 Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。 可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为 Reynolds五联症: 腹痛，寒战、高热，黄疸， 中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上 腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血 白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中 毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT 、MRCP等均有助于诊断。
出血性急性腹痛
腹痛 + 休克 + 内（或外）出血
有肝癌，月经过期，腹主动脉瘤，消化性溃疡等
病史。 急性失血表 现：面色苍白，出冷汗，尿少，脉 速，血压下降，休克。 可见外出血（呕血、便）， 内出血（腹穿抽出不 凝血或胃管内有血液）
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损伤性急性腹痛
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缺血性急性腹痛
各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及系膜
较长的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。
腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵 发性加剧。 症状和体征不相符 出现体征时往往合并肠坏死
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全身型疾病及功能紊乱所致急性腹痛
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主要内容
• 急诊腹痛的流行病学特点
• 腹痛的病理生理学基础
• 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路
• 常见的急性腹痛有哪些
躯体痛
致密
稀疏零 散
快
敏感
剧痛
准确
定位模糊， 范围较弥 散 固定在特 定区域
内脏痛
慢
不敏感
钝痛
牵涉痛
过敏性 疼痛
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内脏痛（机械刺激和化学刺激）
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牵涉痛
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主要内容
• 急诊腹痛的流行病学特点
• 腹痛的病理生理学基础
• 急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路
• 致命性腹痛有哪些？
• 急诊处置原则
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急性腹痛患者的诊断思路
胃、十二指肠溃疡穿孔
• 胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛 为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食 后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作 时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿 孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续 性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、 呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽 门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上 腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿 孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”， 反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性 浊音，肝浊音区缩小或消失。 30
（九）急性肠梗阻
• 可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠 套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引 起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠 梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心 、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆 或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛 明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠 鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈 持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴 肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现 休克者常为绞窄性肠梗阻。